2011國際糖尿病足工作組有關糖尿病足指南

1、2011 國際糖尿病足工作組有關糖尿病足與周圍動脈病變特別指南李翔譯，許樟榮校 中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足學組 2011-6-19 點擊：27（2011 年 5 月 14 日發(fā)布）概述本指南制定依據(jù)是國際糖尿病足工作組（IWGDF）完成的兩篇與此指南配套的文獻復習“糖尿病足合并 周圍動脈疾病患者血管重建有效性的系統(tǒng)綜述”和“糖尿病足潰瘍患者周圍動脈疾病的診斷和治療進展報 告”篩查和診斷周圍動脈疾?。≒AD）是重要的預測糖尿病患者足潰瘍結局的因素。由于50%的糖尿病足潰瘍患者存在 PAD，因此接診糖尿病足潰瘍患者的臨床醫(yī)生應評估下肢的血管狀態(tài)，尤其是尋找缺血的體征。大截肢前通 常應考慮血管重

2、建并首先應該與多學科的團隊一起討論。應在所有糖尿病足潰瘍的患者中排除PAD。對所有患者應進行以下檢查：lPAD 癥狀的病史回顧l觸診足部動脈搏動（包括脛后動脈和足背動脈）為明確PAD，必須進行以下檢查：l便攜式多普勒評估雙足動脈血流信號（足背動脈和脛后動脈）l測定踝肱指數(shù)（ABI）l如果 ABI 診斷存在不確定因素，測定趾肱動脈指數(shù)有特別診斷價值。出現(xiàn)以下情況時可能存在PAD：l患者有間歇性跛行或靜息痛雙足動脈不能觸及l(fā)單足或雙足動脈測定正常的多普勒圖像特征缺失或呈現(xiàn)單峰lABI0.9l溫暖環(huán)境下足肱指數(shù) 0.7 ，強烈提示 PAD 。這些診斷方法對于糖尿病患者均有一定的局限性l對于沒有缺血癥

3、狀的患者，可觸及的足部脈搏或血流灌注提示患者僅有輕度 PAD ，專家建議在創(chuàng)面治療 6 周后評估療效。l如果創(chuàng)面愈合較差，應重新評估周圍血液灌注。多普勒超聲檢查或下肢血管動脈造影應該被首先考慮。評估嚴重性一旦確定PAD的診斷，應評估周圍血液灌注不足的嚴重程度。l ABI0.6的預測價值較低，對于這些患者應測定足趾壓力和/或經皮氧分壓（tcpO ）。2l無論采用各種方法，根據(jù)灌注實驗預測創(chuàng)面愈合均為拋物線。如果足趾壓力55mmHg且tcpO50mmHg，糖尿病足潰瘍通常可以愈合。如果足趾壓力30mmHg且tcpO 30mmHg，愈合十分困難。22治療如果明確PAD影響創(chuàng)面愈合，必須考慮血管重建（

4、血管腔內治療或旁路手術）。除非有以下情況：嚴重衰弱的患者或患者預期壽命短（60%。l應評估整個下肢動脈循環(huán)，尤其詳細評估膝下和足部動脈。l可以采用以下技術：彩色多普勒超聲、多源多排CT血管造影（MD-CTA）、造影增強磁共振血管造影（CE-MRA）或動脈內素質剪影血管造影（DSA）。l血管造影的目的是恢復至少單足動脈的直接血流，尤其是供應創(chuàng)面解剖學區(qū)域的動脈。沒有隨機對照試驗比較在合并PAD的糖尿病足潰瘍患者中進行開放手術重建手術和血管腔內手術的治療效果。總體上講，兩種技術的主要結果相似。開放和血管腔內手術的治療結果很大程度依賴于PAD的形態(tài)學分布和手術醫(yī)生的專業(yè)水平及其所有的設施條件。應由包

5、括不同領域血管專家在內的多學科 會診決定采用哪一種方法。l大多數(shù)病例中這些措施的圍手術期死亡率5%，約在10%的患者中觀察到主要的全身并發(fā)癥。l終末期腎病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在這些患者中仍然可以獲得較好的結果，大多數(shù)研究報告 1年保肢率約70% 。l對于感染缺血的糖尿病足潰瘍“時間就是組織”。合并足感染的PAD患者大截肢的風險極高，應給予急診治療，最好在 24小時內。lPAD 的治療應作為全身治療的一部分，包括治療感染、經常清創(chuàng)、足部減壓、控制血糖和治療合并癥。l合并PAD的糖尿病足潰瘍患者心血管并發(fā)癥和死亡率明顯增加。這些患者5年總死亡率約50%。所有患者均應接受嚴格的心血管

6、危險干預包括戒煙、治療高血壓和口服他汀類、小劑量阿司匹林或氯吡格 雷。（李翔譯，許樟榮校）2011 年國際糖尿病足工作組有關糖尿病足感染治療的特別指南李翔譯，許樟榮校 中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足學組 2011-6-19 點擊：25（2011年5月14日發(fā)布）本指南制定依據(jù)是由該指南工作委員會完成的兩篇相伴的文章：“糖尿病足感染處理的專家意見”和“糖尿病足感染干預措施有效性的系統(tǒng)綜述”。根據(jù)已公開發(fā)表的證據(jù)得出的建議以宋體形式，根據(jù)專家 意見的建議以斜體字形式。診斷l(xiāng)應對每名糖尿病足患者進行有無感染的評價。l糖尿病足感染的診斷應根據(jù)炎癥的臨床表現(xiàn)，而不是僅僅依靠培養(yǎng)的結果。l創(chuàng)面細菌培養(yǎng)有助

7、于大多數(shù)感染但，在僅有蜂窩織炎的情況下難以獲得并對于臨床無感染的創(chuàng)面則沒有必要進行。l雖然通過表淺拭子獲得的培養(yǎng)通常可以獲得生長的細菌，但深部組織標本最可能獲得真正的致病細菌從而有助于選擇最適合的抗生素。l應在去除胼胝和壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況評價感染的嚴重程度。l所有嚴重感染患者均需要住院治療，而大多數(shù)輕度或中度感染可以門診治療不。配合或不能堅持所需治療的患者，以及需要特定外科處理或診斷措施的患者也可能需要住院治療。l共識診斷骨髓炎的標準是通過無菌措施獲得的骨標本組織病理學發(fā)現(xiàn)炎癥且培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生其物它。有助于骨髓炎的檢查是探針探及骨、血沉、連續(xù)片檢查以及特定情況下MRI。

8、核素掃描和CT檢查的診斷 價值相對較小。外科措施l應對所有全身狀況差的患者進行壞死性筋膜炎壞、疽或深部膿腫的評估，這些通常需要緊急外科干預。l對中度或嚴重感染的患者進行早期外科干預可以降低下肢截肢的風險。l應由技術上能勝任的醫(yī)生實施外科手術，包括去除壞死組織。軟組織壞死、足失去功能時也可能需要外科手術。其他需要手術的情況如骨受累的程度可能威脅生命；缺血的肢體進行血管重建；患者不希望 長時間使用抗生素。l 某些糖尿病足骨髓炎病例可以通過抗生素有效治療而不需要手術去除感染的骨，但還沒有明確的標 準來如何選擇這些患者。抗生素方案l 臨床無感染的皮膚創(chuàng)面不需要抗生素治療。l對于臨床感染的創(chuàng)面，盡量選擇

9、窄譜的針對最可能病原微生物的抗生。素l因為表淺拭子培養(yǎng)的結果經常產生污染，因此深部組織標本有助于選擇最合適的抗生素。l對于骨髓炎的患者，抗生素治療應根據(jù)骨培養(yǎng)的結果，而不是創(chuàng)面拭子培養(yǎng)的結果，這樣才能使治療效果更好。l現(xiàn)有資料不支持任何一種特別抗生素治療方案：抗生素的種類或特定的藥物、特定的治療途徑或治療療程。l初始的抗生素治療通常是經驗性的，因此治療方案應包括針對金黃色葡萄球菌和需氧鏈球菌。當患者存在感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌RSA）的可能或當?shù)剡@類感染率較高時治療方案還應針對MRSA。嚴重感染或當?shù)馗锾m氏陰性菌感染率較高時采用針對革蘭氏陰性菌的藥物也是恰當?shù)?。l當有培養(yǎng)和藥敏結果時，可

10、以更換為針對所分離的病原微生物的更特異的治療方案但，同時要考慮對經驗性治療的反應性。l嚴重感染需要胃腸外給藥治療（至少在前幾天），但輕度和大多數(shù)中度感染可以采用口服生物活性較高抗生素治療。不能耐受口服藥物或對現(xiàn)有口服藥物耐藥的患者也需要胃腸外給藥。l輕度和中度感染，1-2周治療通常有效。更嚴重的軟組織感染可能需要長達4周的治療。當感染的癥狀和體征緩解后，即使創(chuàng)面尚未愈合，也可以停用抗生素。l對于治療骨髓炎，現(xiàn)有資料不支持任何一種特定途徑給藥或療程更好。手術后可以根據(jù)剩余軟組織骨感染或死骨的情況決定治療療程。l幾乎沒有資料對不同抗生素方案的成本效益做出定論。輔助治療l有限的證據(jù)支持使用局部抗生素

11、治療感染創(chuàng)面。l針對不同糖尿病足感染的粒細胞集落刺激因子研究結果不盡一致。l沒有證據(jù)支持使用其他輔助措施治療糖尿病足感染。（李翔譯，許樟榮校）2011 年國際糖尿病足工作組有關糖尿病足潰瘍處理特別指南李翔譯；許樟榮校 中華醫(yī)學糖尿病學分會 2011-6-19 點擊：262011 年 5 月 14 日發(fā)布糖尿病足潰瘍處理的原則慢性糖尿病足潰瘍處理的原則是(a)抗感染( b )適時和盡可能情況下血管重建( c )減壓以減少潰瘍部位的創(chuàng)傷( d )處理創(chuàng)面及創(chuàng)面床以促進愈合。創(chuàng)面處理最重要的原則即最簡單的原則：經常檢查創(chuàng)面、保持創(chuàng)面清潔、去除表面壞死組織和保護再生組 織。國際糖尿病足工作組(IWGD

12、F)對促進糖尿病足慢性潰瘍愈合的干預措施其有效性的證據(jù)進行了兩篇系統(tǒng)綜 述。第一篇綜述回顧了截止 2006年公開發(fā)表的文獻，第二篇回顧了 2006 年-2010年的文獻。每篇綜述都 查找了公開發(fā)表的評價干預措施和對照措施反應的對照試驗或隊列研究。以下的指南正是基于從中獲得的 證據(jù)。糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面處理可以采用一系列簡單的干預措施：l經常應對創(chuàng)面采用水或生理鹽水進行清潔。l應控制滲出以保持創(chuàng)面濕潤的環(huán)境，通常采用無菌的保護性輔料就足夠。l用手術刀經常進行清創(chuàng)。結論l根據(jù)文獻復習，得出以下結論：l既往的證據(jù)支持使用水凝膠，但沒有更新的證據(jù)支持其有效性。局部負壓治療可能加速術后創(chuàng)面的愈合，但其有效性和成本效益還有待進一步明確。l 新的研究進一步證實使用全身高壓氧治療可能促使創(chuàng)面愈并改善長期結果，但還需要進一步的雙盲 研究證實其成本效益并