心律失常sc課件

1、 臨床心律失常天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科1 總 論2 心律失常常見心電現(xiàn)象3 心律失常分類4 與心臟猝死密切相關(guān)的疾病 或綜合征天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科總 論天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖圖示總 論心臟五大生理特性應(yīng)激性閾值 ；全或無自律性竇房結(jié)為主要起搏點傳導(dǎo)性最慢(房室結(jié))；最快（浦頃野纖維）不應(yīng)性絕對不應(yīng)期；有效不應(yīng)期；相對不應(yīng)期收縮性電（先）機械（后）偶聯(lián) ；電機械分離總 論心肌細胞膜電位0相心肌細胞除極1相復(fù)極開始2相緩慢復(fù)極3相復(fù)極繼續(xù)4相復(fù)極完成 QRS波的形成與心室除極的對應(yīng)關(guān)系房性并行心律總 論心律失常引起的血流動力學(xué)變化心率快慢影響：HR180次/分；HR40次/分，心排量心動

2、周期長短不齊：如房顫時，HR120次/分，心排量心房與心室不協(xié)調(diào)：P-R間期 0.20s雙心室及室內(nèi)收縮不同步:QRS130ms總 論心律失常常見心電現(xiàn)象干擾與脫節(jié)：兩個激動相遇，先到達的激動使心肌先興奮，后到達的不能通過或通過時間延長稱干擾，連續(xù)干擾稱脫節(jié)。因激動不能繼續(xù)傳導(dǎo)是因為干擾部位出現(xiàn)不應(yīng)期，因此稱其為生理性傳導(dǎo)阻滯（區(qū)別于病理性傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯）。 常見房室結(jié)區(qū)：房室脫節(jié)（完全/不完全） ECG特點：1 P波為竇性心律，、avF，P-P 間期相等 2 QRS波室上性，R-R間期相等， R-RP-P，即異位心律比竇性心律快 3 P波與QRS波無固定關(guān)系干擾性房室脫節(jié)ECG表現(xiàn)型房室傳導(dǎo)阻

3、滯 房速伴傳導(dǎo)阻滯總 論心律失常常見心電現(xiàn)象隱匿性傳導(dǎo)：激動進入某一區(qū)域（如房室結(jié)區(qū)），可以深入 到一 定距離，但不能穿過，形成P或QRS波 即 不完全傳導(dǎo)（前向性/逆向性）。多發(fā)生在絕對 不應(yīng)期過渡到相對不應(yīng)期的階段有效不應(yīng)期。 ECG： 1 前向性-快速房速或房顫，心室律不完全跟蹤 2 逆向性-室性早搏后，竇性P波不能從房室結(jié)下傳，造 成室早后完全代償期。室上速伴束支阻滯的蟬聯(lián)現(xiàn) 象 逆向性隱匿性傳導(dǎo)ECG表現(xiàn) 頻發(fā)室早（二聯(lián)律、三連律）逆向性隱匿性傳導(dǎo)ECG表現(xiàn)間歇性CRBBB伴蟬聯(lián)現(xiàn)象V1V5前向性隱匿性傳導(dǎo)ECG表現(xiàn) 陣發(fā)房性心動過速伴隱匿傳導(dǎo) 室性并行心律 房性并行心律伴房性融合波

4、 房顫伴 CRBBB（Ashman現(xiàn)象、蟬聯(lián)現(xiàn)象） 心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（Ashman現(xiàn)象） Ashman現(xiàn)象：在一個長間歇后出現(xiàn)的心動，將有一個較長的不應(yīng)期，其后的心動容易發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生機制：Ashman現(xiàn)象發(fā)生時，前心動周期都比較長，這將引起下一個心動周期心室肌的不應(yīng)期延長，結(jié)果當室上性激動再次下傳激動心室時，則能引起心室內(nèi)的傳導(dǎo)發(fā)生異常，使心室除極的QRS波出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)總 論心律失?；疽?guī)律室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：室上性激動下傳到心室 時，在心室內(nèi)傳導(dǎo)不正常。是暫時現(xiàn)象，既不是 間歇性束支傳導(dǎo)阻滯，也不是W-P-W。發(fā)生機理 與3相與4相阻滯有關(guān)，發(fā)生在浦頃野纖維。 ECG：最典型例子

5、較早出現(xiàn)的伴正常P波的畸形 QRS波 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科室內(nèi)差異性傳導(dǎo)ECG表現(xiàn) 房性早搏伴交替性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)總 論心律失常常見現(xiàn)象3相阻滯： 心動過速時，室上性激動下傳到 心室過早時，束支細胞復(fù)極尚未 完成，導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙，也稱過速 性頻率依賴型阻滯。多為功能 性，可單獨出現(xiàn)。 ECG：最典型例子室上速伴差傳 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科3相阻滯ECG表現(xiàn)過速頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯總 論心律失?；疽?guī)律3相阻滯機制： 除極化后的心肌纖維在復(fù)極過程中對任何刺激均無反應(yīng)或僅對更強的刺激才能反應(yīng)或反應(yīng)較弱。 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科3相阻滯ECG表現(xiàn)過速頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯4相阻滯ECG表現(xiàn)過緩頻率依賴性

6、束支傳導(dǎo)阻滯總 論心律失常基本規(guī)律4相阻滯： 心動過緩或一長間歇后，室上性 激動下傳到心室正處于4相舒張 期除極狀態(tài)，導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙，也 稱過速緩性頻率依賴型阻滯。多 見于器質(zhì)性心臟病，很少單獨出 現(xiàn)，常與3相阻滯相偕出現(xiàn)。 ECG：最典型例子頻率依賴型束支阻滯 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科總 論心律失?；疽?guī)律4相阻滯： 心動過緩或一長間歇后，室上性 激動下傳到心室正處于4相舒張 期除極狀態(tài)，導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙，也 稱過速緩性頻率依賴型阻滯。多 見于器質(zhì)性心臟病，很少單獨出 現(xiàn)，常與3相阻滯相偕出現(xiàn)。 ECG：最典型例子頻率依賴型束支阻滯 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科4相阻滯ECG表現(xiàn)過緩頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯 4

7、相型I度房室傳導(dǎo)阻滯4相性 IIIOAVB總 論心律失?；疽?guī)律超常傳導(dǎo)：心動周期某個時候，心臟某部分傳導(dǎo)得到暫時意外改善 僅比傳導(dǎo)不良狀態(tài)好些，不比正常傳導(dǎo)更好。最常見房室連接區(qū)，其次是心室。 ECG：完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯時，出現(xiàn)短暫的 心 室奪獲。 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 1： IIIOAVB 2：魏登斯基現(xiàn)象總 論心律失?；疽?guī)律魏登斯基現(xiàn)象：魏氏效應(yīng)與魏氏易化作用魏氏效應(yīng)： 神經(jīng)肌肉組織有一阻滯區(qū)時，一般的閾值下，給 以刺激不引起反應(yīng)，如果給一強刺激后，再給 以與原刺激相同刺激便能引起反應(yīng)。魏氏易化作用：指阻滯區(qū)受到一端強刺激可以使應(yīng)激閾值 ，于是在阻滯區(qū)另一端給以原不能引起 反應(yīng)的

8、閾下刺激，便可以引起反應(yīng)通過阻 滯區(qū)。多見于完全房室傳導(dǎo)阻滯。 1： IIIOAVB 2：魏登斯基現(xiàn)象反復(fù)心律：是折返激動的一種類型，是指房室結(jié)雙徑路或多徑路，或房室結(jié)加上一條或數(shù)條旁道，構(gòu)成激動往復(fù)與心房和心室之間的折返現(xiàn)象。常見房室結(jié)折返性心動過速電生理機制（慢快型）正常傳導(dǎo)心房回波但慢徑前向受阻房早沿慢徑下傳形成AVNRT快徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長；慢徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短室早誘發(fā)的反復(fù)性心動過速（快慢型AVNRT）反復(fù)搏動及反復(fù)性心動過速二聯(lián)律法則：在長間期后容易發(fā)生的早搏，因此早搏后的帶長間歇有利于產(chǎn)生另一次早搏。 房顫伴二聯(lián)律現(xiàn)象二聯(lián)律現(xiàn)象：在長前周期后容易出現(xiàn)早搏，從而形成二聯(lián)律

9、尖端扭轉(zhuǎn)型室速二聯(lián)律法則 室早發(fā)生在長間歇后按心電圖變化進行心律失常分類天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科沖動起源異常沖動自竇房結(jié)發(fā)出竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏（竇性靜止） 頻發(fā)室早（二聯(lián)律、三連律）房顫ECG表現(xiàn)沖動起源異常沖動自異位節(jié)律點發(fā)出被動性異位心律房性逸搏及逸搏心律交界區(qū)逸搏與逸搏心律室性逸搏及逸搏心律沖動傳導(dǎo)異常干擾與脫節(jié)各種旁路參與的異常傳導(dǎo)心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)與房間傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯-、-室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）分支傳導(dǎo)阻滯（LAH；LPH） 沖動起源與沖動傳導(dǎo)異常并存并行心律異位節(jié)律伴傳導(dǎo)阻滯 室性并行心律 房性并行心律伴房性融合波常見

10、心律失常天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科竇性心律失常竇性心動過速安靜時HR100次/分、avF和V5、V6，P波直立；P-R可縮短正常生理反應(yīng)病理狀態(tài)藥物與食品癥狀明顯，可選用阻斷劑或維拉帕米竇性心律失常不恰當竇性心動過速安靜或輕微活動HR100次/分ECG同竇速情緒激動心悸、緊張多見無器質(zhì)性心臟病患者-心臟神經(jīng)官能癥癥狀明顯，可選用阻斷劑或維拉帕米竇性心律失常竇性心動過緩HR60次/分，尤其HR45次/分常伴竇性心律不齊正常人群25%、老年人、夜間睡眠迷走神經(jīng)刺激：頸動脈竇按壓、嘔吐反射、冷加壓試驗等藥物：西米替丁、受體阻斷劑、鈣拮抗劑等電解質(zhì)紊亂：血鉀伴發(fā)于其他疾?。猴B內(nèi)壓、低氧、甲減、阻塞型黃疸、A

11、MI、ACS病因治療；起搏治療竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)在某時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動， 導(dǎo)致心房活動暫時靜止。突然出現(xiàn)長間歇，與竇性P-P無關(guān)系，期間無P波，間歇后出現(xiàn)交界性或室性逸搏。為SSS常見表現(xiàn)之一也可見于正常年輕人或迷走神經(jīng)張力屬沖動產(chǎn)生異常病因治療，嚴重者起搏治療竇性心律失常竇房阻滯：竇房結(jié)按時發(fā)放沖動，但傳出延遲或阻滯為SSS常見表現(xiàn)之一多為病理性屬沖動傳導(dǎo)異常體表心電圖無法診斷-：P-P逐漸縮短直至P脫落，脫落P-P間期2倍脫落前P-P間期 -： P-P間期規(guī)則出現(xiàn)，P波突然脫落，間歇是正常P-P間期正倍數(shù)：體表心電圖與竇性停搏無法鑒別病因治療， -、 起搏治療竇房傳導(dǎo)阻滯（SAB

12、）ECG表現(xiàn) SAB SAB竇房阻滯竇性心律失常病竇綜合征（SSS）：竇房結(jié)沖動/傳導(dǎo)功能異常竇房結(jié)功能異常嚴重持久竇緩，HR50次/分，尤其HR40次/分頻發(fā)竇房阻滯、竇性停播，R-R2秒慢性房顫或房撲終止時，2秒才出現(xiàn)竇性心律病因治療、藥物治療、起搏治療竇性心律失常病竇綜合征（SSS）雙結(jié)病變竇房結(jié)和房室結(jié)均出現(xiàn)沖動/傳導(dǎo)異常結(jié)性逸搏在長間歇2秒以上出現(xiàn)交界性心律伴房室阻滯交界心律HR35次/分房顫時，HR4050次/分病因治療、藥物治療、起搏治療竇性心律失常病竇綜合征（SSS）慢快綜合征(廣義)緩慢心律失常的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陣發(fā)房顫、房撲、室上性心動過速或室速陣發(fā)性快速心律失常終止到竇性心律

13、出現(xiàn)前有長間歇慢性持久房顫前有明確竇緩病史病因治療、藥物治療、起搏治療慢快綜合征ECG表現(xiàn)房顫終止后出現(xiàn)8.3s竇性靜止竇性心律失常竇房結(jié)功能試驗阿托品試驗陽性：HR90次/分竇房結(jié)恢復(fù)時間1500ms，校正時間550ms竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）測定經(jīng)食道導(dǎo)聯(lián)90次/分的頻率刺激停止后，出現(xiàn)2300ms長間歇過 早 搏 動根據(jù)發(fā)生部位根據(jù)發(fā)生頻率根據(jù)形態(tài)根據(jù)起源過 早 搏 動房性早搏提前出現(xiàn)P與竇性不同P-R間期一般012s，QRS與竇性相同多數(shù)情況形成不完全代償間期房早較早，房室結(jié)處于相對不應(yīng)期，傳導(dǎo)延遲， P-R延長房早更早，房室結(jié)處于絕對不應(yīng)期，不能下傳， QRS缺如，即房早未下傳房早

14、落在束支不應(yīng)期，形成相應(yīng)束支阻滯圖形，即房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，右束支阻滯常見過 早 搏 動房性早搏臨床意義可見正常人：焦慮、疲勞、過度煙酒、飽餐各種器質(zhì)性疾?。郝苑尾　L(fēng)心病、冠心病過 早 搏 動交界性早搏起源：房結(jié)區(qū)、結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)、希氏束臨床少見：心力衰竭伴洋地黃中毒、低血鉀、室上性心動過速終止或房早及室早后第一次心搏針對原發(fā)病治療ECG：提早出現(xiàn) P-QRS-P，P可落在QRS波群的前、中、后QRS多與竇性相似（越靠上越相似）代償間期多完全（逆向性隱匿傳導(dǎo)所致） 房室交界區(qū)心動過速 (II III AVF p波倒置)過 早 搏 動室性早搏提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，QRS時限012s

15、其前無相關(guān)P波繼發(fā)ST-T改變，ST-T與主波方向相反代償間期完全（逆向性隱匿傳導(dǎo)所致）過 早 搏 動室性早搏：常見類型二聯(lián)律：每個正常QRS波群后一個早搏三聯(lián)律：每兩個正常QRS波群后一個早搏連續(xù)出現(xiàn)兩個室早多源性室早：同一導(dǎo)聯(lián)室早形態(tài)、配對間期不同插入性室早：室早位于兩個正常竇性搏動之間，不產(chǎn)生代償間期室性并行心律：室早與竇性搏動配對間期不等長的室早R-R間期是短的R-R間期整數(shù)倍可產(chǎn)生室性融合波過 早 搏 動具有重要臨床意義室性早搏有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)：急性心肌梗死、心肌病心功能狀態(tài)：心臟擴大、EF40%較重的臨床癥狀：眩暈、暈厥、暈厥先兆ECG分級較高：多源性、成對、連續(xù)不少于3個、R-

16、on-T、特別是AMI伴長Q-T間期心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯定義：心臟電沖動傳導(dǎo)徑路的任何部位，由 于解剖或功能異常造成的持久性或暫 時性沖動傳導(dǎo)障礙（延遲或阻滯）發(fā)生部位：竇房結(jié)與心房之間（竇房傳導(dǎo)阻滯）心房內(nèi)（房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）心房與心室之間（房室傳導(dǎo)阻滯）心室內(nèi)（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）心 臟 傳 導(dǎo) 阻滯 傳導(dǎo)阻滯分級傳導(dǎo)阻滯：沖動傳導(dǎo)時間延長，但所有沖動均可被傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯：沖動部分不能被傳導(dǎo)莫氏型（文氏）：傳導(dǎo)時間進行性延長，直至某一沖動未被傳導(dǎo)莫氏型：偶發(fā)或反復(fù)發(fā)生的傳導(dǎo)突然阻滯，事先無傳導(dǎo)時間變化傳導(dǎo)阻滯：完全性傳導(dǎo)阻滯，所有沖動均不能向下傳導(dǎo)心 臟

17、傳 導(dǎo) 阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室交界區(qū)阻滯希氏束內(nèi)阻滯束支及分支阻滯房室傳導(dǎo)阻滯ECG表現(xiàn)AVBAVBAVBAVB伴室性逸搏AVB II度AVB 房室交界區(qū)心動過速伴傳出阻滯房性并行心律 CRBBB的形成機制房性并行心律 CRBBB CLBBB示意圖束支傳導(dǎo)阻滯ECG表現(xiàn)CRBBBCLBBB心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯束支阻滯和室內(nèi)阻滯ECG診斷標準左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）QRS波群0.12s，稱完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）V1，2導(dǎo)聯(lián)呈寬大而深的QS波或rS，V5，6導(dǎo)聯(lián)q波消失，呈寬大頂部粗鈍的R波，、avl與左胸導(dǎo)聯(lián)相似繼發(fā)性ST-T改變，與主波方向相反右束支傳導(dǎo)阻滯

18、（RBBB）QRS波群0.12s，稱完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）V1，2導(dǎo)聯(lián)呈“M”形寬大rSR， V5，6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬而粗鈍， 、avl呈寬大粗鈍S波繼發(fā)性ST-T改變心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯束支阻滯和室內(nèi)阻滯ECG診斷標準左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAH）額面心電軸左偏，-30-90、avl呈qR，RavlR；、avF呈rSQRS不增寬或輕度增寬（0.11s）左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPH）額面心電軸右偏，+90+120、avl呈rS，RavlR；、avF呈qRQRS不增寬或輕度增寬（0.11s） 左束支分支傳導(dǎo)阻滯ECG表現(xiàn)NormalLPHLAH心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯束支阻滯和室內(nèi)阻滯E

19、CG診斷標準室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS增寬（0.12s）波形與左右束支傳導(dǎo)阻滯均不符合 心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯束支阻滯和室內(nèi)阻滯ECG診斷標準雙束支或三束支阻滯雙束支阻滯常指右束支與左前分支或左后分支阻滯之一同時存在，或左右束支阻滯交替出現(xiàn)三分支阻滯特指右束支、左前、左后分支同時存在阻滯，如果為完全性阻滯AVB CRBBB+LPB 房性早搏伴交替性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與心臟猝死密切相關(guān)的疾病或綜合征 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科與心臟猝死密切相關(guān)的疾病或綜合征心臟性猝死(SCD）定義各種原因引起的，從急性癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)驟然意識喪失為前驅(qū)的自然死亡處理關(guān)鍵SCD患者危險評分篩選出SCD高危病人埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）藥物效果差，且有可能增加SCD危險 與心臟猝死密切相關(guān)的疾病或綜合征心臟性猝死（SCD）常見原因各種器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心力衰竭、心肌炎、 瓣膜病先天性心臟?。褐鳘M、肺狹、艾森曼格綜合征、致心律失常性右室心肌病無器質(zhì)性心臟?。合忍煨曰颢@得性AVB、房顫伴房室旁路前傳、Brugada綜合征、獲得性長Q-T綜合征、短Q-T綜合征、兒茶酚胺敏感性室速及特發(fā)性室顫與心臟猝死密切相關(guān)的疾病或綜合征特發(fā)性長Q-T間期綜合征（TDP）定義心肌復(fù)極異常所致的遺傳性疾病臨床特點Q-T間期延長，U波異常尖端扭轉(zhuǎn)室速反復(fù)暈厥發(fā)作和心臟猝死治療方法受體阻斷劑：持續(xù)、足量，使運動后HR