冠心病患者非心臟手術麻醉及圍術期管理的專家共識版中國麻醉學指引與專家共識之歐陽體創(chuàng)編

1、歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03冠心病患者非心臟手術麻醉及圍木期管理的時間：2021.02.03創(chuàng)作：歐陽體專家共識（2017）馬駿王偉鵬（執(zhí)筆人）王晟包容艾艷秋張鐵錚夏中元晏 馥霞徐軍美（負責人）徐美英修長虹隨著外科手術技術的發(fā)展，臨床上冠心病崽者非心肱手術 的適應證愈來愈廣，手術種類以腹部、泌尿、骨科手術居多， 而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病崽者的麻醉風險更高，使 （術期心血管事件的風險增加，如心肌梗死、心力衰竭和死 亡。據(jù)中國心血管病報告2016報道，我國心血管病崽者發(fā) 病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病崽者約有 1100萬 人。冠心病崽者需要行好心

2、肱手術的他在逐年增加，近期崽有 心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的崽者如果需要行緊急或急診手 木，風險則更高。認識并理解國術朝心血管風險因素，在麻醉 前進行全面評估，對降低崽者施行非心肱手術的并發(fā)癥的發(fā)生 和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期、緊急或急診非心肱手術的缺血性心肱病 崽者的麻醉前評估、麻醉治療和術后即刻管理。一、術前評估歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（一）心血管事件風險評估1.總則 所有接受擇期非心臟手術的缺血性心臟病患者，應 進行國術期心血管事件風險評估。該風險與外科手術類型（表 1）和患者

3、體能狀態(tài)（圖1 ）有關。在現(xiàn)有證據(jù)和專家意見基礎 上，參照美國及歐洲冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程 （圖2,表2）,其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫(yī) 師的角度關心患者，提供知情同意，并幫助指導國術期管理， 以盡量降低風險。這種相互合作的 “國術副團隊”是國術期評 估的基石，它俵賴于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相 關參與者的密切溝通。表1.美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術的心臟風險分級主要心血管不良等件 （major adverse cardiovascular events, MACE ）（主要包括三個終點事件：心血管死亡、心肌 梗死和卒

4、中。*術前一般彳需要進一步的心臟檢測。門診手術是 指在手術當天入院并在同一天返回家的手術。圖1歐洲心臟病學會（ESC ）與歐洲麻醉學會（ESA ）指 南摘要：患者體能狀態(tài)（functional capacity, FC）評估ESC/ESA新指南明確提出評估患者FC是國術期心血管事件風 險評估的重要一步，常借助 代謝當量（metabolic equivalent, METs）進行FC的評估。圖2冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程（顏色對應于歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 202

5、1.02.03表2中的推薦等級）步驟1:對于有冠心病或冠心病危險因素并執(zhí)行手術的患者， 首先評估手術的緊急性。如果情況紫急，需先明確有可能影響 國術期管理的臨床危險因素，然后在合理的監(jiān)測和治療下進行 手術。步驟2：如果手術較緊急或為擇期手術，首先需明確喜者是否 有急性冠脈綜合征；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段 抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進行指 南導向的藥物治療（guideline-directed medical therapy , GDMT）。步驟3：如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩(wěn)定，則需結 合非心臟手術的心肱風險分級評估國術期主要心血管不良事件 （MA

6、CE ）（見表1）。比如，對于低風險的手術（眼科手 術），即使合并多種危險因素，患者的 MACE風險仍然較低； 而對行大血管手術的患者，即使合并較少的危險因素也可能使 MACE的風險升高。步驟4 :如果患者出現(xiàn)MACE的風險較低（1% ）（見表 1）,無需進一步檢測，患者可以開始手術。步驟5：如果患者出現(xiàn)MACE的風險較高（見表1）,則需要 評估患者體能狀態(tài)（FC）（見圖1）,如果患者具有中度、較 好或優(yōu)秀的FC （三4乂T$）,無需進一步評估即可進行手術。步驟6：如果患者FC較差（4METs=a未知，臨床醫(yī)師應歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美

7、創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03咨詢患者和國術期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響患者 手術決策和圍術期管理如選擇原來的手術或術前需要接受冠脈 搭橋手術(coronary artery bypass graft , CAGB )或經(jīng)皮冠脈介 入手術(percutaneous coronary intervention, PCI )的治療。如 果有影響，可行藥物負荷弒驗。對于FC未知的患者，也可行運 動負荷弒驗。如果負荷弒驗結果異常，可根據(jù)結果的異常程 度，考慮冠狀動脈造影和血運重建手術；之后患者可在 GDMT 下進行手術，也可考慮替代治

8、療，如無到治療(如癌癥的射頻 治療)或?qū)ΠY治療。如果負荷弒驗結果正常，可根據(jù)GDMT進 行手術。步驟7：如果檢測不影響患者手術決策和國術期管理，可 按GDMT進行手術或考慮替代治療，如無到治療(如癌癥的射 頻治療)或?qū)ΠY治療。表2美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC / AHA)指南摘 要：推薦分級與證據(jù)水平具有B或C級證據(jù)的建議并不意味著該建議權重較輕。指 南中涉及的許多重要的臨床問題并不適合開展臨床弒驗。雖然 隨機弒驗不可行，但是可能存在一個非常明確的臨床共識，認 為某個特定的測弒或治療是有用的或有效的。可從臨床弒驗或登記處獲得有關不同亞群的有用性/有效性 的數(shù)據(jù)，如性別、年齡、糖尿病史、

9、既往有心肌梗死史、心力 衰竭史和先前服用阿司匹林史。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03比較有效的建議（1級和n級；證據(jù)等級A和B）,研究支 持對治療方法的直接比較。.高心臟風險 當患者處于國術期心血管事件的高風險狀態(tài) （表1）,建議請心臟病專家在術前和術后的醫(yī)療管理中緊急會 診。.緊急或急診手術 無論冠狀動脈疾病的嚴重程度如何，需 要行緊急或急診手術的缺血性心臟病患者與進行擇期手術的患 者相比，心血管不良事件的風險更高。.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛近期心肌

10、梗死（MI）（過去四周）以及不穩(wěn)定或嚴重心絞痛患者國術期心血管事件風險 極高。如果手術不可避免（例如緊急或急診手術）， 以預防、 監(jiān)測和治療心肌缺血作為麻醉目標尤為重要（見后面的“麻醉 目杼”章節(jié)）。盡管尚無隨機弒驗支持這項建議，ACC / AHA 指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟 手術。對于某些不穩(wěn)定或嚴重心絞痛的患者，心臟病專家推薦 在非心臟手術之前完成冠脈血運重建（見圖2）。.近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 有近期經(jīng)皮冠狀動脈支 架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內(nèi)進行非心臟手術，心 血管不良事件風險增加（如心肌梗死、死亡、支架內(nèi)血栓形成 以及需要再次緊急血運重建

11、手術）。這一風險主要華在手術誘 岌的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗金小板治療有關（即阿司匹林 加上P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（1）擇期非心臟手術建議延遲至PCI術后至少6個月進 行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗 脫支架）。（2）既往PCI患者行擇期非心臟手術的時機對球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS ）的患者，擇期非心 臟手術應分別延遲14 d和30d；對植入藥物洗脫支架（DES）

12、 的患者，擇期非心臟手術最好延遲至1年后。對需要行非心臟手術的患者，臨床醫(yī)師需要共同決定及權衡 停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術的相對風險。如果藥物涂層支 架植入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風 險，擇期非心臟手術可考慮延遲180 do對于圍術期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手 木；對于國術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后 14d內(nèi)擇期非心臟手術。近期服用抗血小板藥物的患者，如需要非常緊急或急診手 木，如果在手術中或手術后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血 小板。但是，不建議基于預防目的而提前預定或輸注血

13、小板。其他關于近期接受過PCI治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺 血性心臟病患者的管理相似（見后面的“麻醉目標”）。.非心臟手術前冠腺血運重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應證，非心臟歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03手術前可行血運重建；如果僅為減少圍術期心臟事件，不推薦 非心臟手術前常規(guī)冠脈血運重建。二、術前用藥管理. 8受體阻滯劑 術前已經(jīng)服用8受體阻滯劑的缺血性心臟病 患者應繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括手術晨和整個國術朝，以盡 量減少心動過速或局部缺血。

14、不建議預防性使用8受體阻滯 劑，除非心臟病專家會診后認為有非常明顯的指征。.他汀類藥物 術前已服用他汀類藥物的患者應在整個圍術期 內(nèi)繼續(xù)服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術 前開始他汀類藥物治療。.阿司匹林 對于大多數(shù)服用阿司匹林進行一級或二級心血管 疾病預防的患者，劑量將維持到非心肱手術術前5d 7do在圍 術期大出血風險過去后重新開始治療。對特定類型的外科手術（如頸動脈、末梢血管或心臟手術） 和PCI術后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12受體阻斷 劑，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，圍術期阿司 匹林治療方案是不同的：（1）頸動脈手術：來自美國神經(jīng)病學學會（AAN

15、）和美國胸 科醫(yī)師學會（ACCP）的指南共識推薦阿司匹林用于癥狀性和無 癥狀的頸動脈內(nèi)膜剝除術（CEA）患者。我們建議在CEA之前 開始服用阿司匹林（81mg325 mg ），并在無禁忌證的情況下 繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA后研究最歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03多的抗血小板藥物，頸動脈斑塊去除后，阿司匹林通常被認為 足以進行術后治療。對阿司匹林過敏的患者，氯吡格雷可用作 替代藥物。（2 ）外周血管手術：對于其他部位動脈粥樣硬化斑塊（

16、如下 肢）的患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的 決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應證的 個體化決策。（3）心臟手術:所有心血管疾病患者（CVD）均應終生接受阿 司匹林預防缺血性心血管事件。因此，大多數(shù)CABG患者每天 服用阿司匹林直至手術。對于新診斷CVD （尚未服用阿司匹 林）和需行CABG的患者，術前開始阿司匹林治療應個體化， 應權衡手術延遲時間、手術出血風險以及術前啟動藥物治療的 潛在風險。如果手術等待超過5m多數(shù)情況會啟用阿司匹林治 療。如果等待時間不到5d,開始使用阿司匹林的決定需要平衡 過量出血的風險與潛在的益處。（4）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：對于植入

17、藥物洗脫支架或裸金 屬支架后初始4周6周但需要行緊急非心臟手術的患者，應繼 續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內(nèi)血 檢形成的獲益。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12受體阻斷 劑才可以手術的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹 林，術后應盡快開始P2Y12受體阻斷劑治療。.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03張老轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB） 以往在國術期持續(xù)使用，

18、尤其是合并心力衰竭的患者。 ACEI 與ARB可能引起國木朝做血壓，建議手術當天早晨暫停給藥。 如果患者血液動力學不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高，則 需要暫停ACEI和ARB。.可樂定長期服用可樂定的患者應繼續(xù)服用，突然停柘可能 會誘發(fā)反彈性高血壓。.其他心血管柘物 國術期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長期服用 的心血管柘物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。.植入心臟電子設備患者的管理 對于國術期計劃暫停心律治 療的植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器患者，暫停期間應持續(xù)心電監(jiān)測， 確保體外除顫裝置隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應保 證植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器重新開始激活工作。三、實驗室檢查術前血液檢測項目對于缺血

19、性心臟病患者與其他非心臟病行 非心臟手術的患者和同。長期使用利尿劑治療的患者和腎功能 不全患者，需要檢測相應的代謝指標，包括鈉、鉀、氯、二氧 化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。.心電圖對已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風險 評級為中到高度的患者（表1）,常規(guī)進行術前靜息狀態(tài)12導 聯(lián)心電圖（ECG）檢查。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03.左室功能的評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍術期應進行左室功能的評 估;對于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)

20、改變的心力衰 竭患者，應進行圍術期左室功能的評估。對于既往有左室功能 障礙但臨床情況穩(wěn)定、1年內(nèi)未進行過左室功能評估的患者，可 考慮行左室功能評估；不推薦常規(guī)進行圍術期左室功能評估。.運動弒驗對于心臟風險高危但患者體能狀態(tài)極好(10METs )的患者，無需進一步的運動弒驗和心臟影像學檢查；對于心臟風險 高危但患者體能狀態(tài)未知的患者，如果評估結果會改變治療方 案，應進行運動弒驗評估心功能情況；對于患者體能狀態(tài)未 知、需進行高心臟風險手術的患者，可以考慮行心肺運動弒 驗；對于心臟風險高危但體能狀態(tài)中至好(4WMETs 10 )的 患者，可無需進一步的運動弒驗和心臟影像學檢查，而進行手 術。對于心臟

21、風險高危且體能狀態(tài)差(METs4=或未知的患 者，如果評估結果會改變治療方案，可進行運動弒驗和心臟影 像學檢查來評估心肌缺血的情況；對于心臟風險低?；颊撸?規(guī)使用無創(chuàng)負荷弒驗篩查是無效的。.非心臟手術前的無創(chuàng)藥物負荷弒驗對于非心臟手術心臟風險高危且體能狀態(tài)差的患者( 4METs )，如果弒驗結果會改變治療方案，應進行無創(chuàng)藥物發(fā) 荷弒驗(多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03像）。對于心臟風險低危的非心臟手術的患者，常

22、規(guī)使用無創(chuàng) 負荷弒驗篩查是無效的。.國術期冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的國術期冠狀動脈造影。四、麻醉目標心肌缺血性疾病患者的麻醉目標為 預防、監(jiān)測及治療心肌缺 血。（一）預防心肌缺血在不考慮外科手術進程、麻醉技術及治療藥物的前提下，最 大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學調(diào)整的目標 （表 3）。.降低心率 保持心率在較低及正常范圍內(nèi) （50bpm80bpm ），如若發(fā)生心動過速，也需平衡心肌細胞的 氧供和氧耗。由于70%80%冠狀動脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒 施朝，心肌氧供主要受舒張期時間的影響。當心率增加一倍 時，心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時間之間的關系是 非線性的（圖3）。.維持正

23、常血壓血壓維持在基礎值土20%范圍內(nèi)可有效的維持 冠狀動脈的灌注平均動脈壓75mmHg95mmHg,和（或）舒張 壓65mmHg85mmHg ）。嚴重低血壓降低心肌氧供，而嚴重高 血壓增加心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導 致的心肌缺血。高血壓可通過增加收縮期室壁壓力及左室舒張歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03末期壓力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒張未 期壓力對心內(nèi)膜下冠狀動脈的壓迫作用，使該部位冠脈對心肌 缺血極其敏感。.維持正

24、常左室舒張末期容積 液體超負荷導致的左室過度擴 施金增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動脈 壓力監(jiān)測都可用來評估左室容積，但這些監(jiān)測手段也有其局限 性。.充足的動脈血氧含量 維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度 （脈搏血氧儀監(jiān)測）、動脈血氧分壓（PaO 2 ）（動脈血氣監(jiān) 測）、血紅蛋白含量（三80g/L）,將最大程度的提高冠狀動脈 血氧含量。.正常體溫 圍術期應避免低體溫的發(fā)生，低體溫促進組織釋 放氧。低體溫的不良反應如寒顫將增加心肌氧耗，有導致心肌 缺血的風險。表3影響心肌氧供及氧耗的因素.許多臨床結論可從此表推測而來。首先，心率增加（心動 過速）降低氧供，增加氧耗，將增加心肌缺血的

25、風險。其次， 嚴重貧血及低氧血癥將降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的 增加通常是同時發(fā)生的，通過降低氧供（冠狀動脈灌注壓）、 增加氧耗（后負荷）產(chǎn)生不利影響。最后，嚴重低血壓降低氧 供（DBP ）的壞處大于降低氧耗（SBP ）的益處。和反，嚴重 高血壓增加氧耗（后負荷）所產(chǎn)生的壞處大于增加氧供帶來的歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03益處。.左室后負荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據(jù)拉普拉 斯定律，左室收縮期室壁壓力二（

26、左室收縮期壓力*左室舒張末 期半徑）/2*左室室壁厚度。因此，增加左室后負荷的因素包括 增加收縮壓、左室半徑和左室舒張末期容積。應對血流動力學 改變的正常（慢性）代償包括左室變厚，從而維持正常的收縮 期室壁壓力，但是這種改變需要數(shù)月至數(shù)年。圍術期常發(fā)生血 流動力學紊亂，收縮期壓力及左室舒張末期容積的增加可提高 左室后負荷，因此是有害的。. *對氧耗及氧供均有影響圖3心率與舒張期時間之間的關系每分鐘舒張期總時間與每分鐘心率之間的關系曲線。隨著心 率增加，舒張期縮短，左室回心血量降低。（二）心肌缺血的監(jiān)測在血流動力學平穩(wěn)的情況下，仍有可能發(fā)生心肌缺血事件。 對心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對心肌缺血

27、的監(jiān)測應始終貫 穿整個圍術期。.心電圖 所有患者均需持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG ），監(jiān)測心肌 缺血及心律失常的發(fā)生。電腦自動對ST段的分析優(yōu)于臨床醫(yī)師 對ST段的解讀，同時，多導航心電圖監(jiān)測比單導航心電圖監(jiān)測 更為敏感。心電圖監(jiān)測對手術期間心肌缺血事件的發(fā)生并不非 常敏感，但一項對12導航心電圖監(jiān)測的研究報道，n及V5導歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03聯(lián)能夠探測到80%心肌缺血事件的發(fā)生。雖然心電圖監(jiān)測存在 敏感性低的缺點，但心肌缺血高風險的患者行非心臟手術時

28、， 國術期ST段的改變與心源性不良事件的發(fā)生關系密切。.有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測可有效監(jiān)測實時血 壓。其適應證包括嚴重冠狀動脈疾病、心肌病及血流動力學不 穩(wěn)定的患者，也適用于穩(wěn)定型心肌缺血患者行大型并且可能存 在大量失血及體液丟失的手術。在監(jiān)測術中低血壓事件上，直接動賺壓力監(jiān)惻彷孑間接動脯壓力監(jiān)惻技術，麻醉誘導前行直 接動脈監(jiān)惻是最優(yōu)策略。在國術期指導血管活性藥物使用、抽 取動脈血行動脈血氣分析等方面，有到動脈壓力監(jiān)測均起到重 要作用。.中心靜脈壓力監(jiān)測出血量大、需要大量輸注液體或需要泵 注血管活性藥物等情況，決定患者是否需要中心靜脈置管。中 心靜脈壓（CVP ）常被用于監(jiān)測容量負荷

29、，但不能有效的預測 液體復蘇效果。.肺動脈導管 不推薦肺動脈導管（PAC ）用于監(jiān)測心肌缺 血。與心電圖監(jiān)測、經(jīng)食道超聲心動圖相比，術中肺動脈壓力 尤其是肺動脈楔壓并非有效的監(jiān)測指標。在大多數(shù)性心臟或非 心臟手術患者中，圍術期PAC似乎沒有益處甚至有害。在少數(shù) 存在血流動力學障礙的嚴重心血管疾病患者中，PAC可以用于 監(jiān)測充盈壓、計算心排血量及肺動脈壓力及其變化趨勢。是否 使用PAC更多取決于患者心血管狀況（嚴重的心肌病或瓣膜病歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.

30、03變）及手術可能的風險（存在潛在大量體液轉(zhuǎn)移及出血）。.經(jīng)食管超聲心動圖 術中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是監(jiān)測 室壁運動異常高風險患者的有效手段，尤其是行重大手術的患 者。在監(jiān)測心肌缺血上，TEE比ECG及PAC更敏感。然而， 目前尚未有證據(jù)顯示TEE監(jiān)測能夠降低國術期嚴重心血管不良 事件。在超聲工程師及TEE專家均在場的情況下，圍術期TEE 的緊急使用適用于不明原因的、持續(xù)性的或威脅生命的循環(huán)紊 亂G。TEE監(jiān)測能夠鑒別低血容量、左室和（或）右室功能導 常、心包積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動脈栓塞及左 室流出道梗阻。（三）心肌缺血的治療術中ECG出現(xiàn)特征性的ST段改變，最為常見的是S

31、T段的上 移及下降，提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者，第一步 為治療心律失常。若缺血性ECG持續(xù)存在，硝酸甘油的治挎通 常是有效的；還可采用硝酸甘油協(xié)同去氧腎上腺素維持正常的 動脈血壓。對于術中發(fā)生心肌缺血的患者，這些干預方法能夠 最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。.治療心動過速 全身麻醉術中由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌?心動過速（HR超過100bpm）的治療方案包括，單次靜脈注射麻 醉藥物（例如丙泊酚、兩片類藥物）及給孑吸入麻醉藥物。若 已置入硬膜外導管，可單次追加局麻藥來加深麻醉。如果上述 措施無法有效降低心率可考慮靜脈注射8受體阻滯劑（例如艾歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編

32、歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）。.治療高血壓 由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌母哐獕褐委煼桨?包括，單次經(jīng)靜脈給孑麻醉藥物（例如丙泊酚、兩片類藥 物）、給孑吸入麻醉藥物及硬膜外追加卷麻藥物。酌情使用B 受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）或舒血管 藥物（例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油）。高血壓患者術中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油 10Rg/min 400Rg/min 或按照 0.1g/（kg min）4g/（kg min）調(diào) 控血壓（表4）。硝酸甘油擴張心

33、外膜內(nèi)的冠狀動脈，擴張外 周靜脈從而降低左室前負荷，但需要權衡硝酸甘油導致的低血 壓及劑量俵賴性的心動過速所帶來的風險。麻醉藥物及硝酸甘 油擴張血管可導致低血壓甚至加重心肌缺血。協(xié)同應用去氧腎上腺素10g/min-200g/min或按照 0.1g/（kg min）2g/（kg min）可有效維持血壓（表4）。在硝 酸甘油持續(xù)輸注過程中，直接動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測動脈壓力是有 益的。在行非心臟手術的患者中不推薦預防性給孑硝酸甘油來 降低心肌缺血的發(fā)生。經(jīng)皮給孑硝酸甘油因吸收不均勻，應避 免應用。.治療低血壓 低血壓（平均動脈壓75mmHg或舒施壓 65mmHg ）的起始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液

34、體輸 注。重復靜脈給孑戊1受體興奮劑（靜脈注射去氧腎上腺素 40g100Rg）、具有a1及B1受體激動效應的直接或間接擬交歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03感藥物(例如麻黃堿5mg10mg )可有效治療嚴重低血壓。如 果低血壓持續(xù)發(fā)生，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素 10g/min-200g/min 或按照 0.1g/(kg min)2g/(kg min)。 外周血管收縮藥血管加壓素 (1U/h4U/h或0.01U/min0.067U/min )及去甲腎上腺素11g

35、/min30g/min 或 按照0.01g/(kg min)0.3g/(kg min)可有效治療血管麻痹(例如 ACEI及膿毒癥休克導致的外周血管低阻力、嚴重及難 治性低血壓)。與去氧腎上腺素及去甲腎上腺素相比，血管加 壓素由于其選擇性的血管收縮效應，是肺動脈高壓患者低血壓 治療的較優(yōu)選擇(表4 )。強心治療是左(右)室功能不全時 低血壓有效的治療方法。常用的藥物為腎上腺素 1g/min100 Rg/min 或按照 0.01g/(kg min)1g/(kg min)、 去 甲 腎上 腺素 1Rg/min30 Rg/min或 按 照0.01Rg/(kg min)0.3Rg/(kg min)、多巴

36、胺5Rg/(kg min)20Rg/(kg min)(表4)。在輸注強心藥物及縮血 管藥物時必須直接監(jiān)測動脈血壓。.維持血液攜帶氧的能力給孑足夠的氧供以維持血紅蛋白 氧飽和度三95%。為了維持氧攜帶能力，在穩(wěn)定性心肌缺血患 者血紅蛋白含量W80g/L時(或者近期發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定型 心絞痛的患者血紅蛋白含量W 90g/L )，尤其當存在持續(xù)性出 血、低血容量、心肌及其他器官缺血時，考慮輸注紅細胞。.防治低體溫 液體應加溫后輸注。保溫毯及空氣加溫設備應歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽

37、美創(chuàng)編 2021.02.03該用于預防患者低體溫。表4手術室內(nèi)血管活性藥物的參考劑量：成人劑量*V:血管加壓素;D:多巴胺能；戊:a腎上腺能；8 : B腎 上腺能*劑量范圍設置按照成人標準體重血管加壓素輸注劑量0.04U/min主要用于挽救療法（例 如，在使用其他血管加壓藥物仍無法達到足夠的平均動脈壓的 情況）低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴張動脈、降低血壓 的效應，劑量俵賴性的藥效范圍需根據(jù)臨床經(jīng)驗來確定硝普鈉輸注劑量400g/min是不推薦的，因為可能降低帶 來的益處，同時有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風險五、麻醉管理（一）麻醉前用藥無論選擇何種麻醉技術，術前疼痛或焦慮引起的心動過速和 高血壓

38、是需要治療的（見上文“預防缺血”）。若患者處于監(jiān) 護下，可在全麻誘導前30min60min或全麻誘導期間給孑咪達 唑侖1mg4mg以緩解焦慮，由于咪達唑侖可引起血壓和心排出 量的輕微下降，血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使 用。與之類似，可以對監(jiān)護狀態(tài)下的患者給孑小劑量的兩片類 藥物（例如，芬太尼25g50g ）治療術前疼痛，同時注意避 免呼吸抑制。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（二）麻醉方式的選擇麻醉方法的選擇主要取決于手術要求及外科醫(yī)師和患者的

39、偏 好。對于胸腔或腹部行大切口手術的缺血性心臟病患者，我們 建議采用椎管內(nèi)麻醉技術聯(lián)合或替代全身麻醉，以便為患者提 供術后鎮(zhèn)痛。采用椎管內(nèi)麻醉和其他區(qū)域麻醉技術聯(lián)合或替代 全身麻醉，可以通過改善術后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經(jīng)纖維以 減輕應激誘發(fā)的心率增快。目前，僅有間接證據(jù)支持這種方 法?？紤]到硬膜外血腫的風險，我們不建議給目前接受抗凝藥物 或抗血小板治療（除外單獨使用阿司匹林）的患者進行椎管內(nèi) 穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術中抗凝治療的患者（如 腹主動脈瘤手術），可以行椎管內(nèi)穿刺或置管。對于留置硬膜 外導管的患者，在穿刺或置管至少1h后術中可以使用普通肝 素。應在患者凝血功能恢復數(shù)小時后拔除

40、硬膜外置管。（三）局麻監(jiān)護、強化麻醉對于該類患者，關鍵問題是避免疼痛和（或）焦慮引起的 心動過速和高血壓，此匕類血液動力學改變可增加心肌氧耗和 （或）減少心肌氧供（見上文“預防缺血”）。因此，可以給 孑小劑量短效藥物（例如味達唑侖、兩片類藥物、丙泊酚或右 美托味定）以提供鎮(zhèn)痛、擾焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用。更為重要 的是，應連續(xù)監(jiān)測，防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血 癥的發(fā)生。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（四）椎管內(nèi)麻醉適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并

41、且同意實施椎管內(nèi)麻 碎的患者。椎管內(nèi)麻醉的目標是，術中維持足夠的麻醉效果， 術后提供足夠的鎮(zhèn)痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平 衡。椎管內(nèi)麻醉由孑產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低心臟的前發(fā) 荷，導致低血壓，多見于血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張 功能障礙的患者（其血壓俵賴于足夠的前負荷）。在這些患者 中，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術（例如，蛛網(wǎng)膜下腔給孑 小劑量局麻藥復合或不復合鞘內(nèi)應用兩片類藥物，或緩慢滴定 硬膜外卷麻藥物用量）。椎管內(nèi)麻醉需要適當補液以防止低血壓，同時應注意避免過 量輸注（例如，和1000ml晶體液）和（或）給有癥狀的心力衰 竭患者快速補充大量的液體。應該減少晶體液的用量并減緩

42、和 液速度（例如，根據(jù)需要以250ml的補液量逐步增加，同時嚴 密監(jiān)測患者對補液的血流動力學改變和臨床反應）。必要時可 使用al受體激動藥，如去氧腎上腺素40至100g和（或）兼 有a和受體激動作用的直接/間接擬交感胺（例如，麻黃堿 5mg10mg）快速糾正低血壓，根據(jù)需要可重復使用（參見上文 “心肌缺血的治療”）。（五）全身麻醉.誘導 全身麻醉誘導的目標包括無意識、減輕插管和手術刺歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03激所致的血流動力學改變，同時避免血流動力學

43、改變所致心肌 氧供需失衡。氣管插管應選擇速效、短效藥物（如俵托咪懿0.3mg/kg或緩 慢給孑小劑量丙泊酚約 1mg/kg ），復合小劑量的兩片類藥物 （如芬太尼1g/kg2g/kg ）或利多卡因50mg100mg以減輕喉 鏡檢查和插管時的交感神經(jīng)反應。此外，應用肌肉松弛藥物以 助于喉鏡置入。俵托咪懿對血流動力學影響小，通常作為嚴重心肌病、心源 性休克或血流動力學不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導藥。使用俵托 味酯的主要問題是其抑制皮質(zhì)醇的生物合成，這種效應在單次 給藥后持續(xù)24h，其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉 誘導藥。與俵托咪酯和比，丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮（如降 低全身血管阻力）、增加靜脈

44、血管床（減少靜脈回流）和（或）直接抑制心肌收縮力導致血壓降低。因此，為盡可能減 少低血壓，可降低用量至1mg/kg或更低，對老年患者和其他容 易發(fā)生低血壓的患者（如，血容量不足、心臟舒張功能障礙俵 賴于足夠的前負荷的患者）應緩慢給孑或分次滴定使用。必要 時可以給孑小劑量的a1受體激動劑（如去氧腎上腺素40g至 100g）糾正低血壓。缺血性心臟病患者應避免使用氯胺酮，氯胺酮可產(chǎn)生擬交 感神經(jīng)興奮作用，導致心率、平均動脈壓升高。對于缺血性心 臟病患者，心率增加是不合適的。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021

45、.02.03歐陽美創(chuàng)編2021.02.03.維持 全身麻醉的維持應根據(jù)手術需要和患者病情綜合考 慮，可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數(shù)患者中，通常 可選擇以揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主， 復合兩片類藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉松 他藥）以達到取長補短的最佳麻醉效果。雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心臟保護作用，但對非心臟手 術患者其臨床意義尚不確定。.蘇醒全麻蘇醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激 交感神經(jīng)，引起心動過速和高血壓，導致心肌缺血。因此，在 患者全麻蘇醒前應優(yōu)化鎮(zhèn)痛（如，給孑阿片類藥物或經(jīng)由已有 的硬膜外導管使用局麻藥）；在蘇醒和拔管過程中適時適量地 應用8受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、 血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油），維持 患者血流動力學平穩(wěn)。（六）心律失常的治療心律失常在缺血性心臟病患者中并不少見。術前有心律失常 病史的患者術中應進行心電監(jiān)測，一般情況下進行對癥處理可 以控制，嚴重心律失常的術中管理總結如下：.室性早搏及心動過速 頻發(fā)室性早搏及心動過速