高處作業(yè)許可證及相關(guān)表格

1、 高處作業(yè)許可證及相關(guān)表格-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII高處作業(yè)許可證許可證編號:許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員等共人特種作業(yè)人員姓名 及證書編號姓名特種作業(yè)證書編號姓名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間：年 月日 時起至止年 月 日時一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)的位人員）：聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為：批準(zhǔn)人：日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人：日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存 在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交

2、叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人編認(rèn)：I作危害分析、作業(yè)人員安全教育口、作業(yè)安全條件檢查口，滿足安全作業(yè)條件，同 意開展匚作。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：五、施工完工條件確認(rèn)1、現(xiàn)場完:要求：a、已做到“工完料盡場地清”：b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相 應(yīng)安全措施：C、施工質(zhì)量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí) 行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀 態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字：日期：4、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤 出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：高處作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)日期

3、工程名稱及作業(yè)區(qū)作業(yè)許可證編一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事 件主要后果現(xiàn)有安全控 制措施危害 發(fā)生 可能 性（L）危害后 果嚴(yán)重 性風(fēng)險度(R= LxS)應(yīng)增補(bǔ)/改 進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護(hù)用品。3作業(yè)點下方設(shè)置警戒區(qū)域，使用警示牌和圍欄。4檢查腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等合格。5應(yīng)攜帶有工具袋，不可高空拋物。630m以上應(yīng)攜帶有通訊工具。7作業(yè)時與危險電壓帶電體保持安全距離。8不得在高處作業(yè)處休息。9發(fā)

4、現(xiàn)高處作業(yè)的安全技術(shù)設(shè)施有缺陷和隱患時，應(yīng)停止作業(yè)。10在作業(yè)中如果發(fā)現(xiàn)情況異常，應(yīng)發(fā)出信號，并迅速撤離現(xiàn)場。11完工后，作業(yè)現(xiàn)場清掃干凈，作業(yè)用的工具、拆卸下的物件及余料和廢料應(yīng)清理運12其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù) 人高處作業(yè)安全條件檢查表作業(yè)單 位作業(yè)內(nèi) 容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號高處作業(yè)安全條中檢查確認(rèn)7 or X1高處作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已對相關(guān)特種作業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)確認(rèn)。3已進(jìn)行工作危害分析并已將風(fēng)險告知所有作業(yè)人員。4已對所有作業(yè)人員進(jìn)行安全教育。5作業(yè)人員身體條件符合要求。6使用的材料、器具、設(shè)備符合有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)要求。7作業(yè)點下方設(shè)置警戒區(qū)域，使用

5、警示牌和圍欄。8腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等符合安全規(guī)定。9已給作業(yè)人員配備與危害程度相適應(yīng)的工作服、工作鞋、安全帽、安全 帶等勞保用品。10作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩。11與危險電壓帶電體的距離符合安全要求。12有防范物措施，如作業(yè)工具拴繩，設(shè)置阻攔網(wǎng)、安全網(wǎng)等；13石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能稱重負(fù)荷的要求。14高處作業(yè)動火有防止火花濺落的接火措施。15垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施。1630m以上高處作業(yè)配備了通訊聯(lián)絡(luò)工具。17高處作業(yè)的聯(lián)絡(luò)和溝通方式明確、有效，配備通訊工具。18采光充足，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用） 防爆燈。19其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：許

6、可監(jiān)護(hù)人：動土作業(yè)許可證許可證編號:許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員等共人特種作業(yè)人員姓名 及證書編號姓名特種作業(yè)證書編號姓名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間：年 月日 時起至止年 月 日忖一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)的位人員）：聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理玳位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為：批準(zhǔn)人：日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人：日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存 在、在空白出寫“無”）:受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育口、作業(yè)安全條件檢查口，滿足安全作業(yè)條件，同

7、意開展工作。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：五、施工完工條件確認(rèn)1、現(xiàn)場完:要求：a、已做到“工完料盡場地清”：b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相 應(yīng)安全措施：C、施工質(zhì)量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的【作已正確執(zhí) 行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀 態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字：日期：4、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤 出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：動土作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)日期工程名稱及作業(yè)區(qū)作業(yè)許可證編一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事

8、 件主要后果現(xiàn)有安全控 措施危害 發(fā)生 可能 性（L）危害后 果嚴(yán)重 性風(fēng)險度(R = LxS)應(yīng)增補(bǔ)/改 進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護(hù)用品。3動土前應(yīng)對隱蔽工程進(jìn)行實地標(biāo)注。4隱蔽設(shè)施5m內(nèi)，嚴(yán)禁使用大型機(jī)械作業(yè)，當(dāng)接近設(shè)施時，應(yīng)輕輕挖掘，避免使用較5挖掘土方應(yīng)自上而下逐層挖掘，不應(yīng)采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥6坑、槽、井、溝邊坡或固壁支撐架應(yīng)隨時檢查，特別是雨后，如發(fā)現(xiàn)邊坡有裂縫、松7所有人員不準(zhǔn)在坑、槽、井、溝內(nèi)休息。8不應(yīng)在土壁上挖洞攀登.9不應(yīng)在坑、

9、槽、井、溝上端邊沿站立、行走.10在拆除固壁支撐時，應(yīng)從下而上進(jìn)行；更換支撐時，應(yīng)先裝新的，后拆舊的.11挖掘土方應(yīng)自上而下進(jìn)行，不允許采用挖底腳的辦法進(jìn)行挖掘，挖出的土石不準(zhǔn)堵塞122人以上同時挖土?xí)r，應(yīng)相距在2米以上，防止工具傷人。13其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù) 人動土作業(yè)安全條件檢查表作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱，區(qū)域殳作業(yè)作業(yè)許可證編 號序號動土作業(yè)安全條行卜檢查確認(rèn)V or X1動土作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已對相關(guān)特種作業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)確認(rèn)。3所有作業(yè)人員已接受作業(yè)安全教育培訓(xùn)；已告知其作業(yè)主要危害。4所用材料、工具、裝置、設(shè)備等均符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，并處于良好的5作Jk

10、狩必須佩戴與危害程度相適應(yīng)的工作服、安全帽、工作鞋等勞動保6作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火，已辦理了動火證。7地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已實地做出標(biāo)識，確認(rèn)保護(hù) 措施已落實。8地下供排水、消防管線、工藝管線已實地做出標(biāo)識，確認(rèn)保護(hù)措施已落 *9有做放坡處理和固壁支撐計劃。10先做好地面和地下排水，防止地面水滲入作業(yè)層面造成塌方。11設(shè)置了護(hù)欄、蓋板和警告標(biāo)志，夜間應(yīng)懸掛警示燈。12人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道。13已通知作業(yè)影響范圍內(nèi)負(fù)責(zé)人和作業(yè)區(qū)域（崗位）操作人員。14有對作業(yè)產(chǎn)生的泥土、垃圾等廢棄物的處理措施和設(shè)施。15其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：許可

11、監(jiān)護(hù)人：受限空間作業(yè)許可證許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員等共人特種作業(yè)人員姓名 及證書編號姓名特種作業(yè)證書編號姓名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月日 時起至止年 月 日忖一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）:聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為：批準(zhǔn)人：日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人：日期：三、受影響區(qū)域/雎位人員的確認(rèn)簽字（如不存 在、在空白出寫“無”）:受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育口、作業(yè)安全條件檢查口，滿足安全作業(yè)條件，同

12、 意開展匚作。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：五、施工完工條件確認(rèn)1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”：b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相 應(yīng)安全措施：C、施工質(zhì)量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的1：作已正確執(zhí) 行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀 態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字：日期：4、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：1：作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤 出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：受限空間作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)日期工程名稱及作業(yè)區(qū)作業(yè)許可證編一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危

13、害或潛在事 件主要后果現(xiàn)有安全控 制措施危害 發(fā)生 可能 性（L）危害后 果嚴(yán)重 性風(fēng)險度(R = LxS)應(yīng)增補(bǔ)/改 進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護(hù)用品。3作業(yè)前30分鐘，應(yīng)先檢測確認(rèn)受限空間內(nèi)有害物質(zhì)濃度和含氧量，分析合格后方可4作業(yè)中應(yīng)檢測確認(rèn)受限空間內(nèi)有害物質(zhì)濃度和含氧量，至少每lh監(jiān)測一次，如監(jiān)測 分析結(jié)果有明顯變化，則應(yīng)加大監(jiān)測頻率。5作業(yè)中斷超過30 min,應(yīng)重新進(jìn)行監(jiān)測分析。6涂刷具有揮發(fā)性溶劑的涂料時，應(yīng)做連續(xù)分析，并采取強(qiáng)制通風(fēng)措施。7監(jiān)護(hù)人員不得進(jìn)入受

14、限空間。8監(jiān)護(hù)人員應(yīng)掌握受限空間作業(yè)人員的人數(shù)和身份，作業(yè)過程中不得脫離崗位，應(yīng)始終 保持與作業(yè)人員的聯(lián)系。9發(fā)生緊急情況時應(yīng)緊急應(yīng)救、撤離受限空間。10作業(yè)前后應(yīng)清點作業(yè)人員和作業(yè)工器具。確保無作業(yè)工器具遺落在受限空間內(nèi)。11作業(yè)結(jié)束后，應(yīng)檢查受限空間內(nèi)外，確認(rèn)無問題后方可封閉受限空間。12其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人受限空間作業(yè)安全條件檢查表作業(yè)單 位作業(yè)內(nèi) 容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編 號序號受限空間作業(yè)安全條件檢查確認(rèn)Vor X1受限空間作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已對相關(guān)的特種作業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)確認(rèn)。3已進(jìn)行工作危害分析并已將風(fēng)險告知所有作業(yè)人員。4已對所有作業(yè)人員進(jìn)

15、行安全教育，現(xiàn)場已安排監(jiān)護(hù)人。5使用的材料、器具、設(shè)備符合有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求。6作業(yè)人員已穿戴與危害程度相適應(yīng)的工作服、安全帽、工作鞋等勞保用 品。7作業(yè)場所已經(jīng)進(jìn)行隔離、排放、置換、通風(fēng)工作，并做好掛牌鎖定。8斷開與作業(yè)區(qū)域（設(shè)備）相聯(lián)的所有管線，加盲板（）塊。9專業(yè)電工切斷設(shè)備上與外界連接的電源（包括動力電源），并實施掛牌 與鎖定。10作業(yè)現(xiàn)場已經(jīng)經(jīng)過環(huán)境監(jiān)測并達(dá)到作業(yè)要求。11現(xiàn)場已經(jīng)設(shè)置好通風(fēng)設(shè)施、設(shè)備，作業(yè)工具符合要求。12照明良好，設(shè)置了溝通及其他的聯(lián)絡(luò)方式。13受限空間進(jìn)出口通道無阻礙人員進(jìn)出的障礙物。14已做好應(yīng)急準(zhǔn)備，消防器材（），救生繩（），氣防設(shè)備（）O15其它補(bǔ)充措施：

16、作業(yè)監(jiān)護(hù)人：許可監(jiān)護(hù)人：受限空間作業(yè)氣體檢測記錄表作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編 號氣體檢測記錄（不少于1次/I小時）時間檢測儀編號氧含量有毒氣體 濃度可燃?xì)怏w 濃度檢測結(jié) 果是否 合格檢測人簽名吊裝作業(yè)許可證許可證編號:許可證申請人員作業(yè)單位1:程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員等共人特種作業(yè)人員姓名 及證書編號姓名特種作業(yè)證書編號姓名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間：年 月日 時起至止年 月日時一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）:聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為：批準(zhǔn)人：日期：2、作業(yè)主管部門備案意見:負(fù)

17、責(zé)人：日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存 在、在空白出寫“無”）:受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育口、作業(yè)安全條件檢查口，滿足安全作業(yè)條件，同 意開展工作。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：五、施工完工條件確認(rèn)1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”：b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相 應(yīng)安全措施：C、施工質(zhì)量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)4、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。態(tài)。許可監(jiān)護(hù)人簽

18、字：日期：作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字：日期：吊裝作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)日期工程名稱及作業(yè)區(qū)作業(yè)許可證編一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事 件主要后果現(xiàn)有安全控 制措施危害 發(fā)生 可能 性（L）危害后 果嚴(yán)重 性風(fēng)險度(R= LxS)應(yīng)增補(bǔ)/改 進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護(hù)用品。3在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。4注意作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路。5應(yīng)分工明確、堅守崗位，規(guī)定聯(lián)絡(luò)

19、信號，統(tǒng)一指揮。6不準(zhǔn)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點。7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。8懸吊重物下方不準(zhǔn)站人、通行。9超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝。10斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝11棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝。12安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。13起吊重物就位前，不許解開吊裝索具14作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊。15作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員。16在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管應(yīng)裝火星熄滅器。17其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人吊裝作業(yè)安全條件檢查表作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名

20、稱，區(qū)域殳作業(yè)作業(yè)許可證編 號序號吊裝作業(yè)安全條煙卜檢查確認(rèn)Vor X1吊裝作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已進(jìn)行工作危害分析并已將風(fēng)險告知所有作業(yè)人員。3已對所有作業(yè)人員進(jìn)行安全教育。4作業(yè)人員持有相應(yīng)特種作業(yè)證。5指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，非作業(yè)人6作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品7已明確分工，建立了規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮8室外作業(yè)，無暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)9已對起重機(jī)械、吊具、索具、安全裝置等進(jìn)行檢查，均符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 要求，處于良好的工作狀態(tài)10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，已經(jīng)相關(guān)方技術(shù)人員審查核算并批準(zhǔn)11作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路12或在吊

21、裝高度的管線、電費橋架已做好防護(hù)措施13人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，已采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn) ， . Iff . 、14未管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點15懸吊重物下方未站人、通行和工作16起吊物的質(zhì)量()t,經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝19地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，保護(hù)措施20人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈21在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器22夜間作業(yè)，有足夠的照明23其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：許可監(jiān)

22、護(hù)人：爆破作業(yè)許可證許可證編號:許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員等共人特種作業(yè)人員姓名 及證書編號姓名特種作業(yè)證書編號姓名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間：年 月日 時起至止年 月 日時一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)的位人員）：聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為：批準(zhǔn)人：日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人：日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存 在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育口、作業(yè)安全條件檢查口，滿足安全作業(yè)條件，同 意開

23、展L：作。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：五、施工完工條件確認(rèn)1、現(xiàn)場完:要求：a、已做到“工完料盡場地清”：b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相 應(yīng)安全措施：C、施工質(zhì)量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的【作已正確執(zhí) 行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀 態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字：日期：4、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤 出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：爆破作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)日期工程名稱及作業(yè)區(qū)作業(yè)許可證編一、工作危害分析UHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事 件

24、主要后果現(xiàn)有安全控 措施危害 發(fā)生 可能 性（L）危害后 果嚴(yán)重 性風(fēng)險度(R = LxS)應(yīng)增補(bǔ)/改 進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護(hù)用品。3作業(yè)時應(yīng)統(tǒng)一時間、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一信號，劃定安全警戒區(qū)，明確安全警戒人員，待 施工人員、行人和車輛等全部避入安全區(qū)內(nèi)后方可起爆。4應(yīng)執(zhí)行“一炮三檢”大的規(guī)定，即裝藥前檢查、裝藥后檢查、爆破后檢查。5應(yīng)按照爆破指令單和爆破設(shè)計規(guī)定進(jìn)行爆破作業(yè)，嚴(yán)格遵守爆破安全規(guī)程。6爆破前應(yīng)對爆區(qū)周圍的自然條件和環(huán)境進(jìn)行調(diào)查。7禁止邊打眼、邊裝藥、

25、邊放炮及擠壓裝有雷管的起爆藥。8人工裝藥應(yīng)用木質(zhì)或竹制的炮棍。用裝藥器裝藥時，裝藥器應(yīng)符合安全要求。9起爆網(wǎng)絡(luò)應(yīng)嚴(yán)格按照設(shè)計進(jìn)行聯(lián)接。敷設(shè)起爆網(wǎng)絡(luò)時應(yīng)實行雙人作業(yè)。17其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人爆破作業(yè)安全條件檢查表作業(yè)單位作業(yè)內(nèi) 容日期工程名稱，區(qū)域殳作業(yè)作業(yè)許可證編號序號爆破作業(yè)安全條引卜檢查確認(rèn)Vor X1爆破作業(yè)應(yīng)依法取得相關(guān)政府部門的批準(zhǔn)。2爆破作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。3已進(jìn)行工作危害分析并已將風(fēng)險告知所有作業(yè)人員。4已對所有作業(yè)人員進(jìn)行安全教育。5作業(yè)人員持有相應(yīng)特種作業(yè)證。6爆破器材符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。7作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品8已明確做到了三統(tǒng)一：

26、統(tǒng)一時間、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一信號。9已對爆區(qū)周圍的自然條件和環(huán)境進(jìn)行調(diào)查,并采取必要的安全防范措10已為點炮人員選定安全的隱蔽地點，爆破地點有安全可靠的撤離條件。11其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：許可監(jiān)護(hù)人：清管試壓作業(yè)許可證許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位1:程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員等共人特種作業(yè)人員姓名 及證書編號姓名特種作業(yè)證書編號姓名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月日 時起至止年 月 日忖一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）:聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為：批準(zhǔn)人：日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人：日

27、期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存 在、在空白出寫“無”）:受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育口、作業(yè)安全條件檢查口，滿足安全作業(yè)條件，同 意開展工作。許可監(jiān)護(hù)人簽字：日期：五、施工完工條件確認(rèn)1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清b、 應(yīng)安全措施：c、施1：質(zhì)量合格?，F(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的1：作已正確執(zhí) 行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處干安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字：日期：4、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤 出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。許可監(jiān)護(hù)人簽字：