妊娠合并心臟病

1、妊娠合并心臟病一、發(fā)?。?%4% 我國孕產(chǎn)婦死因第2位二、妊娠、分娩對心臟病的影響 1、妊娠期：血容量、心排量、心率 心臟負(fù)荷心衰 2、分娩期：心負(fù)擔(dān)最重 宮縮 外周阻力 （屏氣） 回心血量 （250-500） 胎盤娩出 子宮血液進(jìn)入全身循環(huán) 腹壓 回心血量 3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天 子宮縮復(fù) 部分血液進(jìn)入體循環(huán) 容量 3234W及以后、分娩期、產(chǎn)后3天，是心衰危險期2020/11/42三、合并心臟病的種類 無紫紺型（房缺、室缺、導(dǎo)管未閉）： 先心 多能耐受 紫紺型（法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征）： 不宜多產(chǎn)2020/11/432、風(fēng)心：以二狹最多見（1）二尖瓣狹窄： 血容量、心排量、心率 左室充盈

2、時間 左房壓力 急性肺水腫及充血性心衰（2）二尖瓣關(guān)閉不全：多能耐受（3）主動脈瓣狹窄：重型易心衰（4）主動脈瓣關(guān)閉不全：多能耐受2020/11/443、妊高征性心臟病 妊娠負(fù)擔(dān) 小動脈痙攣 心肌缺血、O2 急性左心 衰為主的全心衰竭 Na、H2O 及血粘度 積極治療多能渡過妊娠及分娩 多個遺留器質(zhì)性心臟病2020/11/45 4、圍生期心肌病： 孕晚期及產(chǎn)后半年內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病，病因不清?？赡芘c病毒、營養(yǎng)、遺傳免疫、激素、冠狀血管有關(guān)。主要表現(xiàn)為： 心衰癥狀：呼吸困難、咯血、胸疼、肝大、 浮腫及可能之肺梗塞癥狀。 X-ray：心臟增大，肺淤血 心電圖：左室肥大，ST段及T波異常； 心律失常

3、治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及肝素（肺梗塞） 遺留有心臟擴(kuò)大者不應(yīng)再次妊娠2020/11/46 5、心肌炎 既往無先心、風(fēng)心、冠心、高心 病毒感染后13周：乏力、心悸、呼吸困難、 心前區(qū)不適 心臟擴(kuò)大、心動過速、室早、傳導(dǎo)阻滯、 STT異常 早期：病原學(xué)及心肌酶譜異常 部分呈慢性病程：呈擴(kuò)張型心肌病 急性心肌炎控制良好，病情恢復(fù)可妊娠2020/11/47 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、 窘迫及新生兒窒息 先心者，其后代發(fā)心及畸形也高。妊娠合并心臟病對胎兒的影響2020/11/481、合并心臟病的診斷： 孕前病史； 心功異常的癥狀（如勞力性呼吸困難、 端坐呼吸） 紫紺、頸靜脈怒張、明顯異常的雜音； 嚴(yán)

4、重的心律失常； Xray及超聲心動圖示心界擴(kuò)大 及結(jié)構(gòu)異常診 斷2020/11/49 2、心功能分級 I級：日?；盍Σ皇芟?II級：一般體力活動略受限，休息時正常， 活動后不適 III級：一般體力活動明顯受限，休息時 無不適，輕微活動即感不適或 既往有心衰史。 級：休息時即有癥狀2020/11/4103、妊娠期早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸休息時P110次/分，R20次/分夜間常有端坐呼吸或到窗口呼吸新鮮 空氣肺底少量持續(xù)濕羅音2020/11/4114、能否妊娠的判斷可以：病變輕、心功III級、 即往無心衰史不宜： 病變重、心功級、 既往有心衰史 紫紺型先心、肺動脈高壓， 嚴(yán)重

5、心律失常 活動性風(fēng)溫?zé)帷?并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2020/11/412 心臟病學(xué)的主要死因是心衰及感染 防 治 2020/11/4131、妊娠期（1）終止妊娠（不宜妊娠者） 12W人流 中期引產(chǎn) 晚期剖宮產(chǎn)（2）心衰的預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)檢，提前住院 2、避免勞累及情緒激動 3、調(diào)整飲食，控制體重（增加 10kg） 4、預(yù)防及糾正妨礙心功能的因素 （如貧血、Vit缺乏、心律失常、PIH、預(yù)防感染）2020/11/414（3）急性左心衰的處理 改善氣體變換：吸氧、氨茶鹼 強(qiáng) 心：西地蘭 利尿：速尿 減輕心臟前、后負(fù)荷： 擴(kuò)管：硝酸甘油、 鎮(zhèn)靜：嗎啡（急性肺水腫）原則是控制心衰后行剖宮產(chǎn)；或邊控制邊CS，2

6、020/11/4152、分娩期（1）分娩方式的選擇 陰道分娩：病變輕、心功I級、產(chǎn)科條件好 剖宮產(chǎn)： 不宜陰道分娩者 注意減輕心臟負(fù)擔(dān) 不宜再次妊娠者要同時行絕育術(shù)（2）分娩期處理： 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜 吸氧 出現(xiàn)心衰癥象應(yīng)強(qiáng)心等 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 第二產(chǎn)程：避免用力 助產(chǎn) 第三產(chǎn)程：腹部加壓，防止產(chǎn)后出血，注意輸液速度 宮縮劑不宜用麥角新堿2020/11/4163、產(chǎn)褥期 產(chǎn)后3天（特別是24h以內(nèi)）仍是危險期 充分休息；抗生素應(yīng)用至少一周以上。 心功級以上不宜哺乳 。4、心臟手術(shù)的時間 孕前或早孕期（簡單的）2020/11/417臨床意義重大，以乙肝多見孕產(chǎn)婦間接死因第2位 妊娠合并急性病毒性

7、肝炎 2020/11/418一、妊娠時肝臟生理變化 1、血清蛋白：白蛋白 多60g/L 2、血清酶活性：ALT、AST正常、 AKP 3、凝血功能：纖維蛋白原上升一半，凝血因子 略有 凝血酶原時間正常2020/11/419二、妊娠對病毒性肝炎的影響 負(fù)擔(dān)加重 病情加重 、 易致重肝孕期 肝糖原消耗 、胎兒代謝產(chǎn)物 需滅活的激素 、產(chǎn)時酸性產(chǎn)物 PIH時肝受損2020/11/420三、病毒性肝炎對妊娠的影響1、對母體的影響： 早孕反應(yīng)加重，易患PIH； 產(chǎn)后出血 死亡2、對胎兒的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡 畸形 3、母嬰傳播 2020/11/421 子宮內(nèi)胎盤傳播（1）乙型（HBV

8、） 分娩母血及羊水 產(chǎn)后母乳及唾液 孕晚期患乙肝，胎兒感染率高（70%） 圍生期感染的嬰兒，易成慢性攜帶者（90%） 孕婦HBSAg（+），其新生兒半數(shù)陽性。 孕婦HBeAg（+），胎兒大多數(shù)受感染。2020/11/4222HAV及HEV： 為RNA病毒 經(jīng)糞一口傳播 不經(jīng)胎盤傳染胎兒 HAV時母兒影小， 而HEV對孕婦而言易成重癥3HCV： RNA病毒 可母嬰傳播，易成慢性 HDV：常與HBV同時存在。2020/11/423四、診斷： 不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高而診斷 1、病史：接觸史或受血史。 2、潛伏期：乙肝1.55個月。 3、表現(xiàn)：食欲、乏力、肝痛、 黃疸、肝大及壓痛 4、輔檢：ALT 病原學(xué)

9、檢查陽性。 5、合并重肝的診斷要點(diǎn)：略 6、乙肝血清學(xué)標(biāo)記及意義：略2020/11/424五、鑒別診斷（1）：1、妊娠劇吐： 黃疸輕，ALT輕度升高，而尿酮體陽性。 糾正酸堿，水鹽紊亂后病情很快好轉(zhuǎn)2、PIH：ALT、AKP輕、中度升高， PIH自身癥狀明顯，終止妊娠后迅速恢復(fù)3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP） 可有家族史； 全身瘙癢（28W左右）、輕度黃疸； 產(chǎn)后消退，再孕復(fù)發(fā)； 一般情況好，ALT正?；蚵愿撸?梗阻性黃疸；血清膽酸明顯升高。2020/11/425五、鑒別診斷（2）：4、妊娠急性脂肪肝（AFLP） 孕晚期、以初產(chǎn)及PIH者居多。 與重肝癥狀相似，但尿膽紅素多呈陰性。 B超呈“

10、亮肝”而CT呈大片密度減低區(qū)。 肝活檢可鑒別5、妊娠期藥物性肝損 損肝膽藥物應(yīng)用后出現(xiàn)黃癥及ALT 停藥后可恢復(fù)2020/11/426六、預(yù)防1、加強(qiáng)圍生期保健2、乙肝的免疫預(yù)防1主動免疫： 乙肝疫苗：生后24h內(nèi)，1月、6月 分別注射30ug、10ug、10ug。 免疫率達(dá)75%。2被動免疫： HBIG：生后1月、3月分別注射0.5ml、 0.16 ml/kg。3聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進(jìn)行。 HBIG為生后48h肌注0.5 ml。2020/11/427七、處理： 1、原則： 休息、營養(yǎng)（低脂） 保肝、避免肝損藥物的使用 黃疸者住院按重肝處理 廣譜抗生素防感染2020/11/4282、重肝的處理要點(diǎn)1防治肝昏迷2防治DIC：補(bǔ)充凝血因子、肝素抗凝2020/11/4293、產(chǎn)科處理1妊娠