急性心肌梗死合并心源性休克及電風(fēng)暴的急診介入治療課件

1、急性心肌梗死合并級(jí)泵衰電風(fēng)暴的介入治療充分認(rèn)識(shí)急性冠脈閉塞三聯(lián)征-心梗、泵衰、電風(fēng)暴三聯(lián)征來(lái)勢(shì)兇猛、瀑布式發(fā)展；血、電、泵-3大動(dòng)力相繼衰竭；冠脈1級(jí)血管閉塞或伴多支病變；突發(fā)猝死或心臟破裂或急速擴(kuò)展AMI 級(jí)泵衰背后隱含些什么*？瀕死狀態(tài)：AMI 級(jí)泵衰=肺水腫+心源性休克；頭號(hào)死因：AMI發(fā)生休克率11%，STEMI是NSTEMI的3倍；發(fā)生時(shí)機(jī)24h者69%；死亡率50-60%，。多支病變： 60%為多支病變，55%為多部位梗死，LAD51%, RCA29%,LCX16%, LM 2%, V橋2%；處理有別：左心衰73%，右心衰19%，機(jī)械性8%AMI電風(fēng)暴向我們警示什么*？猝死：AMI

2、電風(fēng)暴發(fā)生率50%，不干預(yù)死亡率為100%，除顫干預(yù)死亡率50%，PCI后死亡率再下降50%時(shí)機(jī)：AMI 24h內(nèi)占90%，24h-7d占10%病因：冠脈血流中斷、交感亢進(jìn)、泵衰（休克）、心率突然減慢（HR40、AVB)血管： LM閉塞者幾乎100%（猝死）， RCA閉塞者占91%，LAD閉塞者38%，LCX者11%當(dāng)AMI 級(jí)泵衰電風(fēng)暴時(shí)我們應(yīng)做什么？當(dāng)AMI血、電、泵3大動(dòng)力衰竭=死亡與生存的邊緣狀態(tài)。開(kāi)通血管、穩(wěn)定電位、增強(qiáng)泵功是打斷惡性循環(huán)的三大核心環(huán)節(jié)；SHOCK試驗(yàn)和臨床指南為您提供通往成功的借鑒經(jīng)驗(yàn)SHOCK試驗(yàn)與臨床指南血栓抽吸：急診PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和臨床轉(zhuǎn)歸

3、，該效應(yīng)獨(dú)立于基線臨床情況和造影特點(diǎn)強(qiáng)化抗栓 ：高危休克患者急診PCI合用GP b/ a 再灌注成功率MACE事件；不用GP b/ a和不植支架為死亡率的獨(dú)立因素。多支處理：2008歐洲指南推薦：對(duì)多支病變患者AMI休克患者，根據(jù)病變形態(tài)、重建成功率、心肌血供、血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定程度，行一次或分步處理多支血管。SHOCK試驗(yàn)與臨床指南球囊反搏：IABP+PCI可降低死亡率，改善心功能，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率而單獨(dú)應(yīng)用IABP是否能減低AMI休克死亡率尚無(wú)確切證據(jù)。病例列舉1例1：吳，男，58歲；持續(xù)性心前區(qū)壓榨樣疼痛5小時(shí)，大汗，瀕死感急診入院。否認(rèn)有高血壓、糖尿病史。血壓70/50mmH

4、g，全身皮膚濕冷，雙肺布滿濕羅音，HR121bpm，心音低頓，ECG示廣泛前壁ST抬高性心肌梗死，CKMB1213，TNI5.3入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、泵衰級(jí)、電風(fēng)暴入院30分鐘、1小時(shí)后突發(fā)頻發(fā)室早、心室顫動(dòng)，經(jīng)除顫2次+胺碘酮150mg 2次靜注后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺血壓維持在90-95/50-60 mmHg，替羅非班9ml/h、IABP支持下緊急做急診PCI手術(shù)。室顫發(fā)作心電圖先行IABP支持冠脈造影LAD中段完全閉塞RCA遠(yuǎn)段閉塞D1近端狹窄90%中間支狹窄80%急診PCI策略6F XB3.5指引導(dǎo)管FIELD指引導(dǎo)絲THRUMBER血栓抽吸導(dǎo)管2.520 POIN

5、EER球囊3.529FIREBIRD2支架1枚3.512 Queentun mack球囊注藥、過(guò)導(dǎo)絲、血栓抽吸急診PCI策略支架釋放最后結(jié)果綜合處理路徑電除顫+胺碘酮多巴胺+酚丁胺維持雙聯(lián)抗血小板替羅非班泵入IABP冠脈造影替羅非班冠脈內(nèi)注入肝素化血栓抽吸支架植入替羅非班維持36h血管活性藥物3-7d胺碘酮維持3-7d阿托伐他丁20 qn厄貝沙坦0.15 qd(BP穩(wěn)定后)1周后康復(fù)出院病例列舉2例2：王，男，54歲；持續(xù)性胸悶、胸痛、氣喘、出汗小時(shí)，既往有高血壓和糖尿病史，有大量吸煙史。血壓85/55mmHg，四肢皮膚濕冷，兩下肺聞及濕羅音，HR98bpm，律不齊，聞及早搏8次/分，心尖區(qū)級(jí)SMECG示V1-6 ST抬高，頻發(fā)室早；CKMB1023,TNI10.3入院診斷：STEMI（廣泛前壁）、級(jí)泵衰、頻發(fā)室早、型糖尿病入院后20分和PCI術(shù)中分別突發(fā)室顫1次，經(jīng)處理后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺、替羅非班行急診PCI手術(shù)。室顫發(fā)作心電圖冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果LAD中段完全閉塞D1近段狹窄85%RCA中遠(yuǎn)段狹窄50%急診PCI策略注替羅非班、導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞段血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓抽吸時(shí)突發(fā)室顫，除顫1次+注射胺碘酮150 mg后終止，血栓抽吸后LAD血流改善，行支架定位血流重建、血