NLA指南解讀課件

1、從2014年美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)血脂異常管理草案看血脂管理近幾年血脂管理指南更新迭起2011ESC/EAS 2012 CCS加拿大 2013 ACC/AHA 2014 NLA2013 IAS美國血脂管理指南發(fā)展歷程1985年2001年/2004年1988年2013年 開啟國家膽固醇教育計(jì)劃(NECP)ATP III/ATP III更新發(fā)起者：美國國家心、肺和血液研究院(NHLBI)聯(lián)合協(xié)作：AHA、ACC、AMA等多個(gè)學(xué)會(huì)組織NLA與AHA、ACC之間發(fā)生分歧，ATP4無果而終。第一部膽固醇管理指南：ATP I ATP II 1993年AHA：美國心臟學(xué)會(huì) ACC：美國心臟病學(xué)會(huì) AMA：美

2、國醫(yī)學(xué)會(huì) 一個(gè)國家兩個(gè)血脂指南/建議分庭抗禮ACC、AHA推出治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南NLA與AHA、ACC分道揚(yáng)鑣，獨(dú)自發(fā)表血脂異常管理建議美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)血脂異常管理建議的制定流程專家組制定草案(Part1, Part 2)網(wǎng)上公開接受其他專家或組織的評論意見/publiccomments接受評論后出版執(zhí)行摘要，并出版建議的完整報(bào)告Part 1草案的公開評論截止日期：2014-5-31NLA血脂管理建議和ACC/AHA相比，ASCVD定義更詳細(xì)、更廣泛 心肌梗死或其他急性冠脈綜合征 冠脈或其他血運(yùn)重建 TIA 缺血性卒中 動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾

3、病 其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如： 腎動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤 頸動(dòng)脈斑塊 影像學(xué)證實(shí)的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 如： 冠脈CTA 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 核素掃描 冠脈鈣化積分300 agatston 單位，或75%百分位(年齡，性別，種族 ) ACC/AHA：ASCVD定義： 冠心病 卒中 外周動(dòng)脈疾病其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病血脂管理建議:血脂管理精神含載脂蛋白B的脂蛋白顆粒所攜帶的膽固醇（non-HDL-C和LDL-C）是致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇，這些膽固醇水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有著因果關(guān)系，而動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展是絕大數(shù)ASCVD事件發(fā)生的關(guān)鍵原因。降低致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平可相應(yīng)程度地降

4、低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。降膽固醇的方式包括生活方式干預(yù)和藥物治療。血脂管理建議：膽固醇和甘油三酯水平的分級Non-HDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)TG(mg/dl)理想水平130100正常：150高于理想水平130-159100-129邊緣升高160-189130-159150-199升高190-219160-189200-499明顯升高220190500 HDL-C(mg/dl)降低 40(男性) 50(女性）遺傳學(xué)研究顯示，終生LDL-C水平保持在約100mg/dl(2.6mmo/L）時(shí)，CHD發(fā)生率極低Cohen et al. N Engl J Med 2006;354:126

5、4-72. PCSK9突變伴或不伴PCSK9突變的患者中，終生低LDL-C水平的獲益冠心病發(fā)生率（%）調(diào)整了其他風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙高血壓低HDL糖尿病PCSK9突變者（+）LDL-C水平較低（100mg/dl)，幾乎無CHD發(fā)??；無PCSK9突變者（-）LDL-C水平較高（138mg/dl），發(fā)生CHD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高 血脂管理建議：治療目標(biāo)HDL-C是評估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要的危險(xiǎn)因素，不是治療目標(biāo)治療靶點(diǎn)-apo B載脂蛋白B（apo B）被列為第二治療靶點(diǎn)，是降脂治療的一個(gè)選擇：與ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；預(yù)測ASCVD的效力優(yōu)于LDL-C，但并非總是優(yōu)于非HDL-C；在非HDL-C和LDL-C

6、已經(jīng)達(dá)標(biāo)的一些患者中，apo B可能升高，這可能是ASCVD殘余風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)潛在因素；一級預(yù)防和二級預(yù)防/極高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的apo B目標(biāo)值分別為90mg/dL和 80mg/dL。治療靶點(diǎn)-甘油三酯本質(zhì)上，升高的甘油三酯不是治療的目標(biāo)，除非甘油三酯水平極高（重度）；重點(diǎn)控制非HDL-C水平簡化了甘油三酯的管理。當(dāng)甘油三酯濃度500 mg/dL（尤其是1000 mg/dL）時(shí)，應(yīng)將其降至500 mg/dL以下，其主要目的是為了防止胰腺炎的發(fā)生。ASCVD的主要危險(xiǎn)因素（Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分）年齡 （男性45歲，女性 55歲）。早發(fā)性冠心病家族史（男性一級親屬55歲，女性一級親屬65歲）吸煙高血

7、壓（血壓140/90 mmHg，或正在服用降壓藥）低HDL-C（男性40mg/dl ,女性50mg/dl）對高危、極高危以外人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估ACC/AHA（RCT）性別年齡種族總膽固醇HDL-C收縮壓有否降壓治療糖尿病是否吸煙 未被納入風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的其他ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素非HDL-C和LDL-C 沒有將非HDL-C和LDL-C納入風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算，是由于這些風(fēng)險(xiǎn)因素是用來評估致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平的治療目標(biāo)。糖尿病 糖尿病被認(rèn)為是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估中的高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此未納入風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算。ASCVD 事件高?；驑O高危人群存在以下情況的患者在初次風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)無需進(jìn)行定量風(fēng)險(xiǎn)評分 1型或2型

8、糖尿病 CKD3期的慢性腎病 LDL-C 190mg/dl ASCVD ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)低危 0-1個(gè)主要ASCVD危險(xiǎn)因素 考慮其他已知的危險(xiǎn)因子中危 2個(gè)主要ASCVD危險(xiǎn)因素 用推薦的危險(xiǎn)積分定量考慮其他危險(xiǎn)因子高危3個(gè)主要ASCVD危險(xiǎn)因素糖尿?。?型或2型） 0-1其他ASCVD主要危險(xiǎn)因素 和無終端器官損害CKD3或4期的慢性腎病LDL-C 190mg/dl10年CHD風(fēng)險(xiǎn) 10%極高危 ASCVD糖尿病（1型或2型） 2個(gè)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素 或終端器官損害NLA和ACC/AHA的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估模式比較1型或2型糖尿病 CKD3期的慢性腎病 LDL-C

9、 190mg/dl ASCVD 2014NLA2013ACC/AHA風(fēng)險(xiǎn)評估模式沿用ATPIII Framingham評分Pooled Cohort Equations 評估目的設(shè)定不同的降脂目標(biāo)值確定是否使用他汀糖尿病一級預(yù)防的他汀治療強(qiáng)度評估對象相當(dāng)于一級預(yù)防一級預(yù)防不需評估高危極高危人群ASCVDLDL-C190mg/dlNLA/ACC他汀受益人群ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病（1型，2型）CKD3期的慢性腎病糖尿病 （40-75歲，LDL-C 70189mg/dl）NLA：慢性腎病，CKD3期的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于糖尿病合并至多1個(gè)危險(xiǎn)因素但無靶器官損害膽固醇治療目標(biāo)和藥物

10、治療時(shí)機(jī)危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)藥物治療時(shí)機(jī) 非HDL-C(LDL-C) mg/dl低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)極高危100(70)100(70)ASCVD或糖尿病患者，無論基線膽固醇水平如何，都應(yīng)給予中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療。CKD5期的慢性腎病屬于極高危，但目前無確信證據(jù)證明降脂可降低ASCVD事件，因此不設(shè)定血脂治療目標(biāo)。血脂管理建議中他汀強(qiáng)度定義與ACC/AHA一致高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀低強(qiáng)度他汀每日劑量平均降低LDL-C 50%每日劑量平均降低LDL-C 30%50%每日劑量平均降低LDL-C 30%阿托伐他汀4

11、0-80mg瑞舒伐他汀20(40mg)阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀緩釋劑80mg氟伐他汀40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg在藥物治療前，應(yīng)該和病人討論治療目標(biāo)和可減少的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)以及潛在的副作用、藥物相互作用和病人的意愿。一線降致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇藥物：中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度他汀。 ( 如果有他汀治療禁忌時(shí)，使用替代藥物：膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑、貝特類、煙酸）合理的方法：從中等強(qiáng)度劑量開始，必要時(shí)滴定劑量使療效

12、達(dá)標(biāo)。NLA血脂管理建議：調(diào)脂藥物治療要點(diǎn)如果不能達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，他汀聯(lián)合二線降脂藥物可以考慮，特別在高危和極高危人群中。在聯(lián)合治療前，一般應(yīng)達(dá)到他汀最大耐受劑量。他汀不耐受，可以考慮減量/換用其他的他汀/替代療法如隔天使用他汀。如果患者經(jīng)上述治療后仍不能耐受他汀，可以考慮更換降脂藥物種類或聯(lián)合治療。NLA血脂管理建議：調(diào)脂藥物治療要點(diǎn)NLA與ACC/AHA在他汀藥物治療方面的重要差異主要目標(biāo)目標(biāo)值他汀藥物強(qiáng)度 高危人群NLA血脂建議與AHA/ACC等新近公布指南的共同點(diǎn)以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為調(diào)脂治療的最終目的 LDL-C是調(diào)脂治療的主要目標(biāo) 高危人群的靶目標(biāo)更為嚴(yán)格 高危人群的靶目標(biāo)為LDL-

13、C50%的降幅。 糖尿病具有高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，但不等同于ASCVD。 他汀類是目前證據(jù)最強(qiáng)、獲益最大的調(diào)脂藥物。 對指南的應(yīng)用必須考慮各國/各地區(qū)的人群特點(diǎn)，不能一味照搬。HPS-2 THRIVE研究- 2013 ACC 發(fā)布其中有一萬中國和一萬歐洲ASCVD患者的數(shù)據(jù)納入25673例阻塞性動(dòng)脈疾病患者（存在心梗、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病或糖尿病合并以上疾病或其他癥狀性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有腦血管病史，12.5%有周圍血管病史HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1

14、279-91.HPS-2 THRIVE研究中國患者74%應(yīng)用辛伐他汀40mg （按照AHA定義的中等強(qiáng)度他?。纯墒筁DL-C降低到 1.51 mmol/L(58mg/dl)的水平而歐洲正好相反， 僅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg 可以達(dá)到1.74 mmol/L的水平，基因多態(tài)性帶來不同基線水平HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.HPS-2 THRIVE研究：中國患者肝酶升高以及肌病的發(fā)生率十倍于歐洲HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2

15、013;34(17):1279-91.中國患者肝酶升高ALT3xULN 0.24%/y 歐洲0.02%/y以及肌病的發(fā)生率十倍于歐洲HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.最新國際指南帶來的思考HPS2-THRIVE研究：中國冠心病患者他汀3年治療率僅為8.9%在中國，甚至存在著大多數(shù)的冠心病患者還沒有開始他汀治療，而且堅(jiān)持治療率極低的情況下，中國血脂管理的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)向廣覆蓋，長堅(jiān)持努力NLA血脂管理建議的總結(jié)提高non-HDL-C的重要性。明確將non-HDL-C和LDL-C并列為首要的血脂管理目標(biāo)，n

16、on-HDL-C優(yōu)于LDL-C。明確Apo B 作為次要血脂管理目標(biāo)。低、中、高危人群的目標(biāo)值一致：non-HDL-C130mg/dl(LDL-C100mg/dl)，極高危人群目標(biāo)值：non-HDL-C100mg/dl(LDL-C70mg/dl)。更為強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)對血脂管理的重要性。 明確動(dòng)脈粥樣硬化的客觀影像學(xué)檢查（如冠脈積分）對危險(xiǎn)分層的價(jià)值。 明確提出將慢性腎病作為高危人群并設(shè)定CKD3、4期的目標(biāo)值。 明確提出他汀治療從中等強(qiáng)度開始，必要時(shí)逐漸增加劑量。 Effect of Fluvastatin on Progression of Coronary Atherosclerotic

17、 Plaque Evaluated by Virtual Histology Intravascular UltrasoundJ AM Coll Cardiol Intv 2009氟伐他汀VH-IVUS研究常規(guī)劑量-應(yīng)用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲評價(jià)第一個(gè)觀察他汀類藥物對斑塊組分變化的研究Nasu K et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(7):689-96.VH IVUS研究：氟伐他汀常規(guī)劑量顯著逆轉(zhuǎn)斑塊P0.0001下降8.3%P0.0001Nasu K et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(7):689-96.本研究采

18、用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）成像技術(shù)檢測氟伐他汀對冠狀動(dòng)脈斑塊的影響，共納入80例穩(wěn)定型心絞痛患者，其中40例接受氟伐他汀60mg/日，觀察12個(gè)月。VH IVUS研究：氟伐他汀常規(guī)劑量改變斑塊組份，穩(wěn)定斑塊 纖維組織體積變化mm3纖維脂肪組織 體積變化mm3 壞死核心體積變化mm3 鈣化成份體積變化mm3氟伐他汀組+16.8- 48.4- 2.6+ 0.4對照組+ 4.4+ 23.6+ 8.9+ 6.5P值0.030.00010.0040.03Nasu K et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(7):689-96.LIPS研究Fluvastatin for Prevention of Cardiac EventsFollowing Successful First PercutaneousCoronary InterventionJAMA 2002評價(jià)PCI術(shù)后長期應(yīng)用氟伐他汀對心血管事件的預(yù)防作用Serruys PW et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22.LIPS研究：試驗(yàn)設(shè)計(jì)Serruys et al. Int J Cardiovasc Intervent 2001;4:16571成功進(jìn)行首次PCI的患者（n=1677）總膽固醇 3.5 mmol/L（135mg/dl) 和 7