糖尿病胰島素治療中護(hù)士的作用課件

1、糖尿病胰島素治療中護(hù)士的作用河南省人民醫(yī)院干部病房?jī)?nèi)分泌科李德霞胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問(wèn)題胰島素-病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇糖尿病治療的新理念2006.8美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)達(dá)成共識(shí):將糖化血紅蛋白7%作為啟動(dòng)或調(diào)整方案的標(biāo)準(zhǔn)將基礎(chǔ)胰島素治療方案提升至與磺脲類藥物、胰島素增敏劑相同的二線治療地位.盡早動(dòng)用胰島素治療,目的更多保留細(xì)胞功能胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問(wèn)題胰島素-病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇胰島素應(yīng)用指征1型糖尿病(

2、無(wú)可置疑)2型糖尿病血糖控制不穩(wěn)定,HbA1c8.0%,胰島素水平低下口服降糖藥失效,空腹血糖10mmol或消瘦明顯嚴(yán)重高血糖,出現(xiàn)尿酮體或嚴(yán)重并發(fā)癥(心、肝、腎疾病)出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)如感染、急性心梗、腦梗及其他急性疾病或需外科大手術(shù)糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病成人自身免疫型糖尿病(LADA):類似2型糖尿病表現(xiàn),血液中有胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體陽(yáng)性特殊類型糖尿病(垂體性糖尿病、胰源性糖尿病等) 察言觀色、有的放矢他(她)為什么要用胰島素?他(她)的情緒怎樣?他(她)存在使用胰島素的困難嗎?胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問(wèn)題胰島素病人知道多少胰島

3、素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇 胰島素-強(qiáng)化治療的道理第一時(shí)相胰島素分泌的恢復(fù)是長(zhǎng)期緩解的重要指標(biāo)。有證據(jù)表明:在糖尿病早期, 細(xì)胞功能損害是可逆的,早期使用胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖 ,有助于改善胰島素分泌功能并重新恢復(fù)胰島素第一時(shí)相分泌;胰島素可以迅速解除高血糖狀態(tài)下被抑制胰島功能的狀況;可能誘導(dǎo)出長(zhǎng)期血糖控制良好而不需服用任何降血糖藥物的“蜜月期”對(duì)于口服降糖藥失效者可使近一半患者恢復(fù)對(duì)降糖藥的敏感性,而并不存在因?yàn)槭褂靡葝u素而導(dǎo)致”胰島素依賴”的說(shuō)法胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問(wèn)題胰島素病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選

4、擇 對(duì)于護(hù)士來(lái)講了解2型糖尿病為什么要用胰島素治療的意義十分重要!初步應(yīng)讓患者明白的問(wèn)題你為什么要使用胰島素?對(duì)你有什么好處?你在使用胰島素中遇到的問(wèn)題怎樣得到解決?你所使用的是什么胰島素?應(yīng)該怎樣用?在使用胰島素中應(yīng)該注意什么?可能會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題?怎樣應(yīng)對(duì)?護(hù)士應(yīng)掌握的“五要素”一、有豐富的糖尿病知識(shí)尤其是胰島素方面二、有高度的同情心及善解人意的說(shuō)服力三、有通俗易懂的解說(shuō)方法及一目了然的肢體 語(yǔ)言四、盡量簡(jiǎn)單的操作過(guò)程和必要的“道具”五、允許患者反復(fù)不明白我們了解胰島素有多少？動(dòng)物胰島素： 來(lái)源于豬和牛的胰腺,其結(jié)構(gòu)和人體胰島素有差別,易產(chǎn)生免疫反應(yīng)和胰島素抗體.人胰島素(生物合成人胰島素)

5、:通過(guò)基因工程由酵母菌或大腸埃希桿菌合成,結(jié)構(gòu)和人體胰島素基本一致;人胰島素類似物:通過(guò)改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)以達(dá)到超短效或超長(zhǎng)效的目的.動(dòng)物胰島素的缺點(diǎn)是什么？(1)純度差，易引起過(guò)敏反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)包括局部和全身(2)胰島素抵抗,從而產(chǎn)生抗藥性(3)注射部位脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，脂肪細(xì)胞肥大或萎縮(5)規(guī)格少，不能滿足需要基因工程人胰島素的優(yōu)點(diǎn)有哪些？免疫原性低，不容易產(chǎn)生抗體；純度高，很少發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良和萎縮穩(wěn)定性好，可在25oC保存4周使用劑量明顯少于動(dòng)物胰島素劑型齊全可供患者選擇人胰島素的來(lái)源?種類?借助技術(shù)將人胰島素基因通過(guò)基因工程技術(shù)植入的大腸桿菌(禮來(lái))或酵母菌宿主細(xì)胞(諾

6、和諾德)，通過(guò)復(fù)制提取，最終合成人胰島素,是目前最接近人胰島素的制劑根據(jù)作用時(shí)間分短效(R) 、中效(N) 、長(zhǎng)效(PZI)及預(yù)混型提醒患者:從顏色上(瓶子或藥液)區(qū)分自己所使用的胰島素;強(qiáng)調(diào)胰島素作用時(shí)間與進(jìn)餐的關(guān)系.常規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢起效慢及作用時(shí)間長(zhǎng) 餐后血糖控制不佳注射時(shí)間依從性差低血糖危險(xiǎn)增加 對(duì)一種新的胰島素我們想要的是什么?更好的模擬生理作用模式更好的 HbA1c更好的空腹血糖更好的餐后血糖更少的低血糖事件更方便和靈活的給藥時(shí)間外源性胰島素治療的方向 最大限度地模擬生理性胰島素分泌模式: 即達(dá)到基礎(chǔ)+餐后血胰島素濃度目的: 以消除清晨和餐后高血糖,維持全天血糖以接近

7、生理水平. 短效+中/長(zhǎng)效預(yù)混型(70/30或50/50)胰島素泵超速效及超長(zhǎng)效胰島素類似物什么是胰島素類似物？通過(guò)基因工程改變?nèi)艘葝u素的氨基酸順序及其理化性質(zhì)使胰島素起效和作用時(shí)間發(fā)生改變，它克服了原來(lái)人胰島素一些缺點(diǎn)如起效慢、低血糖等使其其藥代動(dòng)力學(xué)更符合生理需求.速效胰島素類似物準(zhǔn)確模擬進(jìn)餐后刺激狀態(tài)下內(nèi)源性胰島素的分泌過(guò)程長(zhǎng)效胰島素類似物提供24小時(shí)穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素分泌預(yù)混制劑長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）：A21位的天門冬氨酸被 甘氨酸所取代，并在B鏈的C端加兩個(gè)精氨酸長(zhǎng)效人胰島素類似物經(jīng)皮下注射后由六聚體解離為單體并在體內(nèi)被吸收的，其解離過(guò)程緩慢平和沒(méi)有峰值，不易發(fā)生低血糖其

8、特點(diǎn)與療效：注射產(chǎn)生小時(shí)基礎(chǔ)穩(wěn)定曲線，模擬人體基礎(chǔ)胰島素分泌，使得不進(jìn)食機(jī)體仍能保持工作狀態(tài)提醒患者 :應(yīng)每日定時(shí)注射胰島素類似物預(yù)混制劑提供餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素的簡(jiǎn)單、有效治療方案滿足生理的需要胰島素類似物預(yù)混制劑諾和銳30 30%可溶性門冬胰島素70精蛋白結(jié)合門冬胰島素優(yōu)泌樂(lè)2525%賴脯胰島素75%精蛋白鋅賴脯胰島素胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問(wèn)題胰島素病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇使用胰島素類似物預(yù)混制劑注意由于皮下注射后吸收更快、起效更快，峰值更高，因此不必象人胰島素那樣餐前30分鐘注射，即隨餐注射充分搖勻?qū)τ陬A(yù)混制劑的療效十分

9、重要，指導(dǎo)患者重復(fù)水平滾搓及上下?lián)u動(dòng)兩個(gè)步驟不可省略不可用于靜脈或胰島素泵胰島素治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng):低血糖反應(yīng)(重點(diǎn)指導(dǎo))胰島素水腫屈光不正胰島素過(guò)敏反應(yīng)局部反應(yīng)低血糖反應(yīng)表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀:心悸、出汗、受抖、饑餓、軟弱、面色蒼白腦功能障礙表現(xiàn):頭暈、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、癱瘓、昏迷血糖低于2.5mmol/L可明確診斷; 低于3.5mmol/L就應(yīng)采取措施低血糖對(duì)策神志清楚者即服含糖食物(果汁150ml或餅干1015g),癥狀10分鐘內(nèi)無(wú)改善需再進(jìn)食;神志不清者應(yīng)即送醫(yī)院.注意:讓患者了解可能出現(xiàn)的低血糖癥狀及防治知識(shí)(如隨身攜帶糖塊、卡片等)非常重要注射胰島素后必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)

10、進(jìn)食勿空腹或注射胰島素后立即運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)該避開(kāi)注射部位建議自備血糖儀器監(jiān)測(cè)血糖兩種空腹血糖升高的特殊現(xiàn)象蘇木杰反應(yīng) (低血糖后反應(yīng)性血糖升高) 低血糖后引起腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素分泌增多導(dǎo)致血糖升高黎明現(xiàn)象:血糖從黎明3:00升高,持續(xù)至8:00-9:00,主要由于凌晨某些升糖激素(生長(zhǎng)激素、腎上皮質(zhì)腺素)分泌增多,需要較多的胰島素來(lái)維持血糖,糖尿病由于胰島功能不足,不能對(duì)抗這一現(xiàn)象導(dǎo)致血糖升高. 二者的處理原則截然不同,須區(qū)別對(duì)待.胰島素水腫原因:胰島素治療初期水鈉潴留作用.對(duì)策:輕度水腫,一般無(wú)須處理,這種水腫一般不會(huì)持續(xù)太長(zhǎng)即可逐步消退;嚴(yán)重水腫可用少量利尿劑.屈光不正表

11、現(xiàn):視物模糊,多見(jiàn)于初用胰島素者.原因:血糖下降速度過(guò)快,使晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓不平衡所致.對(duì)策:血糖穩(wěn)定后癥狀自然消失,無(wú)需處理.胰島素過(guò)敏反應(yīng)注射胰島素后出現(xiàn)皮膚尋麻疹、紫癜、血管神經(jīng)性水腫,甚至過(guò)敏性休克,但較罕見(jiàn).原因:與胰島素不純有關(guān)對(duì)策:抗過(guò)敏及提倡選用高純度人胰島素局部反應(yīng)表現(xiàn):注射部位紅腫、發(fā)熱、瘙癢、皮下硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、皮膚凹陷原因:胰島素制劑不純、反復(fù)同一部位注射、重復(fù)使用針頭對(duì)策:見(jiàn)下一章胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問(wèn)題胰島素分類胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇胰島素注射系統(tǒng)我國(guó)常用胰島素制劑有每毫升40u和100u兩種

12、規(guī)格,應(yīng)注意注射器規(guī)格和胰島素濃度相匹配筆芯胰島素為3毫升含100U胰島素針劑為10毫升含400U注:不能用注射器抽吸筆芯胰島素注射胰島素注射器的區(qū)分胰島素注射器以胰島素單位為刻度直接讀取注射劑量，無(wú)需換算，精確方便，減少誤差紅色刻度，醒目，易讀數(shù)，減少誤差普通1ml注射器以毫升單位為刻度需將毫升數(shù)換算成胰島素單位，不精確易產(chǎn)生誤差黑色刻度，不易讀數(shù)，易產(chǎn)生誤差護(hù)士應(yīng)熟練掌握各型胰島素筆特點(diǎn)正確的胰島素注射應(yīng)是:皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過(guò)深（到達(dá)肌肉）或者過(guò)淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會(huì)受到影響。提示:注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，使胰

13、島素峰值提前出現(xiàn),導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛或免疫反應(yīng)提示5mm不捏起皮膚皮下組織較少者使用8mm & 5mm針頭對(duì)照胰島素注射部位的選擇注射胰島素最合適的部位腹部在肚臍兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射.越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外側(cè)只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一部分臀部選擇注射部位的指導(dǎo)原則皮下注射,以取皮膚較松弛部位為宜:每個(gè)注射點(diǎn)在2周內(nèi)不能重復(fù),兩個(gè)注射點(diǎn)相距2厘米長(zhǎng)效胰島素分離出來(lái)的魚(yú)精蛋白與體內(nèi)某些物質(zhì)結(jié)合形成不易溶化的硬塊影響吸收,須不斷更換注射部位臍周2cm內(nèi)組織較硬影響胰島

14、素吸收,其它部位吸收速度最快,吸收率最恒定,為最常用注射部位選擇注射部位的指導(dǎo)大腿的上外側(cè),以坐姿注射最方便,這兒胰島素吸收較腹部慢,可利用此來(lái)調(diào)節(jié)血糖和胰島素的吸收關(guān)系上臂背側(cè)、髖部、臀部只要有足夠的脂肪都可注射,但注意勿注入肌肉,要避開(kāi)痣、疤痕組織和關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪少的區(qū)域提醒患者胰島素注射時(shí) 容易忽略的小問(wèn)題注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過(guò)低的溫度造成注射時(shí)的不適感用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會(huì)引起注射部位的刺痛將針頭以90或45角、捏起皮膚的方式，快速地插入皮下層進(jìn)行注射5mm8mm12.7mm胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤

15、入肌肉層重復(fù)使用胰島素注射器/針頭的危害新的使用一次的使用二次的使用六次的重復(fù)使用胰島素注射器/針頭的危害注射疼痛針頭折斷針頭堵塞皮下組織增生和硬塊形成導(dǎo)致不良后果胰島素吸收不穩(wěn)定,無(wú)法有效地控制血糖.所使用的胰島素劑量越來(lái)越大，經(jīng)濟(jì)上的損失,也不利于糖尿病病情的控制.告訴患者經(jīng)常自檢有無(wú)皮下組織增生和局部硬塊的形成解釋漏液現(xiàn)象原因(1)注射后未卸下針頭,使胰島素藥液通過(guò)針頭和外界建立了開(kāi)放通道后果:空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過(guò)針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射部位感染的機(jī)會(huì)。原因(2)溫度改變后果:溫度升高時(shí)，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費(fèi)胰島素并會(huì)改變混合胰島素的濃度;溫度降低時(shí)，胰

16、島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(zhǎng)并影響注射劑量的準(zhǔn)確，容易引起血糖失去平衡卡式瓶?jī)?nèi)進(jìn)入的氣泡患者在離開(kāi)診室之前至少清楚了這幾個(gè)問(wèn)題使用哪種類型的胰島素，它的名字？該把它們注射在哪？注射胰島素的時(shí)間；設(shè)定的初步注射劑量多少？怎樣儲(chǔ)存胰島素？低血糖有什么表現(xiàn)？發(fā)生了該怎么辦？案例患者早餐前注射了短效胰島素18u,口服拜唐平50mg,跑步10分鐘后出現(xiàn)低血糖癥狀,立即吃巧克力2塊,過(guò)5分鐘后又吃甜面包3片,但低血糖仍未改善,患者是否應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)食?個(gè)案分析 由于患者在使用胰島素的同時(shí)服用a糖苷酶抑制劑,寡糖及多糖的消化吸收受阻,故不能用蔗糖或一般甜食解救,應(yīng)靜注或口服葡萄糖.案例患者反復(fù)在腹部同一部位注射胰島素,出現(xiàn)局部組織增生、硬塊,胰島素用量50U/日,且血糖控制欠佳,經(jīng)指導(dǎo)改換注射部位