科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊范文

1、填寫要求1、填寫時必須字跡清楚、工整。2、醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊必須及時、認(rèn)真填寫，不得漏填。3、根據(jù)本科室醫(yī)師職稱及工作能力，落實手術(shù)分級管理制度，確定醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍。4、根據(jù)科室實際情況， 每月組織一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 培訓(xùn)結(jié)束后進行考試， 見試卷。5、每月召開一次質(zhì)量管理小組會議，有會議議題、會議。6、科室每周對醫(yī)療質(zhì)量工作情況自查一次，有整改措施。7、對本科室內(nèi)發(fā)生差錯或事故詳細(xì)登記。目錄1、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書2、放射科主任考核標(biāo)準(zhǔn)3、放射科醫(yī)療質(zhì)量工作考核標(biāo)準(zhǔn)4、科室人員信息表5、年度工作計劃6、年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃7、醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單、職責(zé)8、醫(yī)療質(zhì)控管理小組名單、職責(zé)9、季月工作重

2、點安排10、科室質(zhì)量管理小組會議11、質(zhì)控管理小組會議12、聯(lián)系會會議記錄13、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)14、醫(yī)療質(zhì)量管理自查工作記錄15、疑難報告單討論記錄16、失控分析、處理記錄17、醫(yī)療差錯或事故及處理登記表18、工作量統(tǒng)計表19、投訴處理記錄20、派出進修學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表21、季度工作小結(jié)22、年度工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書為進一步加大我院醫(yī)療質(zhì)量考核及管理工作力度，落實醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和各項核心制度，促進我院醫(yī)療工作順利有序進行，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故，結(jié)合我院實際情況，特制定此目標(biāo)責(zé)任書。、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”及新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳指定的“十不準(zhǔn)”要求規(guī)范自己的行為，恪守職業(yè)道

3、德。、各科成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督查本科室各項醫(yī)療工作。、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)，目標(biāo)考核時以現(xiàn)場提問、閉卷考試等方式來檢查核心制度的落實情況。、加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度，每月培訓(xùn)一次，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考試成績真實。、嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)， 保證出科病歷的甲級率 90%，絕對不允許出現(xiàn)丙級病歷。、規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則，根據(jù)抗菌藥物的分級管理合理使用抗生素，避免濫用及越級使用抗生素。、落實新技術(shù)、 新項目審批制度， 對本科開展的每一項新技術(shù)由全程風(fēng)險評估記錄和預(yù)防處置預(yù)案，保證醫(yī)療安全；新技術(shù)、新項目上報醫(yī)務(wù)科，由倫理委員會研究決定同意在本院開展后方可開展

4、此項工作。、加強對毒麻藥品、精神藥品的安全管理力度，定期抽查處方質(zhì)量，杜絕人情處方及大處方。、要按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定，加強傳染病管理、結(jié)核病歸口管理及腹瀉病監(jiān)測工作， 做好新生兒計劃免疫工作， 杜絕瞞報、錯報、漏報、遲報。、通過口頭、文字、圖片、板報、標(biāo)語等多種形式，深入開展內(nèi)容豐富的健康宣教工作。、醫(yī)技科檢測項目滿足臨床需要，結(jié)果及時準(zhǔn)確，分級甲核簽字，將真實的數(shù)據(jù)單遞到臨床科室。 定期對大型醫(yī)療設(shè)備進行維修、 保養(yǎng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用，杜絕隱患。、嚴(yán)格按照“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)牧合作醫(yī)療”政策及藥品目錄的規(guī)定合理檢查用藥，必須使用通用名。、開展醫(yī)療機構(gòu)管理條例 、醫(yī)

5、療事故處理條例，中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律、法規(guī)安全知識及醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作，杜絕隱患，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。本責(zé)任書由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組長和科主任簽定，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組（簽字）科室負(fù)責(zé)人簽字年月日科主任考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容分值扣分理由科主任手冊記錄齊全， 科內(nèi)文件資料齊全。有健全的工作制度，明確的崗位責(zé)任制，科室質(zhì)量及醫(yī)療安全活動檢查登記制度，每周一次，有記錄。醫(yī)療常規(guī)及各項技術(shù)操作常規(guī)完善。每月召開一次科室質(zhì)量小組會議及聯(lián)席會議，有記錄。醫(yī)療質(zhì)量小組， 醫(yī)療安全小組各有管理醫(yī) 方案活動記錄，醫(yī)療缺陷差錯事故有登記，有整改措施。療人才培養(yǎng)有

6、計劃， 新開展項目科研有立質(zhì) 項，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，有記錄，有量 試卷。管7. 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)相關(guān)科室會診規(guī)定， 科主任外出，需到行政辦及醫(yī)務(wù)科請假。理嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制， 安排好值班做到白班、夜班不空崗，重大情況及時上報。隨時參加搶救呼吸、心臟驟停等危重病人，在急救器械操作技術(shù)方面做好準(zhǔn)備。一切醫(yī)療工作要按規(guī)定履行告知義務(wù)。對麻醉藥品管理符合醫(yī)院的規(guī)定。工作中不得違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定， 制度，決議。顧全大局，聽從醫(yī)院指揮，圓滿完成各項臨時任務(wù)。1010101015101010510總分： 100 分得分在 90 分以上屬合格放射科醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)項考核內(nèi)容目各項規(guī)章制度健全， 各項操作

7、流程規(guī)范， 有診療常規(guī)，符合專業(yè)要求，并認(rèn)真執(zhí)行。專業(yè)服務(wù)項目滿足臨床需要，提供24 小時急診檢查服務(wù)，超聲、心電、影響常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果 30 分鐘?？剖屹|(zhì)量管理小組每月自查一次，對診斷符合率、病例隨訪率、檢查陽性率有統(tǒng)計分析及改進措施。各項檢查報告單內(nèi)容完整、結(jié)果及時準(zhǔn)確；分級審核簽字，有錯誤診斷報告的更正，重新報告及簽字。醫(yī)療 環(huán)境監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識設(shè)置醒目。質(zhì)員工防護知識培訓(xùn)有計劃，有落實，操作人員的防護量 措施規(guī)范、到位，患者防護用品配置到位。管與臨床科室定期或不定期召開聯(lián)席會議，并按醫(yī)院要求開展相應(yīng)項目。定期開展患者、醫(yī)師與護理人員滿理意度調(diào)查，建立聯(lián)席會

8、議記錄、滿意度調(diào)查達到 90% 以上，（見滿意度調(diào)查表）。放射科每周集體閱片，保證診斷準(zhǔn)確率，有記錄，定期討論拍照術(shù)；功能科及時、準(zhǔn)確出具報告單；遇疑難病例時，及時討論，有記錄。每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，有學(xué)習(xí)筆記和試卷。每月目標(biāo)考核時現(xiàn)場提問回答成績與試卷成績相符?？剖覂?nèi)大型醫(yī)療設(shè)備定期保養(yǎng)和維護，并有相關(guān)記錄。分扣分理由值10101010101010101010總分： 100 分合格分： 90 分年度工作計劃年度科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃科室質(zhì)量管理小組名單：質(zhì)量管理小組職責(zé)：質(zhì)控管理小組名單：質(zhì)控管理小組職責(zé)：季月工作重點安排月工作安排周工作安排月份月小結(jié)月份月小結(jié)月份月小結(jié)科室質(zhì)量管理小組會議時間：

9、地點：主持人：會議議題：參會人員：會議內(nèi)容：會議決議：記錄人簽名：要求：按時召開科室管理工作會議，有改進工作措施，會議決議， 體現(xiàn)全面全過程質(zhì)量管理。質(zhì)控管理小組會議時間：地點：主持人：會議議題：參會人員：會議內(nèi)容：會議決議：記錄人簽名：要求：按時召開質(zhì)控管理工作會議，有改進工作措施，會議決議， 體現(xiàn)全面全過程質(zhì)控管理。聯(lián)席會會議時間：地點：主持人：會議議題：參會人員：會議內(nèi)容：會議決議：記錄人簽名：要求：按時召開聯(lián)席會會議，有改進工作措施，會議決議?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間：地點：授課人：參加培訓(xùn)人員簽到：培訓(xùn)內(nèi)容：考核成績：效果評估：醫(yī)療質(zhì)量管理自查工作記錄日期工作中存在的問題責(zé)任人處理結(jié)果科主任持續(xù)改進措施：自查內(nèi)容：檢查科室病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、醫(yī)療差錯、院內(nèi)感染管理，發(fā)生問題能否及時處理、分析整改。要求每周至少自查一次。疑難報告單討論記錄討論時間：討論地點：主持人：參加人員：討論目的：報告單：討論內(nèi)容：討論結(jié)果：記錄人簽名：失控分析、處理記錄分析時間：主持人：參加人員：時間失控項目原因分析處理記錄醫(yī)療差錯或事故及處理登記表住院號：缺陷性質(zhì)：患者姓名：一般嚴(yán)重事故床號：性別：年齡：族別：詳細(xì)經(jīng)過：原因分析：經(jīng)驗教訓(xùn)：防范措施：處理意見：責(zé)任人：科室負(fù)責(zé)人：