孫興珍化膿性腦膜炎備課

1、孫興珍化膿性腦膜炎備課 目的與要求 （ Purpose and Requirements）了解病因與流行病學(xué)熟悉病理與發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查掌握診斷與治療熟悉腦脊液特點(diǎn)、與其它腦膜炎的區(qū)別2020/11/32 重點(diǎn) 難點(diǎn) （key point） （Difficult point） Key point臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥腦脊液特點(diǎn)、與其他腦膜炎的腦脊液區(qū)別治療原則Difficult point顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn) 2020/11/33 概 述 Summary病因：化膿性細(xì)菌感染部位：CNS，主要累及腦膜年齡：小兒時期常見，以嬰幼兒居多，歲內(nèi)占90%以上。臨床特征：

2、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征和腦脊液膿性改變病死率(515%)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)仍然較多 定性：細(xì)菌性、感染性疾病 定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主2020/11/34病因 (etiology) 年齡特點(diǎn) 病原菌分布（Age characteristics） ( Pathogenic bacteria distribution) G桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌多見 新生兒期：以大腸桿菌第一位 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為主 3歲后金葡菌有增多 腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主 2月2月兒童期 12歲2020/11/35病原學(xué) (etiology) 腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球

3、菌 流感嗜血桿菌最常見：約占2/32020/11/36病原學(xué) (etiology) 2020/11/37病原學(xué) (etiology) 2020/11/38流行病學(xué)(epidemiology) 年齡：任何年齡均可發(fā)?。?0%為5歲以下兒童）傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳染病原菌與好發(fā)季節(jié) 冬春 肺炎鏈球菌 春 腦膜炎球菌 秋 流感嗜血桿菌（多集中在2個月至2歲兒童） 夏 金黃色葡萄球菌2020/11/39易感因素(predisposing factor) 2020/11/310發(fā)病機(jī)制（pathogenesis ）血源性：最常見 局部病灶- 菌血癥 BBB 腦膜鄰近組織器官感染：與顱腔存在

4、直接通道： 顱骨骨折、皮膚竇道或 腦脊膜膨出2020/11/311發(fā)病機(jī)制（pathogenesis ）抵抗力1.特異性抗體2.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)3.補(bǔ)體功能致病力1.細(xì)菌的數(shù)量與毒力2.莢膜：對抗機(jī)體免疫反應(yīng)的主要因子2020/11/312發(fā)病機(jī)制（pathogenesis ） 細(xì)菌 腦脊液 釋放出致炎因子 血管壁 破壞內(nèi)皮細(xì)胞的聯(lián)接 血腦屏障滲透性 白細(xì)胞和血漿蛋白 腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng) 腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦梗死 腦損傷釋放蛋白溶解酶白細(xì)胞黏附2020/11/313 病理（Pathology ）2020/11/314 病理（Pathology ） 大體圖 腦膜炎球菌腦梗死20

5、20/11/315臨 床 表 現(xiàn)(Clinical Manifestation) *key Point2020/11/316 臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征典型臨床表現(xiàn)2020/11/317感染中毒及急性腦功能障礙癥狀發(fā)熱瘀斑、瘀點(diǎn)和休克：常見于腦膜炎雙球菌感染神經(jīng)與精神癥狀：煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙，從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。驚厥：約30%的患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作 臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation) 2020/11/318顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 三大主癥 頭痛headac

6、he （最常見）嘔吐vomiting （噴射性）視神經(jīng)乳頭水腫Papilledema 合并腦疝時呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大。 臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation)2020/11/319腦膜刺激征(meningeal irritation sign) 三大征頸項(xiàng)強(qiáng)直stiffneck （最常見）Kernigs signBrudzinskis sign 臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation)2020/11/320小嬰兒不典型體溫可高可低，甚至體溫不升顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯:前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等驚厥可不典型腦膜刺激征不典型 臨床表現(xiàn) (

7、Clinical Manifestation)2020/11/321 實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination)（一）外周血象（二）腦脊液檢查（三）細(xì)菌學(xué)檢查（四）血清降鈣素原（五）神經(jīng)影像學(xué)2020/11/322 實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination)（一）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)多增高： 20109/L40109/L 中性粒細(xì)胞為主感染嚴(yán)重時或不規(guī)則治療者，白細(xì)胞總數(shù)有時反而減少。2020/11/323（二）腦脊液(cerebrospinal fluid)常規(guī)檢查： *key Point 壓力： 增高外觀: 混濁似米湯樣 白細(xì)胞：顯著增多：1000106/L

8、，一般以中性粒細(xì)胞為主 蛋白： 增高（常1000mg/L） 糖： 顯著降低（常1.1mmol/L） 氯化物：降低實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination)2020/11/324（三）細(xì)菌學(xué)檢查： CSF涂片鏡檢 CSF致病菌特異性抗原 皮膚瘀點(diǎn)涂片鏡檢 腦脊液培養(yǎng) 血培養(yǎng)必須做 實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination)2020/11/325（四）血清降鈣素原：0.5ng/ml提示細(xì)菌感染（五）神經(jīng)影像學(xué)：頭顱較更能清晰地反映腦實(shí)質(zhì)病變，在病程中重復(fù)檢查能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并指導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施。必要時增強(qiáng)顯影檢查腦膜強(qiáng)化等炎癥改變 實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory

9、 examination)2020/11/326并發(fā)癥 (Complication)硬腦膜下積液 Subdural effusion 腦室管膜炎 Ependymitis 抗利尿激素異常分泌綜合癥Antidiuretic hormone secretion syndrome 腦積水 hydrocephalus 各種神經(jīng)功能障礙Various neurological disorders *key Point2020/11/3271.1歲內(nèi)嬰兒多見2.約30%60%的PM并發(fā)，加無癥狀者發(fā)病可高達(dá)80%3.好轉(zhuǎn)惡化：有效治療4872h后CSF有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高；一般情況好轉(zhuǎn)后又出

10、現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先應(yīng)懷疑本癥的可能性4.頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷； 硬膜下穿剌可直接確診，穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細(xì)菌同時送細(xì)菌培養(yǎng)。并發(fā)癥(complication) -硬腦膜下積液 Subdural effusion 2020/11/328頭顱CT并發(fā)癥-硬腦膜下積液2020/11/329顱骨透照試驗(yàn) 正常透照硬腦膜下積液透照并發(fā)癥-硬腦膜下積液2020/11/330可能發(fā)生機(jī)理：腦膜炎癥時，血管通透性血漿成份滲出 硬膜下腔腦膜及腦的表層小靜脈（尤其橋靜脈） 炎性栓塞 滲出和出血 局部滲透壓水分進(jìn)入硬膜下腔 形成硬膜下積液并發(fā)癥-硬腦膜下積

11、液2020/11/331主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒是造成嚴(yán)重后遺癥的重要原因病情危重，治療困難，病死率和致殘率高臨床表現(xiàn)：患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識障礙不改善進(jìn)行性頸強(qiáng)直甚至角弓反張腦脊液始終無法正?；疌T見腦室擴(kuò)大時。確診依賴側(cè)腦室穿剌，穿剌液檢查：菌檢陽性與腰穿液結(jié)果一致腦室液WBC50106/L、糖1.6mmol/L、或蛋白0.4g/L并發(fā)癥 - 腦室管膜炎 ependymitis 2020/11/332 炎癥-剌激神經(jīng)垂體 -致抗利尿激素過量分泌 -引起低鈉血癥和血漿低滲透壓 -腦水腫加劇 -驚厥和意識障礙加重 -或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作并發(fā)癥-抗利尿激素異常分泌綜

12、合癥 Antidiuretic hormone secretion syndrome 2020/11/333并發(fā)癥-腦積水hydrocephalus 非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)流出通道，如導(dǎo)水管、第腦室孔或正中孔等狹窄處，引起的腦積水。交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙。2020/11/334并發(fā)癥 - 腦積水hydrocephalus 癥狀：煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作體征：頭顱進(jìn)行性增大，顱縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。疾病晚期：持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮質(zhì)退行性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退

13、2020/11/335神經(jīng)性耳聾：10%30%智力低下腦性癱瘓癲癇視力障礙行為異常等并發(fā)癥 - 各種神經(jīng)功能障礙 Various neurological disorders 2020/11/336診 斷 Diagnosis - 三大依據(jù) 三大主癥 : 確定是否為顱內(nèi)感染腦脊液檢測 : 確立診斷細(xì)菌學(xué)檢查 : 根據(jù)確定何種致病菌*key Point2020/11/337 警惕化腦可能前驅(qū)感染，同時有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭皮、脊背中線的孔竇畸形或頭顱創(chuàng)傷，同時有 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嬰兒不明原因持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效嬰幼兒初次高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者2020/11/338 鑒別診斷 Diffe

14、rential Diagnosis 結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎其他： 腦膿腫、熱性驚厥、顱內(nèi)出血、腫瘤性腦膜炎2020/11/339 鑒別診斷 Differential Diagnosis 2020/11/340接觸史血/CSF結(jié)核抗體PPD結(jié)核病灶CSF影像學(xué) 結(jié)核桿菌抗酸染色 鑒別診斷 結(jié)核性腦膜炎 Tuberculous meningitis 2020/11/341鑒別診斷 病毒性腦膜炎 Viral meningitis 臨床表現(xiàn)相似感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較PM輕病程自限，大多不超過2周腦脊液常規(guī)檢查，特異性抗體和病毒分離有助診斷2020/11/342鑒別診斷隱球菌性腦膜

15、炎 cryptococcal meningitis 臨床表現(xiàn)和腦脊液改變 與結(jié)核性腦膜炎相似病情進(jìn)展可能更緩慢頭痛等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 更持續(xù)和嚴(yán)重；腦脊液涂片墨汁染色 和培養(yǎng)找到致病真菌可確診2020/11/343顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)*key Point2020/11/344治 療 Treatment 抗生素治療Antibiotic therapy 腎上腺皮質(zhì)激素Adrenal cortex hormone 并發(fā)癥的治療Treatment of complications 對癥支持治療supporting therapy*key Point2020/11/3451、用藥原則：選擇對

16、病原菌敏感，易透過血-腦屏障（脂溶性大、分子量小、離子化程度高、血漿蛋白結(jié)合率低），在腦脊液中達(dá)到有效濃度的殺菌藥物應(yīng)盡早、足量、聯(lián)合、足夠療程和靜脈給藥注意藥物間相互作用及毒副作用觀察治療抗生素治療 Antibiotic therapy*key Point2020/11/3462、病原菌明確前的抗生素選擇選擇對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。選擇的抗生素有：頭孢三代：頭孢噻肟或頭孢曲松，療效不理想可聯(lián)合使用萬古霉素。對內(nèi)酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素治療抗生素治療2020/11/3473、病原菌明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：因半數(shù)以上對青霉素耐藥，應(yīng)續(xù)用病原菌未

17、明時抗生素，僅當(dāng)藥敏提示對青霉素敏感，可改用青霉素腦膜炎球菌：目前該菌多數(shù)對青霉素敏感，故首先選用，耐藥的選用頭孢三代流感嗜血桿菌：對敏感菌株可改用氨芐青霉素，耐藥的選用頭孢三代聯(lián)合美羅培南或選用氯霉素治療抗生素治療2020/11/348其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、萬古霉素或利福平等。革蘭氏陰性桿菌除考慮三代頭孢外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。治療抗生素治療2020/11/349治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌 推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G腦膜炎雙球菌青霉素-G流感嗜血桿菌氨芐青霉素、頭孢三嗪、 氯霉素革蘭陰性菌頭孢噻肟鈉 、氨芐青霉素、

18、氯霉素金黃色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、萬古霉素 、利福平2020/11/3504、抗生素療程治療抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天腦膜炎球菌，7天金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌，21天以上,若有并發(fā)癥，適當(dāng)延長2020/11/351治療腎上腺皮質(zhì)激素 Adrenal cortex hormone 作用機(jī)理抑制多種炎癥因子產(chǎn)生降低血管通透性減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓 2020/11/352用法 地塞米松0.6mg/(kg.d) 分4次靜注23天注:1.過長使用并無益處；2.皮質(zhì)激素有穩(wěn)定血腦屏障作用，因而減少了腦脊液中抗生素的濃度，必須強(qiáng)調(diào)在首劑抗生素應(yīng)用的同時使用地塞米松3.對新生兒非常

19、規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。治療腎上腺皮質(zhì)激素 Adrenal cortex hormone 2020/11/3531、硬膜下積液： 少量積液不必處理 積液多者可反復(fù)穿刺放液，放液量每次、每側(cè)15ml 少數(shù)積膿者可注入抗生素 個別遷延不愈者需外科手術(shù)引流治療并發(fā)癥的治療 Treatment of complications2020/11/3542、腦室管膜炎： 側(cè)腦室穿刺引流，并注入適宜抗生素3、腦性低鈉血癥：限制入量，酌情補(bǔ)鈉4、腦積水：主要依賴手術(shù)治療治療并發(fā)癥的治療2020/11/355治療其它對癥支持治療嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔及血液電解質(zhì)濃度，注意保證水電解質(zhì)平衡。及時處理高熱、驚厥及感染性

20、休克等。及時處理顱內(nèi)壓增高，預(yù)防發(fā)生腦疝。2020/11/356治療顱高壓的治療一般措施：控制攝入的液體量 維持血電解質(zhì)正常及酸堿平衡 過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg 人工低溫，減輕腦代謝 保持安靜，頭部抬高30。2020/11/357治療顱高壓的治療脫水劑及利尿劑的應(yīng)用：甘露醇常首選甘油果糖50%的葡萄糖速尿醋唑磺胺腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松其他：如20%白蛋白，高壓氧等2020/11/3581、抗生素類藥物預(yù)防： 流感噬血桿菌腦膜炎：患兒治愈出院前服利福平4 天，20mg/kg/d，家中有4歲以下小兒接觸 者，全家服藥。 腦膜炎雙球菌腦膜炎患兒的接觸者都要服利福平

21、或 磺胺2天。 預(yù) 防 Prevention 2020/11/3592、被動免疫預(yù)防： 抗腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135型; 腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗， 可在流行地區(qū)接種。 預(yù) 防 Prevention 2020/11/360合理的抗生素治療和支持治療降低了本病的死亡率，本病嬰幼兒死亡率10%死亡率與病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高）、患兒年齡（4天）相關(guān)約10%-20%的幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥，常見的包括聽力喪失、智力倒退、反復(fù)驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常預(yù) 后 Prognosis 2020/11/361 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜 臨床主要表現(xiàn)

22、：感染中毒及急性腦功能障礙、顱壓增高及腦膜刺激癥狀 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差 對本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識2020/11/362復(fù)習(xí)題1. 化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是： A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周圍感染 E. 嗅神經(jīng)2020/11/3632. 化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是： A. 急性高熱、驚厥、昏迷 B. 劇烈頭痛、噴射性嘔吐 C. 腦膜刺激征 D. 腦脊液中細(xì)胞數(shù)明顯增高 E. 腦脊液中檢出化膿性細(xì)菌復(fù)習(xí)題2020/11/3643. 嬰兒化膿性腦膜炎時腦膜刺激征不明顯是因?yàn)椋?A.腦膜炎癥反應(yīng)輕 B 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善 C. 機(jī)體反應(yīng)差 D. 顱縫及前囟未閉所起的緩沖作用 E. 頸部肌肉不發(fā)達(dá)復(fù)習(xí)題2020/11/3654. 化膿性腦膜炎治療中，哪項(xiàng)錯誤： A. 選用毒性小、療效高、對病原體敏感的殺菌劑 B. 致病菌未明確時，宜選用兩種抗生素 C. 選用容易透過血腦屏障的抗生素 D. 急性期宜靜脈使用抗生素 E. 用藥至體溫正常后停藥復(fù)習(xí)題202