結(jié)直腸肛門疾病疾病教案

1、文檔編碼 : CL8X7E7Y5D3 HC1J4V8U3M6 ZZ10I6R4Y8I3重慶醫(yī)科高校其次臨床學(xué)院教案 2022 年 10 月 11 日 課程名稱 外科學(xué) 授課題目 結(jié)直腸,肛門疾病 授課老師 授課對象 學(xué) 時(shí) 4 學(xué)時(shí) 教 材 趙玉沛,陳孝平外科學(xué) 七年制規(guī)劃教材第三版, 人民衛(wèi)生出版社, 2022 教學(xué)目的與要求： 目的：通過本課程的學(xué)習(xí)把握結(jié)直腸癌,肛門四周疾病的診療規(guī)范 要求： 1 . 把握：（ 1）肛裂,肛周膿腫,肛瘺及痔的診斷和治療原就； （ 2）結(jié)直腸癌的臨床病理分型,臨床表現(xiàn),診斷要點(diǎn),鑒別診斷和治療原就； 2熟識：齒狀線的解剖及臨床意義； 3. 明白：結(jié)直腸及肛管

2、的解剖； 教學(xué)重點(diǎn)： 1肛瘺及痔的診斷和治療原就； 2結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn),診斷和治療原就； 教學(xué)難點(diǎn)： 1. 結(jié)直腸癌的病理分期及診治； 2. 直腸肛管良性疾病與直腸癌的鑒別； 外語要求： 把握重點(diǎn)詞匯的英語表達(dá)（結(jié)直腸癌 cacinoma of colon and rectum, 癌胚抗原（ carcinoembryonic Antigen CEA, 全直腸系膜切除術(shù) total mesorectal excision TME, 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) Miles 術(shù) abdomino-perineal resection, 直腸低位前切除術(shù) low anterior resection,

3、痔 hemorrhoids ） 教學(xué)方法,幫忙手段： 1. 方法：課堂講授 4 學(xué)時(shí) 2. 手段：多媒體（接受啟示式教學(xué),結(jié)合多種圖片,現(xiàn)場調(diào)查及舉例等） 3. 臨床舉例：通過現(xiàn)場調(diào)查本課程對象身邊相關(guān)疾病發(fā)病情形,讓同學(xué)共享臨床表現(xiàn)及簡潔的診 治過程,一方面引起同學(xué)們上課的熱忱及對本課程的重視,另一方面讓同學(xué)們明確本課程的教 學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)； 第 1 頁,共 10 頁參考資料： 1. 吳孟超,吳在德黃家駟外科學(xué)第七版,人民衛(wèi)生出版社, 2. 陳孝平外科學(xué)七年制規(guī)劃教材第三版,人民衛(wèi)生出版社, 2022； 2022； 第 2 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 一, 結(jié)腸,直腸的解剖 教學(xué)內(nèi)

4、容,方法 時(shí)間支配 共 6 分鐘 一 結(jié),直腸與肛管解剖 2 分鐘（明白） 1, 結(jié)腸解剖 2 分鐘 2, 直腸解剖 （ 熟識 齒狀線 的 3, 肛管 解剖標(biāo)志） 4, 直腸括約肌 2 分鐘 5, 結(jié)腸,直腸肛管的血管,淋巴和神經(jīng) （ 把握 直腸肛 管 二,齒狀線的臨床意義 四周間隙） 1. 齒線以上是黏膜,齒線以下是皮膚； 共 80 分鐘 2齒線以上由直腸上,下動脈供應(yīng),以下由肛管動脈供應(yīng)； 4 分鐘（明白） 3. 齒線以上是直腸上靜脈叢,以下是直腸下靜脈叢； 7 分鐘（熟識） 4. 齒線以上受植物神經(jīng)支配,以下受陰部內(nèi)神經(jīng)支配； 2 分鐘（熟識） 5. 齒線淋巴結(jié)回流腹主動脈,髂內(nèi)淋巴結(jié),

5、以下回流至腹股溝,髂外淋巴結(jié)； 2 分鐘（熟識） 三,直腸肛管四周間隙 3 分鐘（重點(diǎn)把握） 骨盆直腸間隙 4 分鐘（熟識） 直腸后間隙 5 分鐘（把握） 坐骨肛管間隙 12 分鐘（著重掌 肛門四周間隙 握） 二 結(jié)直腸癌 9 分鐘（把握） 一 流行病學(xué)特點(diǎn) 10 分鐘（把握） 直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高 共 22 分鐘 中低位直腸癌比例高 4 分鐘（把握手術(shù) 青年人（ 30 歲）比例高 原就） 二 病因與發(fā)病機(jī)理 15 分鐘（把握手 高危因素：（1）高脂肪,高蛋白飲食,蔬菜,水果少； （ 2）結(jié)直腸慢性炎癥； （ 3） 術(shù)治療方式） 遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌； （ 4

6、）癌癥史,結(jié)直 3 分鐘（明白） 腸癌病史；（ 5）腺瘤 - 癌演續(xù)學(xué)說 共 10 分鐘 三 病理大體形狀分型 1 分鐘（把握） 隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長,又稱菜花樣癌,多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸特殊是盲腸； 2 分鐘（明白） 浸潤型：沿腸壁浸潤,易致腸腔狹窄,多見于左側(cè)結(jié)腸； 3 分鐘（把握） 第 3 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 潰瘍型：結(jié),直腸癌最常見類型；右半結(jié)腸多為局限潰瘍型,左半結(jié)腸多為浸潤 4 分鐘（熟識） 潰瘍型； 共 20 分鐘 膠樣型：腫瘤組織中含大量粘液,剖面呈半透亮膠凍狀,常見于粘液腺癌,大體 2 分鐘（把握） 可呈隆起型,潰瘍型或浸潤型； 10 分鐘（把握） 四 組織

7、學(xué)分型 8 分鐘（把握） 腺癌：占絕大多數(shù)；包括管狀腺癌,乳頭狀腺癌,粘液腺癌,印戒細(xì)胞癌,未分 共 13 分鐘 化癌； 1 分鐘（把握） 腺鱗癌：主要見于直腸下段； 1 分鐘（熟識） 五 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式 5-8cm 內(nèi)；直腸癌向縱軸浸潤一般不超過 2 分鐘（熟識） 1,直接轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌縱軸浸潤一般在 2 分鐘（熟識） 2cm；結(jié),直腸癌沿腸壁浸潤一周需時(shí) 1-2 年, 1 分鐘（把握） 2,淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式 1 分鐘（熟識） 3,血行轉(zhuǎn)移：肝,肺 2 分鐘（熟識） 3 分鐘（熟識） 共 27 分鐘 3 分鐘（把握） 4,種植性轉(zhuǎn)移： Krukenberg 腫瘤 六 臨床病理分期（ TNM

8、 分期及 Dukes 分 期） . 1 , Dukes 分期： A 期：癌腫浸潤深度限于腸壁內(nèi), 5 分鐘（熟識） B 期：癌腫侵害漿膜或腸周組織,但尚能整塊切除 4 分鐘（把握） C 期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但能整塊切除者； 3 分鐘（把握） D 期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移,無法切除者； 8 分鐘（把握） 2, TNM 分期： 2 分鐘 Tis: 原位癌 Tx: 原發(fā)腫瘤無法評估 T1 ：腫瘤侵及粘膜下層 T2 ：腫瘤侵及固有肌層 T3 ：腫瘤穿透肌層至漿膜下,或浸潤未被腹膜掩蓋的結(jié)直腸四周組織 T4 ：穿透漿膜或侵及其它臟器或組織 N1 ：發(fā)生 1-3 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2：發(fā)生 4 個及 4

9、 個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； Tis 0 期； T1, T2 為期； T3, T4 為期；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為期；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為 期； 第 4 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 七,臨床表現(xiàn)（教學(xué)重點(diǎn)） 1 ,結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn) （ 1）排便習(xí)慣及糞便性狀轉(zhuǎn)變 ：常為最早顯現(xiàn)的癥狀,表現(xiàn)為排便次數(shù)增加,腹 瀉便秘或腹瀉便秘交替；果醬色樣或暗紅色樣血便,粘液膿血便或粘液便； （ 2）腹痛： 較早期表現(xiàn) （ 3）腹部包塊： 質(zhì)硬,結(jié)節(jié)狀,右半結(jié)腸癌多見 （ 4）腸梗阻癥狀： 多見于左半結(jié)腸,多為中晚期癥狀,多為慢性不全性結(jié)腸梗阻, 部分病人以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀； （ 5）貧血： 因癌腫潰爛,感染

10、造成慢性失血所致；右半結(jié)腸癌貧血癥狀多見； （ 6） 其他表現(xiàn) 2,直腸癌的臨床表現(xiàn) （ 1）直腸刺激癥狀： 60%-70%的患者有排便次數(shù)增加,排便不盡感,里急后重；晚 期有下腹痛； （ 2）腸腔狹窄癥狀： 大便變形,變細(xì),莊重時(shí)顯現(xiàn)腸梗阻癥狀； （ 3）癌腫破潰感染癥狀： 80%-90%的病人顯現(xiàn)大便表面帶血（鮮紅或暗紅） ,粘液 便,甚至膿血便； （ 4） 轉(zhuǎn)移癥狀 八 診斷 依據(jù)癥狀,體征及相應(yīng)的檢查不難作出診斷； 檢查遵循由簡到繁的步驟：大便潛血檢查（初篩手段） ,腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原） ,直 腸指檢（直腸癌最重要的方法） ,內(nèi)鏡檢查（診斷價(jià)值最高） ,鋇劑灌腸（術(shù)前精確定位） ,

11、腔內(nèi)超聲（用于確定腫瘤浸潤腸壁的深度及有無侵害鄰近器官） , CT（可以判定結(jié),直腸 有無鄰近器官浸潤,淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等） ,MR（I 對直腸癌的 T 分期和術(shù)后盆腔,會陰部 復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于 CT）, PET-CT 九 治療 1,外科治療 （1）內(nèi)鏡用套圈切除,電切,經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)（ 于粘膜或粘膜下層,分化程度較高的結(jié),直腸癌； TEM ,用于直腸癌 ：對局限 （2）結(jié)直腸癌根治術(shù)： 進(jìn)展期結(jié), 直腸癌的治療要求切除腫瘤及距腫瘤邊緣足夠長的 腸管（結(jié)腸 10cm 以上；直腸下端 3cm 或以上, 如腫瘤分期早, 分化程度高, 也可低至 2cm） 及其系膜,清掃系膜根部淋巴結(jié)；直腸癌根治

12、術(shù)（全直腸系膜切除術(shù) excision, TME ； 手術(shù)方式 total mesorectal 右半結(jié)腸切除術(shù) : 盲腸,升結(jié)腸,結(jié)腸肝曲部癌均行該手術(shù)治療；肝曲癌須清掃幽門 下淋巴結(jié) . 橫結(jié)腸切除術(shù)tansverse colon resection ：適用于橫結(jié)腸中部的癌,需清掃幽門 （ 下和胃大彎淋巴結(jié)； 左半結(jié)腸切除術(shù)（ left hemicolectomy 適用于結(jié)腸脾曲,降結(jié)腸癌；切除橫結(jié)腸左 第 5 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 半,降結(jié)腸,部分或全部乙狀結(jié)腸及其系膜； 乙狀結(jié)腸癌的根治術(shù) : 依據(jù)腫瘤部位的高低,切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切 除整個乙狀結(jié)腸,部

13、分降結(jié)腸和部分直腸； Miles 術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù), abdomino-perineal resection,APR）：原就上 適用于距齒狀線 5cm 以下的直腸癌； 切除乙狀結(jié)腸遠(yuǎn) 端, 脈及其區(qū)域淋巴結(jié),肛提肌,坐骨直腸窩內(nèi)脂肪,肛管及肛周 全部肛門括約肌,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口； 全部直腸及其系膜, 腸系膜下動 35cm 的皮膚,皮下組織 和 Dixon 術(shù)（直腸低位前切除術(shù), low anterior resection , LAR ）：原就上適用于距齒 狀線 5cm 以上的直腸癌；切除范疇同 Miles 術(shù)的腹部手術(shù)部分；直腸下切緣具腫瘤至少 2cm 以上并遵TME

14、原：適用于全身情形較差, 循 就； Hartmann 術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除,近端造口,遠(yuǎn)端封閉手術(shù)） 或急性梗阻不宜行期腸吻合的直腸癌病人 . 2,幫忙治療： 術(shù)前化療, 術(shù)后化療, 術(shù)中化療, 放療 （中下段直腸） ,同期放化療 （即 新幫忙放化療） ,其他治療； 三 肛裂 一 定義： 齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的縱向缺血性小潰瘍；長 0.5-1.0cm ,梭 形或橢圓形；多數(shù)在后正中位,少數(shù)在前正中位； 二 病因： 不明,多數(shù)與便秘時(shí)干結(jié)大便對肛管的機(jī)械損耗有關(guān)；常與內(nèi)括約肌痙攣有 關(guān)； 三 臨床表現(xiàn)： 癥狀：疼痛（周期性,便時(shí)疼痛 血） - 間歇期 - 便后疼痛,括約肌痙攣痛） ,便秘

15、和出血（鮮 體征：慢性肛裂 “三聯(lián)征” （肛裂,前哨痔,肛乳頭肥大） ； 急性肛裂：邊緣整齊,紅色的淺小皮膚裂傷； 四 治療 治療原就：非手術(shù)治療無效時(shí)才手術(shù)； 非手術(shù)治療：潤便,坐浴,擴(kuò)肛； 手術(shù)治療 肛裂切除術(shù)：切除肛裂和切斷部特殊括約肌皮下部或部分內(nèi)括約??； 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)： 肛旁小切口, 在齒狀線水平切斷內(nèi)括約??； 切除肥大的肛乳 頭和前哨痔； 四 直腸肛管四周膿腫 一 定義： 直腸肛管四周軟組織內(nèi)或其四周間隙內(nèi)急性化膿性感染形成膿腫；大部分 由肛腺感染擴(kuò)散,擴(kuò)散所致； 第 6 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 二 臨床表現(xiàn)： （1）肛門四周膿腫：最常見；局部范疇不大的紅,腫

16、,熱,痛區(qū),化膿前僅捫及炎性 硬結(jié),化膿后局部軟化,穿刺可抽出膿液；全身感染癥狀不明顯； （ 2）坐骨肛管四周間隙膿腫：較常見；局部連續(xù)性脹痛,加重到連續(xù)性跳痛；早期 局部無明顯體征, 以后可顯現(xiàn)患側(cè)紅腫； 直腸指檢有深壓痛和波動感； 全身感染癥狀明顯； B 超檢查有助于診斷,穿刺抽出膿液可確診； （ 3）骨盆直腸間隙膿腫：少見；早期即有全身中毒癥狀,局部癥狀不明顯,可表現(xiàn) 為肛門墜脹等；會陰部體征不明顯,直腸指檢可捫及盆腔腫塊,有壓痛和波動感； B 超或 CT 檢查有助于診斷；確診靠穿刺抽膿； 4 其他：肛管括約肌間膿腫,直腸后間隙膿腫,高位肌間膿腫,直腸粘膜下膿腫； 位置深,表現(xiàn)為會陰,直

17、腸部墜脹感,局部癥狀不明顯,伴全身中毒癥狀,直腸指檢可捫 及痛性包塊； 三 治療 治療原就：一旦診斷明確,立刻切開引流； 方法： （ 1）經(jīng)肛周皮膚切口引流術(shù)：肛門四周間隙膿腫和坐骨肛管間隙膿腫,繼發(fā)于經(jīng)括約 肌型肛瘺者； （ 2）經(jīng)直腸壁切開引流：原發(fā)的骨盆直腸間隙膿腫； （ 3）根治性引流術(shù)：為了防止引流術(shù)后形成肛瘺,應(yīng)盡量在術(shù)中查找到感染的肛腺并 放開引流； 五 肛瘺 一 定義： 為肛管或直腸與肛門四周皮膚相通的肉芽腫性管道,由 內(nèi)口,瘺管,外口 組成；內(nèi)口多位于齒狀線上,外口在肛周皮膚上；經(jīng)久不愈,反復(fù)發(fā)作； 二 病因： 多由直腸肛管四周膿腫或慢性炎性包塊引起 三 分類： （ 1）按瘺

18、管位置的高低分為： 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下；低位單純性肛瘺（內(nèi),外口和瘺管均只 有一個）；低位復(fù)雜性肛瘺 （一個內(nèi)口 +多個外口 +一個主瘺管或多個內(nèi), 外口 +多個瘺管）； 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上；同樣分為高位單純性肛瘺,高位復(fù)雜性 肛瘺； （ 2）按瘺管與括約肌的關(guān)系分類： （結(jié)合教學(xué)圖片） 第 7 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 肛管括約肌間型：占 70%,多有肛管四周間隙膿腫史；瘺管位于內(nèi),外括約肌間； 為低位肛瘺； 經(jīng)肛管括約肌型： 占 25% ,多有坐骨肛管間隙膿腫史； 管間隙；可為低位或高位肛瘺； 瘺管穿過外括約肌和坐骨肛 肛管括約肌上型 :占 4

19、%,瘺管在括約肌間上行,穿過恥骨直腸肌,向下經(jīng)坐骨肛管 間隙穿出；為高位肛瘺； 肛管括約肌外型：占 1%,多有骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫史（內(nèi)口 在齒狀線）,或其它非感染性病因所致 盆直腸間隙； 四 臨床表現(xiàn)： 內(nèi)口在直腸） ；瘺管穿坐骨肛管間隙,肛提肌和骨 癥狀：瘺外口流出少量膿性,血性,粘液性分泌物,瘺管內(nèi)反復(fù)膿腫形成；括約肌外 型可有糞便,氣體由外口流出； 體征：外口,瘺管,內(nèi)口；外口在肛緣鄰近者（ 3cm）多為低位肛瘺,遠(yuǎn)離者多為高 位肛瘺；低位肛瘺?？捎|及自外口向肛門方向走行的條索樣瘺管； Goodsall 規(guī)律 ：外口在肛門橫線后方,瘺管常是彎型,且內(nèi)口常在后正中位齒狀線

20、上； 外口在肛門橫線前方,瘺管常是直型,內(nèi)口在對應(yīng)的齒狀線上；例外：如后方的低位肛瘺 多為直型,外口在前方的馬蹄型肛瘺瘺管是彎型； 五 治療： 肛瘺難以自愈, 需手術(shù)治療； 手術(shù)的關(guān)鍵是盡量削減肛門括約肌的損耗, 防止肛門 失禁,同時(shí)要精確找到和處理內(nèi)口,防止肛瘺復(fù)發(fā)； 手術(shù)治療：（結(jié)合教學(xué)圖片） 瘺管切開術(shù)（ fistulotomy ：適用于低位肛瘺 肛瘺切除術(shù)（ fistulectomy: 適用于低位單純性肛瘺 掛線療法（ secton division: 適用于高位肛瘺； 精確查找內(nèi)口：肛門指檢,肛門鏡檢,碘油瘺管造影, 美藍(lán)注入法,過氧化氫注入法； 六 痔 一 定義： MRI 瘺管牽拉

21、法,探針探查, 內(nèi)痔（ internal hemorrhoid ：肛墊的支持結(jié)構(gòu),靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性轉(zhuǎn)變 或移位形成內(nèi)痔； 外痔 external hemorrhoid ：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成； 第 8 頁,共 10 頁結(jié)直腸肛門疾病疾病教案 混合痔 mixed hemorrhoid ：內(nèi)痔通過靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合形成； 二 病因： 肛墊下移學(xué)說： 肛墊靠 Treitz 肌附著在內(nèi)括約肌上,當(dāng)該肌因便秘,感染等因素受損 后,肛墊彈性回縮作用減弱,肛墊充血,下移形成痔； 靜脈曲張學(xué)說： （ 1）解剖學(xué)因素：門靜脈,直腸靜脈無靜脈瓣；直腸上,下靜脈叢壁 薄位淺；直腸粘膜下組織疏松；直腸肛管位于腹腔最下部； 2病理因素：引起腹壓增高 的因素及長期坐立等使靜脈回流受阻；刺激性食物,局部感染,養(yǎng)分不良； 三 臨床表現(xiàn)： 內(nèi)痔：出血和痔脫出； 度：出血（無痛,鮮血） ,無痔脫出； 度 : 常有便鮮血,排便時(shí)痔脫出,便后自行仍納； 度：偶有出鮮血,腹壓增高時(shí)痔脫出,需用手仍納； 度：偶有便鮮血,痔脫出不能仍納或仍納后又脫出； 外痔：肛門不適,潮濕,瘙癢；血