心肺腦復(fù)蘇(2011)課件

1、心肺腦復(fù)蘇Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部 王濤 辦公電話：68765163 Email：教學目標內(nèi)容：心跳驟停的臨床表現(xiàn)和心肺腦復(fù) 蘇的具體實施方法重點： 掌握心跳驟停的診斷 掌握現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的內(nèi)容和具體實施方法 熟悉二期心肺復(fù)蘇的內(nèi)容和具體實施方法 了解三期心肺腦復(fù)蘇的內(nèi)容和具體實施方法難點：人工呼吸和人工循環(huán)的具體實施生命之吻1968年獲普利策新聞攝影獎1967年7月17日，美國佛羅里達州線路搶修時，電工被電擊傷，不省人事地頭朝下栽了下去，另一名電工爬上后立即開始口對口人工呼吸的搶救。隨后，又有一名電工爬上

2、，他們一起把傷者背下，背到電桿一半高的地方，傷者蘇醒了，被救護車運走。2006年最美的記者什么是心肺腦復(fù)蘇？古老復(fù)蘇法：體溫是維持人體生命的重要因素：加溫法（持續(xù)到19世紀）死亡相當于睡眠狀態(tài)：喚醒法（持續(xù)到20世紀）溺水是由于吸入水太多：震蕩法和倒灌法（18世紀）荷蘭18世紀搶救方法（1774） 加溫 清除吞入或吸入的水 刺激法 風箱吹氣法心肺腦復(fù)蘇歷史回顧心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR:應(yīng)用階段 （上世紀60年代）廣泛采用階段 （上世紀70年代）改良與完善階段（上世紀70年代末-80年代初），產(chǎn)生胸泵學說及輔助方法，藥物治療，腦復(fù)蘇價格與效益評價階段（自上世紀80年代至今）心肺復(fù)蘇指南的歷

3、史沿革1966年 第一次心肺復(fù)蘇會議召開，第一次統(tǒng)一了心肺復(fù)蘇的具體步驟，即ABC順序。1972、1979年第二、三次心肺復(fù)蘇會議召開，會議探討了有關(guān)復(fù)蘇的訓練和考試問題。1985年第四次心肺復(fù)蘇會議召開，會議提出了BLS、ACLS的觀念，強調(diào)了在心肺復(fù)蘇中BLS的重要性。心肺復(fù)蘇指南的歷史沿革1992年AHA制定了1992年心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）標準和指南。在此次會議上成立了國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會（ILCOR)。2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）國際指南。2005年1月2329日，AHA、ILCOR在美國達拉斯召開會議，制定了2

4、005心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）國際指南。2010年1月在美國德克薩斯州的達拉斯制定最新版心肺復(fù)蘇指南2010版指南指南 五大變化 將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B” “生命鏈”延長至5環(huán)節(jié) 基本生命支持（BLS）的主要改變 成人高級心血管生命支持（ACLS）的主要改變 強調(diào)復(fù)蘇后仍要積極的救治 2010版指南對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓 通氣比率建議值 (30:2) 并未更改。在2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中，仍然建議以大約每次1秒鐘 的時耗進行人工呼吸。每 5 至 6 秒鐘 1 次呼吸的速率進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)

5、進行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進行人工呼吸。應(yīng)避免過度通氣。 心肺腦復(fù)蘇重點對象院前急救與現(xiàn)場復(fù)蘇院內(nèi)有救治意義的心跳驟停 猝死與麻醉手術(shù)有關(guān)的心跳驟停 原發(fā)心臟驟停心臟缺氧及代謝性酸中毒 (心肌病、心血管病、瓣膜病、先心病)心律失常 (病竇、預(yù)激綜合征、室速、傳導阻滯)心排血量減少機械及手術(shù)刺激 (迷走N興奮)高血鉀低溫、高溫過敏性休克藥物中毒心臟驟停的常見原因 原發(fā)呼吸停止氣道阻塞呼吸中樞抑制各種原因致呼衰 血氧過低胸部創(chuàng)傷血氣胸 、 鏈枷胸、 肺挫傷肺不張肺栓塞脂肪、 氣栓、 血栓窒息煤氣濃煙氣體交換

6、減少肺炎、肺水腫、心衰、敗血癥、中毒、DIC肺內(nèi)動/靜脈分流，通氣血流比例失調(diào) 其他應(yīng)用電擊心臟貫通傷嚴重失血30%血容量嚴重多發(fā)傷吸毒過量窒息、血管過度擴張心跳、呼吸驟停的診斷 必須迅速而準確地作出診斷，最好在3秒鐘內(nèi)完成。1、意識喪失。2、大動脈搏動消失（頸動脈或股動脈），心音和血壓消失。3、呼吸暫?；虺蕠@息樣，面色蒼白、發(fā)紺，大小便失禁，提示心跳驟停已20-60秒鐘。4、瞳孔散大，對光反射消失，提示心跳驟停已超過45秒鐘，瞳孔散大固定，提示心跳驟停已1-2分鐘。5、手術(shù)時創(chuàng)口血液變暗或滲血停止。診斷神經(jīng)組織耐受缺血時限 大腦 4 6 小腦 10-15 延髓 20-30 脊髓 60計算方法

7、： 從心跳驟停起至開始實施有效CPR止影響因素： 環(huán)境溫度 原發(fā)疾病 基礎(chǔ)狀態(tài) 停跳時間 復(fù)蘇時間等 4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇者約50%可被救活； 4-6分鐘開始復(fù)蘇者，10%可以救活； 超過6分鐘者存活率僅4%； 10分鐘以上開始復(fù)蘇者，存活的可能性更為 減少。 心臟驟停的復(fù)蘇處理可劃分為三個時期：第一期：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，即基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS）：支持基礎(chǔ)生命活動，尤其是迅速給腦組織及其他重要臟器以氧合血液。其措施是立即暢通氣道，建立有效的人工呼吸和人工循環(huán)。 心肺腦復(fù)蘇第二期：進一步心肺復(fù)蘇，即高級生命支持( advanced life support, AL

8、S )：維持生命活動，通常在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上使用藥物或電技術(shù)（如起搏等），恢復(fù)自主心律和呼吸。心肺腦復(fù)蘇第三期：后期復(fù)蘇，即持續(xù)生命支持（prolonged life support, PLS）：主要為腦復(fù)蘇以及治療心臟驟停的原發(fā)疾患和并發(fā)癥。心肺腦復(fù)蘇初級心肺復(fù)蘇（Basic life support）基本生命支持(BLS) 簡單卻最為重要的核心內(nèi)容原則:在判斷患者意識之前，必須確認搶救環(huán)境是安全的；考驗急救人員反應(yīng)能力，要求非常迅速 如患者無反應(yīng)，且呼吸停止或僅有喘息，立即啟動EMS系統(tǒng)。如有2人1人實施CPR，1人迅速求救BLS的主要步驟 胸外心臟按壓(Circulation)電除顫

9、(Defibrillation)開放氣道(Open the Airway )人工呼吸(Breathing）復(fù)蘇體位判定病人心跳呼吸驟停后,將其平臥于一個堅固的平面上，頭部不能過高，否則腦供血減少，禁止在彈簧床上進行胸外心臟按壓，非必須時，不要搬動病人，不正確搬動病人易致頸部受傷 美國EMS（Emergeney Medical Services），常規(guī)應(yīng)用 頸托保護頸椎。檢查反應(yīng)首先向意識清楚的傷者表明身份。如無反應(yīng)，可用“搖或叫”的方法，輕搖傷者肩膀及在耳邊叫喚，測試傷者神志是否清楚。如有回應(yīng)，則表示氣道仍然暢通。如傷者人事不省，應(yīng)立即請旁人協(xié)助報警申請救護車服務(wù)。判斷大動脈搏動1968年復(fù)蘇

10、標準頒布以來，脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動的金標準1歲以上的患者，頸動脈比股動脈要易觸及方法：患者仰頭，急救人員用一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及檢查時間要求大于5S小于10s如不能肯定是否有循環(huán)立即開始胸外按壓方法按壓時肘部彎曲按壓時不垂直方法胸外心臟按壓“有效”的胸外按壓是保證血流灌注的基礎(chǔ)。“有效”的按壓應(yīng)“有力而快速”。成人按壓頻率為至少100次分鐘，按壓的深度為至少約2英寸(5cm)。每次按壓后應(yīng)保證胸廓完全彈回，按壓時放松的時間與壓下的時間基本相等。盡量減少按壓中斷。胸外心臟按壓最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準，

11、而不僅僅依靠觸及到脈搏每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁按壓與放松間隔比為11時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓關(guān)于BLS中的一些問題小兒心臟按壓關(guān)于BLS中的一些問題單人施救，按壓-通氣比30:2，適于除新生兒外所有心停跳者非醫(yī)務(wù)人員行CPR無論單人或雙人施救，一律為30:2雙人對嬰兒及青春期前兒童行CPR，按壓-通氣比為15:2 小兒心停跳多系窒息原因 主要指施救者為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于BLS中的一些問題JAMA, January 19, 2005;293(3)Wik, et. al, 院外CPR質(zhì)量CPR中無按壓時間占48%、按壓過淺占

12、62%Abella, et. al, 院內(nèi)CPR質(zhì)量CPR中無按壓時間占24%、通氣頻率過高占 61%、按壓頻率過慢占 28% 按壓頻率不足與自主循環(huán)恢復(fù)不佳相關(guān)關(guān)于BLS中的一些問題中斷按壓的后果胸外按壓中斷，血壓立即下降Blood pressure胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。關(guān)于胸前捶擊電除顫迅速除顫是心臟驟停患者存活的主要決定因素。用較高能量的電流使心肌纖維在瞬間同時除極，重建竇性心律。室顫發(fā)生后，進行緊急除顫的時間越早，患者存

13、活的可能性越大。成人心跳驟停最常見的起始心律是室顫治療室顫最有效的手段是電除顫顫動持續(xù)時間越短，除顫成功的可能性越大如治療不及時，室顫在幾分鐘內(nèi)即惡化為心臟停搏自動體外除顫器Automatic External Defibrillator, AED 自動分析心律 雙功能電極片 聲音與圖形提示 自動除顫ONAEDs 操作: 4個基本操作步驟1. 打開 AED電源2. 附上電極墊3. 分析節(jié)律4. 電擊自動體表除顫器automated external defibrillation, AED)公共場所采用路人CPR加AED項目獲得高存活出院率：49%74%關(guān)于電擊自動體外除顫器（AED） 4 J/

14、kg 以上（最高 9 J/kg） 的劑量可以為兒童心臟驟停在兒童和動物模型進行有效除顫， 無明顯的副作用。先給予電擊與先進行心肺復(fù)蘇 心臟驟停且現(xiàn)場有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED。進行 1 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。 1 次電擊方案與 3 次電擊程序 若1次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，所以心肺復(fù)蘇可能更有價值。1 次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復(fù)蘇。關(guān)于電擊除顫波形和能量級別 雙相波除顫器，建議的能量劑量（120 至 200J）。若無建議則使用最大劑量進行除顫。 兒童除顫2010：

15、2 至 4 J/kg 初始除顫能量，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。單相波形時，2 J/kg 可消除 18% 到 50% 的心室顫動病例。后續(xù)電擊，能量至少為 4 J/kg 或更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。 固定能量和增強能量電極位置 前-側(cè)電極位置是合適的默認電極片位置。同時可以考慮三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛）。 裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫 放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。有證據(jù)表明間距大于8cm對儀器無任何影響。關(guān)于電擊同步電復(fù)律室上性快速心律失常2010（新）：心房纖

16、顫電復(fù)律治療雙相波能量首劑量是 120 至 200 J。單相波首劑量是 200J。成人心房撲動和其他室上性心律的電復(fù)律治療需要較低能量； 使用單相波或雙相波裝置時，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可。若首次電復(fù)律失敗，操作者應(yīng)逐漸增加劑量。室性心動過速2010（新）：首劑量能量為 100 J 的單相波形或雙相波形電復(fù)律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效較好。同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動，不應(yīng)該用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。這類心律需要更高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。起搏 對于無脈心臟驟?；颊撸?并不建議將起搏作為常規(guī)處理。對于

17、有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，行經(jīng)皮起搏。經(jīng)皮起搏失敗可行經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。當檢查心律為VF或VT時，在除顫儀充電過程中繼續(xù)CPR，直到開始除顫前一刻，盡可能快速的除顫，除顫后立即開始CPR(從胸外按壓開始)，重復(fù)5個循環(huán)（約為2分鐘）,然后檢查心律。 發(fā)現(xiàn)心停跳-首次電除顫時間每延長1min復(fù)蘇成功率降低7%-10% 室顫三階段的不同治療選擇治療選擇: 首先電擊 先CPR,不電擊,作CPRWik L, et al. JAMA, 2003, 289;1389-1395Cobb LA, et al. JAMA,1999, 281;1182-1188Weisfeldt & Becker JAMA

18、, 2002, 288; 3035-3038 Time: 4-5 min心室停頓/直線電擊不大可能恢復(fù)循環(huán)電擊可能恢復(fù)循環(huán)再電擊10 min除顫器可1次終止室顫，沒必要檢查分析心律除顫后數(shù)分鐘內(nèi), 心臟并不能有效泵血即使心律恢復(fù)，但收縮功能低下冠脈灌注仍不足 因此，指南要求除顫后立即實施5個周期CPR以輔助微弱的心臟恢復(fù)正常工作思考為什么除顫后需立即進行5個周期的CPR然后再檢查心跳?氣道異物梗阻的識別及急救手指清除口腔異物： 用指套或紗布保護手指以清除患者口中的分泌液體，清除固體物時可用另一只手分開舌和下額，用食指鉤出。海姆立克腹部沖擊急救法(The Heimlich Maneuvez)，5

19、-6次以及捶背或胸部沖擊法開放氣道(Open the Airway )抬頦仰頭法呼吸道梗阻最普通的原因: 舌頭和/或會厭下頜前推法（托下頜法）仰頭抬頜法疏通呼吸道清除口咽部的異物：手挖除、拍擊背部、快速推按腹部或胸部、吸引器、咽喉鏡直視下取異物等。BLS口咽導氣管Too short口咽導氣管的錯誤放置:太短鼻咽導氣管口導氣管: 插入病人屏障裝置頂住會厭插入的曲刀喉鏡 環(huán)甲軟骨膜和水平環(huán)甲軟骨切口 建議：所有年齡段（新生兒除外）的人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒鐘以上，以胸廓起幅為準。 (a級）避免迅速而強力的人工呼吸。 (a級）如果已經(jīng)建立高級氣道（如氣管插管，食管氣管聯(lián)合式導氣管或喉罩），并且有二人

20、進行CPR，則每分鐘通氣8至10次，潮氣量6-7ml/kg。在人工呼吸時，胸外按壓不應(yīng)停止( IIa級)人工呼吸(Breathing）20世紀50年代，Safer首先介紹口對口呼吸的成功經(jīng)驗。方法：口對口或口對鼻（適用口周外傷，張口困難者）吹氣法。BLS 口對口人工呼吸用按于前額一手的拇指與食指，捏住病人的鼻孔（捏 緊鼻翼下端）。 搶救者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴（要把病人的口部完全包?。?。 用力向病人的嘴內(nèi)吹氣。直至病人胸部上抬。 一次吹氣完畢，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，眼視病人胸部，吸入新鮮空氣，以便做下一次人工呼吸；同時放松捏鼻的手，以便病人從鼻孔呼氣，此時病人胸部向下塌陷

21、，有氣流從口鼻排出； 每次吹氣量約為800- 1200ml。 口對鼻人工呼吸 當病人牙關(guān)緊閉不能張口，口腔有 嚴重損傷時可改用口對鼻人工呼吸。 方法：開放病人氣道； 使病人口部緊閉； 深吸氣后，用力向病人鼻孔吹氣； 呼氣時，使病人口部張開，以利氣體排出； 觀察及其他注意點同口對口呼吸。基礎(chǔ)生命支持優(yōu)點無須直接接觸能提供正壓通氣加氧后補充氧效果好 比氣囊面罩更易操作最適合手小的救治者 一個救治者的技術(shù); 從側(cè)面操作救治者可同時做胸部擠壓手指: 后仰頭部抬起頜口對面罩通氣便攜式面罩裝置手指: 向上推下頜 手指: 頭部后仰抬頜口對面罩通氣氣囊-面罩通氣關(guān)鍵通氣量: “夠使胸部明顯升起”一個救治者:

22、困難, 效果差兩個救治者:較容易, 更有效人工呼吸有效的標志: 吹氣時可見胸廓抬起，呼氣時還原。 基礎(chǔ)生命支持 簡化后的通用成人 基礎(chǔ)生命支持流程Company Logo開胸心臟按壓 開胸心臟按壓更易刺激自主心跳的恢復(fù)。但條件和技術(shù)要求較高，且難以立即開始，會耽誤一定的復(fù)蘇時間。 兩種按壓方法配合使用。 對于胸外心臟按壓效果不佳的病例，只要具備開胸心臟按壓的條件，應(yīng)采用開胸心臟按壓。 ALS 現(xiàn)場心肺腦復(fù)蘇有效指征出現(xiàn)下列表現(xiàn)，說明現(xiàn)場心肺腦復(fù)蘇有效，應(yīng)將患者由院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)入院內(nèi)急救系統(tǒng)進行進一步的復(fù)蘇治療。（1）顏面部紫紺改善，口唇、指甲顏色好轉(zhuǎn)。 （2）可觸及周圍大動脈搏動，收縮壓60

23、mmHg。 （3）瞳孔由大變小，睫毛反射出現(xiàn)，肌張力增 高，呼吸正?；驋暝粑猩鲜霰憩F(xiàn)之一即 說明人工循環(huán)的功能恢復(fù)對大腦有效。BLS復(fù)蘇后的治療高級生命支持(advanced cardiovascular lifesupport，ACLS)ACLS的基礎(chǔ)是高質(zhì)量的BLS，目擊者迅速進行高質(zhì)量的CPR。 BLS成功的標志是自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC) 氣管內(nèi)插管 應(yīng)盡早采用 插入的氣管導管要適合病人體形，并且管壁外必須有氣囊；插入后，即將氣囊充氣，避免漏氣，并可防止嘔吐物流入氣管。插入氣管導管后，可立即連接呼吸機。 麻醉機ALS呼吸機ALS心電圖或持續(xù)心電監(jiān)護，判斷心臟停跳的類型或心律失常的類型。ALS環(huán)形成人高級生命支持流程藥物治療與給藥途徑給藥途徑靜脈骨髓腔 (IIb級)氣管內(nèi)中心