減肥和代謝手術課件

1、手術成功減肥，馬拉多納告訴你2005年，阿根廷足球明星迭戈阿曼多馬拉多納在哥倫比亞成功接受了胃旁路減肥手術體重從術前的120余公斤減至70余公斤1減肥和代謝手術10/12/2022代謝術后，成功減肥的明星們美國偶像裁判 Randy Jackson2003年因2型糖尿病、肥胖接受胃旁路手術，成功減肥110磅ABC電視臺THE VIEW主播、名律師 Star Jones接受胃旁路手術，成功減肥160磅著名的Wilson Phillips 組合成員之一的Carnie Wilson 1999年接受胃旁路手術后，健康減肥150磅2減肥和代謝手術10/12/20223減肥和代謝手術10/12/2022減肥

2、和代謝手術4為什么要大力發(fā)展減重和糖尿病手術？ 服務更多病患： 肥胖患者（6500萬） & 糖尿病患者（1億） 學術熱點/亮點：國內外各大會議（外科、內科）必有專題 絕對高產術式： 美國愛惜龍的最大產出手術（20萬例/年） 中國？ 每年全國有2萬例患者可以接受B&M手術實際手術量僅2000余例10/12/2022減肥和代謝手術5背景介紹10/12/2022古代，曾以肥為美盛唐時期 以肥為美楊貴妃 環(huán)肥燕瘦當今，肥胖是一種病早在1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)即將其列入疾病分類名單肥胖是一種病，是能量攝入超過能量消耗而導致體內脂肪積聚過多達到危害程度的一種慢性代謝性疾病6減肥和代謝手術10/1

3、2/2022BMI，為你的體重“把脈”BMI (體重指數) = 體重 / 身高2 (kg/ m 2) 分類BMI范圍 (kg/m2)體重過低28中國成人超重和肥胖癥預防控制指南 20037減肥和代謝手術10/12/20222013全國10省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民體育健身活動及體質狀況抽樣調查結果-8-你，是否生活在重災區(qū)呢？8減肥和代謝手術10/12/2022痛風骨關節(jié)病變腰椎間盤病變胃食管反流食管炎、Barrite脂肪肝、胰腺炎抑郁癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合征2型糖尿病代謝綜合征 高血壓高脂血癥冠心病、心梗心內科心理科腹壁疝肝癌、膽囊癌膽囊炎、膽結石結、直腸癌呼吸科消化科婦產科腦血管疾病中風骨科內分

4、泌科普外科腫瘤科 月經紊亂、不育多囊卵巢綜合征乳腺癌、子宮內膜癌IASO- 糖尿病和肥胖癥，2004肥胖-百病之源！神經內科前列腺增生張力性尿失禁泌尿科目前無藥物或生活方式改變可有效減低BMI指數9減肥和代謝手術10/12/20222013年JAMA發(fā)表中國糖尿病狀況中國成年人近12%患有糖尿病，超過1億在進行治療的糖尿病患者中，只有39.7% 的血糖得到比較好的控制。每天都有約16000人成為糖尿病患者，有 約3000人死于由糖尿病引起的各種并發(fā)癥。10糖尿病人群1/3病患認為有可能考慮手術治療減重，可以有效減重仍然是患者的主要驅動力*病患教育及醫(yī)患溝通可以極大地提高病患對外科手術治療的接受

5、度* From Ethicon Global Market Research on China Patients（N=300)減肥和代謝手術10/12/202211注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內科治療策略缺陷：近期：患者生活質量嚴重下降。遠期：由于血糖的控制不佳導致以心腦血管為主的各種并發(fā)癥。胰島細胞移植目前尚無一種藥物能滿意控制糖尿病及其并發(fā)癥的進展糖尿病治療現狀不容樂觀減肥和代謝手術10/12/2022減肥和代謝手術12里程碑：減重手術登上糖尿病治療舞臺10/12/2022起源：減重手術在全球發(fā)展迅速減肥和代謝手術 始于上世紀50年代中期，60年陸續(xù)應用過10余種術式,目前主要

6、有： 胃旁路手術、袖狀胃切除術、可調節(jié)胃束帶術 1998年，全球減重手術總計約4萬例；目前僅美國每年20余萬例 2013年Cleveland十大醫(yī)療創(chuàng)新之首13* Henry Buchwald, Danette M. Oien. Obes Surg 2009;19(12):1605-11微創(chuàng)趨勢：傳統(tǒng)的開放手術 腹腔鏡手術10/12/2022“意外”發(fā)現引起學術界的高度關注Pories等在肥胖癥的外科治療中“意外”發(fā)現， 經Roux-en-Y胃旁路術(GBP) 治療后：298例糖尿病患者中91%的高血糖得到逆轉353例高血壓患者中86%的血壓恢復到正常水平Ann Surg. 1995;222(

7、3):339-50. -14-第一個提出手術可能成為非病態(tài)性肥胖T2DM的治療手段14減肥和代謝手術10/12/2022臨床證據逐步積累，安全性&有效性充分證實！減肥和代謝手術151年內：外科手術相比內科強化治療能夠顯著控制T2DM患者血糖 (STAMPEDE & Mingrone)5年內：手術能夠顯著解決或改善2型糖尿病和其他肥胖合并癥，如心血管疾病 (STAMPEDE, Buchwald, Klein and Bolen)3年內：手術能夠顯著減少2型糖尿病和其他合并癥的藥物使用 (STAMPEDE, AHRQ/Segal and Klein)15年結果：手術能夠顯著預防肥胖人群2型糖尿病的

8、發(fā)生率(SOS)15年結果：手術相比傳統(tǒng)干預治療能顯著減少心血管死亡風險(心肌梗塞或中風) (Sjostrom)減重手術術后并發(fā)癥及死亡率與成熟普外科手術（膽囊手術,子宮切除術）相似(CMS)減重手術對于肥胖2型糖尿病患者是被認可的、合理的治療選擇 (ADA, AHA, IDF, AACE & the Endocrine Society)10/12/2022外科手術登上糖尿病治療舞臺20092009 ADA&EASD指南肯定了代謝手術的療效201020112013-16-2010 ADA指南 & 中國指南專辟代謝手術章節(jié)2011 IDF正式聲明安全、有效、經濟中國手術治療糖尿病專家共識美國代謝

9、手術指南更新：減重手術更名為代謝手術糖尿病外科治療標準化臨床路徑16減肥和代謝手術10/12/2022減肥和代謝手術17 減重&代謝手術介 紹10/12/2022手術適應癥減肥和代謝手術18BMI分層3530-34.928.0-29.924.0-27.9臨床情況無論是否合并有T2DM T2DM經生活方式和藥物治療難以控制血糖，尤其具有心血管風險因素時T2DM經生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組份d或存在合并癥e時T2DM經生活方式和藥物治療難以控制血糖，合并向心性肥胖f且至少符合額外的2個代謝綜合征組份d手術推薦程度積極考慮代謝手術積極考慮代謝手術積極考慮代謝手術可

10、考慮代謝手術g 尚具有一定的胰島素分泌功能c，空腹C肽水平正常值下限的1/2以上 年齡1665歲 T2DM病程15年 根據患者的體重指數（BMI）結合臨床情況予以考慮10/12/2022減重與糖尿病手術機制及熱點話題減肥和代謝手術19肥胖/微胖糖尿病治療為目的胰島素抵抗GLP-1增加？細胞代償性代謝饑餓激素GhrelinBypass手術肥胖基因生活方式。BMI27.535Type 2 糖尿病患者BMI35Class II肥胖癥患者糖尿病機制細胞功能改善減少饑餓激素Sleeve手術以減重為目的脂肪細胞減重引起脂肪細胞減少減重引起脂肪細胞減少熱點話題緩解緩解熱點話題10/12/2022減肥和代謝手

11、術20手術主要類型可調節(jié)胃束帶手術Adjustable Gastric Banding袖狀胃切除術Sleeve Gastrectomy胃旁路手術 Roux-en-Y Gastric Bypass限制型手術Restricted Surgery混合型手術Mix Surgery1210/12/2022腹腔鏡胃旁路手術Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass21減肥和代謝手術10/12/2022原理：限制攝入&減少吸收減重效果明顯，是當前歐美減重的標準術式（通常減輕超重體重的65%70）2型糖尿病完全緩解率83 % ，有效率95對于伴有2型糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠

12、呼吸暫停綜合癥的肥胖癥患者是首選術式 22減肥和代謝手術10/12/2022患者體位：頭高足低仰臥位術者：位于患者兩腿之間或右側23減肥和代謝手術10/12/2022Ghrelin 主要由胃底的X/A樣細胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃腸激素, 具有促進攝食、減少脂肪利用、增加體重和減少能量消耗的作用。 胃旁路術后，Ghrelin水平下降被認為是肥胖患者降低食欲，體重下降的一個重要因素。Ghrelin：減重手術緩解2型糖尿病的機制體重減輕：脂聯(lián)素 增加外周組織的胰島素敏感性 瘦素 肥胖相關的胰島素抵抗降低24減肥和代謝手術10/12/2022近段腸道曠置前腸學說前腸（十二指腸和空

13、腸上段）的K細胞，分泌胰島素抵抗因子(GIP)，胰島素抵抗與GIP的過多分泌有關。曠置后，抵抗因子的分泌減少，緩解T2DM遠端腸道刺激后腸學說胃旁路手術后，未充分消化的食物提前到達末段回腸，刺激L細胞分泌GLP-1（胰島血糖素樣肽-1）和多肽YY（PYY），抑制胰高血糖素分泌、增加胰島素基因表達，促進細胞增生并抑制其凋亡，達到調節(jié)糖代謝的作用。25減肥和代謝手術10/12/2022術后并發(fā)癥LAGBLSGLRYGBP礦物質 維生素缺乏+腹瀉+脫發(fā)+惡心嘔吐+營養(yǎng)不良+胃囊擴大吻合口漏0.5-2%吻合口狹窄3%傾倒綜合癥+復胖+出血+返流性食管炎+手術風險性+死亡率0.5%臨床效果：治療2型糖尿

14、病的有效率可達85-90，完全緩解率78%。 安全、有效，治療效果可望長期保持。 患者高血壓、高血脂等代謝癥狀明顯改善。26減肥和代謝手術10/12/2022袖狀胃切除術Sleeve Gastrectomy27減肥和代謝手術10/12/2022減肥和代謝手術28 限制型手術：限制攝入術后胃腸道基本結構和功能無改變手術相對簡單，不會產生營養(yǎng)物質缺乏術后不需改變飲食類型術后2年內減少約60%多余體重 對2型糖尿病的完全緩解率為50-60% 作為BMI60極重度肥胖病人的階段性手術10/12/2022減肥和代謝手術29LSG手術原理從而達到減輕重量的目的縮小了胃的容積，使食物進入和在胃內消化吸收減少

15、。切除胃底導致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物攝入減少。限制食物攝入，減輕體重10/12/2022減重手術的特點（Bypass、Sleeve）Bypass手術小胃囊位置高，角度刁鉆縫合線多且長，對手術縫合安全性要求高肥胖病人腹壁脂肪厚、游離度低、手術操作空間有限肥胖病人胃壁厚，胃體大，對成釘的要求非常高接近胃食管交界處胃底最后一槍要非常謹慎，對成釘和器械的穩(wěn)定性要求高30減肥和代謝手術10/12/2022減重與糖尿病手術三種重要發(fā)展模式 -多學科合作31減肥和代謝手術10/12/2022發(fā)展模式一減肥和代謝手術32外科醫(yī)生內科醫(yī)生病患1.病人前往內科就診2.內科醫(yī)生將符合條件病人轉診至

16、外科手術治療3. 外科醫(yī)生手術治療4. 病人回到內科醫(yī)生進行術后管理及隨訪* 外科醫(yī)生沒有病源的主動權，阻礙了外科發(fā)展的積極性10/12/2022糖尿病外科減重與糖尿病手術的發(fā)展模式二減肥和代謝手術33外科醫(yī)生內科醫(yī)生病患1.病人前往糖尿病外科就診2. 外科醫(yī)生手術治療3. 病人在外科進行術后管理及隨訪按需進行合作會診等內科醫(yī)生10/12/2022減重與糖尿病手術的發(fā)展模式三減肥和代謝手術34外科醫(yī)生內科醫(yī)生1.病人前往MDT門診就診2. 內科醫(yī)生將符合條件收入病房，進行術前管理3. 外科醫(yī)生手術治療4. 病人回到內科醫(yī)生進行術后管理及隨訪減重與糖尿病門診MDT每周三下午病患建立MDT綠色通道

17、醫(yī)院管理層10/12/2022減重與糖尿病的發(fā)展規(guī)模減肥和代謝手術3510-30例50-80例150-200例300例500例建立MDT綠色通道外科醫(yī)生學習LRYGB技能與目前現有中心交流學習嚴格篩選病人確定減重與糖尿病長期發(fā)展策略專人兼職負責病人隨訪管理一組外科醫(yī)生兼職進行減重與代謝手術大規(guī)模病患教育，增加病人來源兩組外科醫(yī)生開展進行減重與代謝手術專人全職負責進行病人隨訪管理有頻率地開展病患教育活動確定醫(yī)院在糖尿病外科發(fā)展的地位及全國范圍影響力二組醫(yī)生全職開展減重與糖尿病手術，同時其他醫(yī)生具有準入資格成為國際COE認證中心一組外科醫(yī)生全職職進行減重與代謝手術專人全職負責病人隨訪管理確定病患教

18、育及媒體宣傳策略確定臨床研究發(fā)展方向10/12/2022多學科合作的重要性外科：嚴格把握適應證，合理、規(guī)范手術，處理并發(fā)癥內分泌科：術前宣教及保守治療、術前檢查及血糖調整、術后隨訪、科研項目營養(yǎng)科：術后病人的營養(yǎng)補充（胃旁路術后病人有營養(yǎng)缺乏的可能）其他可能相關科室：病案管理：最好能有專職的人員管理病人心理科：術前術后的心理疏導及確保對治療依從性，2型糖尿病病人很多后會有一定的心理問題理療科：部分肥胖病人需要運動的指導整形科：對減重后外形有要求的病人36減肥和代謝手術10/12/2022多學科合作的意義一、患者的規(guī)范管理。保證手術治療的長期安全性和有效性；37二、增加病源。例如內分泌科：2型糖尿病90以上都在內分泌就診 病態(tài)性肥胖20在內分泌就診減肥和代謝手術10/12/2022多學科合作形式一、組建多科專家聯(lián)合門診特點：可避免患者重復掛號、統(tǒng)一治療意見、診療連續(xù)性二、實行多科會診討論對于住院或手術患者，通過多科會診討論，制定出最合理的診療流程和治療方案三、開展多科隨訪和宣教對術后患者進行長期隨診、定期復查和宣教工作四、進行多科相關研討會，進行經驗交流和學術研討38減肥和代謝手術10/12/2022外科治療糖尿病過程中，內科做什么？39減肥和代謝手術10/12/2022對內分泌科獲益 為以往治療效果不佳的病人找到合理的治療方法 增加本院糖尿病治療的手段，從而吸引更