護理文書書寫技巧課件

1、護理文書書寫技巧急診五病區(qū)沈晚晴完整客觀真實及時準(zhǔn)確基本要求準(zhǔn)確及時完整客觀客觀客觀不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的屬性，不以人的意志而轉(zhuǎn)移。 一 在意識之外，不依賴主觀意識而存在的（跟主觀相對）二按照事物的本來面目去考察，不加個人偏見的（跟主觀相對）什么是客觀？記錄缺乏個性化護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性 語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護理記錄的真實性記錄不及時降低護理記錄的準(zhǔn)確性棘手問題1234511、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性X 護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。2例如患者發(fā)熱

2、，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。 14、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護理記錄的真實性 X2 護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點符號不規(guī)范或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤。 護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。病情記錄要點：運用p-l-o思路描述意識出現(xiàn)意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。皮膚皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法見“壓瘡評估表”；記錄后，請家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情況。管路名稱、部位、置管深度

3、、插管時間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時間。傷口敷科部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測心率、律，常見心律失常。給氧方式、氧流量。PIO記錄，（Pproblem）即對病人問題/護理診斷的敘述；（Iintervention）采用哪些護理措施來解決此問題；（Ooutcome）問題解決的結(jié)果如何 術(shù)后當(dāng)日記錄 轉(zhuǎn)出護理記錄轉(zhuǎn)入護理記錄返病室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、意識及生命體征、臥位、心電監(jiān)測、給氧、靜脈輸液、導(dǎo)管、傷口敷科外觀，末梢循環(huán)，醫(yī)囑中其他特殊要求等。記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護理措施。記錄轉(zhuǎn)入時間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、身體健康評估、護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)。Text in hereText in hereText in here1、特殊檢查