上胸段硬膜外阻滯對兔蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的預(yù)防作用

1、上胸段硬膜外阻滯對兔蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的預(yù)防作用【摘要】目的：建立兔上胸段硬膜外阻滯HTEB模型和蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH模型,討論HTEB對SAH后腦血管痙攣VS的預(yù)防作用.方法:切開置管法制備新西蘭兔HTEB模型30只，隨機分為3組(n=10)：正常組N組、單純SAH組S組和HTEB+SAH組TS組.硬膜外1g/L羅哌卡因1L/h持續(xù)給藥至實驗完畢.用枕大池穿刺一次注血法(0.5L/kg)制成兔SAH模型.飼養(yǎng)7d，觀測兔日食量；用經(jīng)顱多普勒(TD)觀察第七日兔基底動脈(BA)痙攣情況；HE染色后光鏡觀察BA痙攣及病變情況.結(jié)果:食量：N組枕大池注入生理鹽水后1d明顯減退P0.05，2

2、d后恢復(fù)正常；S組枕大池注血后13d和47d均明顯減少(P0.01，P0.05)；TS組12d明顯減少P0.01，4d后恢復(fù).與N組相比，S組12d和37d均明顯減少(P0.01，P0.05)；TS組13d減少P0.05，4d后無顯著差異P0.05.實驗第七日TD測定：S組的收縮期峰值(Vs)、平均血流速度(V)較N組明顯升高(P0.05)，搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)明顯降低(P0.05)；TS組Vs，V，PI，RI與N組間差異無統(tǒng)計學意義.BA光鏡觀察：N組未見異常，S組管壁收縮、管腔狹窄，TS組變化程度均輕于S組.結(jié)論：預(yù)先HTEB可減輕兔SAH后VS.【關(guān)鍵詞】麻醉硬膜外血管痙攣

3、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血基底動脈兔0引言腦血管痙攣VS是蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH和顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后致死或致殘的主要并發(fā)癥之一.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可能是引起SAH后VS的發(fā)病機理之一1.臨床報告應(yīng)用頸部交感神經(jīng)節(jié)阻滯可以改善和逆轉(zhuǎn)VS2，但難以較長時間維持，需反復(fù)穿刺阻滯，增加操作風險.由于頸部交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維起源于T1-5脊髓節(jié)段3，上胸段硬膜外阻滯(HTEB)可阻滯頸交感神經(jīng)節(jié)，但能否減輕腦血管痙攣尚不清楚.為此，本研究擬討論HTEB是否具有預(yù)防兔SAH引起VS的作用.1材料和方法1.1材料1.1.1實驗動物安康新西蘭大白兔(由南京軍區(qū)福州總院動物實驗室提供),雌雄不拘,體質(zhì)量1.72.3kg,兔齡5

4、6.1.1.2藥品與設(shè)備氯胺酮批號：國藥準字H32022820，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司,氟哌利多批號：國藥準字H31020895,上海旭東海普藥業(yè)公司,羅哌卡因(批號:X980551,阿斯利康公司),亞甲藍(批號:國藥準字H11020704,北京雙鶴藥業(yè)股份公司),鎮(zhèn)痛泵(100L,1L/h,揚州邗江雙菱醫(yī)療器械公司),硬膜外導(dǎo)管、型腰椎穿刺針(南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備公司)，監(jiān)護儀spaelabsedial,美國，經(jīng)顱多普勒(TD)(T2021,Nilet公司提供)，光學顯微鏡lypusBK60,日本.1.2方法1.2.1模型的制備新西蘭大白兔臀部肌注氯胺酮(40g/kg)和氟哌利多(1.6g/kg)

5、混合液麻醉后,參照文獻制作兔上胸段硬膜外阻滯模型4.硬膜外導(dǎo)管放置成功后給1g/L羅哌卡因1L作為試驗劑量，觀察平均動脈壓AP變化，以AP迅速下降確認硬膜外阻滯成功.3d后無感染、飲食正常的兔采用枕大池穿刺一次注血法制成兔SAH模型5.臀部肌注氯胺酮(40g/kg)和氟哌利多(1.6g/kg)混合液麻醉后,取兔枕骨下緣0.5背正中線為穿刺點，用型腰椎穿刺針，在第一頸椎與枕骨間隙進針，方向指向右眼外眥，且與地面平行；緩慢進針，出現(xiàn)落空感后停頓進針，抽出針蕊可見清亮腦脊液流出；從兔耳正中動脈抽取非抗凝自體血0.5L/kg，經(jīng)穿刺針緩慢注入枕大池(2in)，嚴密觀察實驗動物呼吸變化，術(shù)畢俯臥頭低位3

6、030in，用繃帶固定鎮(zhèn)痛泵于受試兔腹側(cè)，把受試兔放回籠子飼養(yǎng)7d.實驗畢硬膜外導(dǎo)管注入10g/L亞甲藍1L，解剖硬膜外腔，觀測亞甲藍分布范圍，確定硬膜外導(dǎo)管位置，剔除硬膜外導(dǎo)管頭端不在T2-4受試兔.1.2.2分組硬膜外阻滯有效的新西蘭兔30只，隨機分為3組(n=10)：正常組N組、單純SAH組S組、HTEBSAH組TS組.N組硬膜外導(dǎo)管推注生理鹽水(NS)1L后接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入NS1L/h，30in后枕大池推注NS0.5L/kg；S組硬膜外推注NS1L后接鎮(zhèn)痛泵泵入NS1L/h，30in后制備SAH模型；TS組硬膜外推注1g/L羅哌卡因1L后接鎮(zhèn)痛泵泵入1g/L羅哌卡因1L/h，30in后

7、制備SAH模型.以枕大池注血完畢之時算起,168h后為7d.硬膜外給藥持續(xù)至實驗完畢.1.2.3食量觀察標準顆粒飼料、自來水喂養(yǎng)受試兔，室溫控制在1525.記錄兔日食量.1.2.4循環(huán)指標監(jiān)測監(jiān)測有創(chuàng)血壓經(jīng)右耳正中動脈插管和心電圖，記錄硬膜外注藥前、注藥后5，10，15，20，30in的AP、心率和呼吸變化.1.2.5TD檢測基底動脈血流于硬膜外注藥前和枕大池注血后7d，用2Hz的TD探頭，從兔枕窗探測基底動脈，深度2830，記錄其收縮期峰值(Vs)、平均血流速度(V)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)4個參數(shù).1.2.6基底動脈光鏡觀察TD基底動脈血流檢測完畢后，麻醉兔，耳緣靜脈注射空氣致

8、死，快速剪開顱骨取腦.先行大體標本觀察，再剪取基底動脈，放入標本杯，40g/L多聚甲醛浸泡固定2d，石蠟切片，蘇木素伊紅(HE)染色，光學顯微鏡觀察基底動脈構(gòu)造變化.統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0軟件進展統(tǒng)計分析，計量資料以xs表示，采用重復(fù)測量的方差分析，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義.2結(jié)果2.1硬膜外阻滯后生命體征變化本實驗共用新西蘭兔33只,其中3只兔硬膜外推注1g/L羅哌卡因1L后未見AP和心率HR下降，示硬膜外阻滯無效，予以剔除.余30只兔硬膜外注藥后均見AP和HR下降，其中3in開場下降，10in到達最大值，呼吸頻率(RR)變化差異無統(tǒng)計學意義P0.05，呼吸方式無變化(表1).

9、表1硬膜外給藥后AP，HR，RR的變化(略)2.2解剖觀察結(jié)果實驗畢解剖硬膜外腔確認30只受試兔硬膜外導(dǎo)管開口端位于T2-4；亞甲藍均勻分布于T1-6椎間隙.S組、TS組腦底面可見血凝塊,以基底動脈周圍最多,腦底池呈暗紅色,N組基底動脈明晰可見,無血凝塊形成.2.3各組動物日食量變化三組兔的體質(zhì)量、實驗前日食量差異無統(tǒng)計學意義P0.05.N組枕大池注入生理鹽水后1d日食量明顯減退P0.05，2d后恢復(fù)(P0.05)；S組枕大池注血后13d(P0.01)和47d(P0.05)均明顯減少；TS組12d明顯減少P0.01，4d后恢復(fù)(P0.05).與N組相比，S組12d(P0.01)和37d(P0.

10、05)均明顯減少；TS組13d減少P0.05，4d后差異無統(tǒng)計學意義(P0.05，表2.表23組動物日食量的變化(略)2.4TD基底動脈血流指標變化三組間Vs，V，PI，RI根底值差異無統(tǒng)計學意義P0.05.第七日：與N組相比，S組的Vs，V明顯升高(P0.05)，PI，RI明顯降低(P0.05)；TS組的Vs，V和PI，RI與N組差異無統(tǒng)計學意義P0.05；與S組相比，TS組的Vs，V明顯降低(P0.05)，PI，RI明顯升高(P0.05).與實驗前相比，S組的Vs，V明顯升高(P0.05)，PI，RI明顯降低(P0.05)；TS組的Vs，V和PI，RI與N組差異無統(tǒng)計學意義P0.05,表3

11、.表3各組動物基底動脈TD指標變化(略)2.5基底動脈光鏡觀察N組基底動脈管腔呈舒張狀態(tài),內(nèi)皮細胞平整,胞核呈棱形,嚴密貼附于內(nèi)皮彈力層,平滑肌形態(tài)正常,排列整齊圖1A.S組血管壁增厚，管腔狹小，構(gòu)造紊亂，內(nèi)皮細胞變形、腫脹，內(nèi)彈力膜迂曲皺折，厚薄不均,局部中膜變厚,平滑肌細胞排列紊亂,肌漿纖維樣變性,細胞外間質(zhì)增多,內(nèi)膜下及外膜炎癥細胞侵潤圖1B.TS組血管壁增厚不明顯，內(nèi)彈力膜構(gòu)造尚完好，沒有斷裂等現(xiàn)象，平滑肌細胞排列整齊,細胞外間質(zhì)增多不明顯,內(nèi)膜下及外膜炎癥細胞侵潤較少圖1.3討論上胸段硬膜外腔應(yīng)用局麻藥阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，引起血壓和心率下降，因此把血壓下降作為硬膜外阻滯成功的指征之

12、一.并于實驗畢解剖硬膜外腔，觀察硬膜外導(dǎo)管的位置和亞甲藍的分布，證實硬膜外阻滯模型可靠，T1-6神經(jīng)纖維被阻滯.由于羅哌卡因阻滯具有運動感覺別離的特點6-7，本預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)硬膜外注入1g/L羅哌卡因1L10in后，血壓、心率下降最為明顯，呼吸頻率及呼吸方式無變化，可見1g/L羅哌卡因既阻滯交感神經(jīng)又不影響兔呼吸.支配腦血管的交感神經(jīng)源于雙側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)，其節(jié)前纖維與支配心臟的交感神經(jīng)節(jié)前纖維均起自T1-5，經(jīng)頸交感干上行達頸上、中、下神經(jīng)節(jié)，與節(jié)后纖維形成突觸.發(fā)自頸上神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維形成頸內(nèi)動脈叢和頸外動脈叢，星狀神經(jīng)節(jié)(包括頸下神經(jīng)節(jié)及T1交感神經(jīng)節(jié))的節(jié)后神經(jīng)纖維形成椎動脈叢.頸外動脈叢支

13、配顱腦外血管，頸內(nèi)動脈叢和椎動脈叢伴隨相應(yīng)動脈，支配同側(cè)腦半球，共同維持腦血管的交感神經(jīng)張力8.SAH后交感神經(jīng)興奮，循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺增加，引起腦血管痙攣和心血管功能紊亂9.上胸段硬膜外應(yīng)用低濃度局麻藥，阻滯T1-5的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，即可阻滯支配雙側(cè)頸內(nèi)動脈叢、頸外動脈叢和椎動脈叢的交感神經(jīng)，使支配腦血管的副交感神經(jīng)相對興奮，緩解VS.采用枕大池穿刺注射非抗凝自體動脈血法，是蛛網(wǎng)膜下腔出血之腦血管痙攣常用的動物模型.本組實驗兔解剖顯示，S組和TS組腦底面可見血凝塊，以基底動脈周圍明顯，腦底池呈暗紅色，而N組無明顯異常；實驗第七日TD測定S組的Vs,V分別比N組明顯增快，PI,RI比N組明顯降低，符合VS時TD的表現(xiàn)；S組的食量也明顯減少.證實本文制作的蛛網(wǎng)膜下腔出血模型確切，可以引起兔的基底動脈痙攣并產(chǎn)生食欲的變化.TS組與S組相比Vs,V明顯降低，PI,RI明