DVT盧瑟福血管外科課件

1、深靜脈血栓形成(DVT) 北京友誼醫(yī)院 急診科 錢海超10/13/20221靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE) VTE=DVT+PE目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病,是同一疾病在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式10/13/20222DVT病理生理學(xué)Virchow 三要素血流量異常血液成分異常血管損傷10/13/20223DVT病理生理學(xué)血流量異常-決定了靜脈血栓的位置 多數(shù)靜脈血栓產(chǎn)生于血流量低的地方，如在小腿的血管或在靜脈瓣膜后，血流瘀滯可使活化的凝血因子聚集單獨(dú)存在時，血流瘀滯不足以刺激血栓形成10/13/20224DVT病理生理學(xué)血液成分異常-可能同時包

2、括凝血和纖溶系統(tǒng)的異常凝血激活似乎是DVT病理生理過程的關(guān)鍵，抗凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白C系統(tǒng)是凝血的主要抑制劑，而纖溶系統(tǒng)限制進(jìn)一步的纖維蛋白沉積，凝血與纖溶之間保持著精確平衡，高凝狀態(tài)可能是由于調(diào)節(jié)和抑制系統(tǒng)失衡或活化超過對抗血栓形成能力造成的。10/13/20225DVT病理生理學(xué) DVT似乎是一個多因素的現(xiàn)象，往往需要幾個病理因素共同作用才能產(chǎn)生一次血栓事件。10/13/20227DVT流行病學(xué)及自然病程據(jù)估計，復(fù)發(fā)的、致命的、非致命的VTE僅在美國每年就超過90萬；整個歐盟VTE患病情況：DVT 684019例，PE 434723例，VTE相關(guān)死亡病例為 54345例我國雖無具體統(tǒng)計數(shù)字

3、，但估計并不低于西方國家10/13/20228DVT流行病學(xué)及自然病程復(fù)發(fā) 雖然VTE可急性起病，但可能發(fā)展為慢性，30%的患者會在10年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)更可能是同一類型血栓的復(fù)發(fā)，如那些最初為肺栓塞的患者更可能發(fā)生肺栓塞復(fù)發(fā)，而不是DVT。10/13/202210DVT流行病學(xué)及自然病程死亡率DVT 3個月死亡率為 19%； 1年 20%； 3年 30%； 5年 39%。10/13/202211DVT流行病學(xué)危險因素 Heit及其同事認(rèn)為VTE的獨(dú)立危險因素：高齡、男性、手術(shù)、外傷、臥床、醫(yī)院或療養(yǎng)院住院、惡性腫瘤、局部麻痹性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中央靜脈導(dǎo)管或經(jīng)靜脈起搏器的安置、曾經(jīng)有淺表靜脈血栓和靜

4、脈曲張，對于女性，危險因素包括妊娠、使用口服避孕藥、激素替代治療10/13/202212DVT的分型 （1）周圍型（2）中央型（3）混合型10/13/202214DVT的分型 孤立的腓腸肌深靜脈血栓形成與累及近端的血栓形成通常是有區(qū)別的。通過無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，小腿段血栓的再通速度明顯快于近端血栓，其起病1個月時血栓載量平均減少50%，1年內(nèi)可完全再通。10/13/202215DVT臨床表現(xiàn) DVT的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為無癥狀至嚴(yán)重可凹陷性水腫及蒼白（股白腫）或疼痛性青腫（股青腫）10/13/202217DVT臨床表現(xiàn) 急性DVT的癥狀和體征包括水腫、疼痛（最常見）、觸痛、發(fā)熱、淺靜脈曲張、足被動

5、背屈時疼痛（homans征）和外周性發(fā)紺（少見）10/13/202218DVT臨床表現(xiàn)預(yù)測DVT可能性的臨床模型（Wells臨床評分）：0分： 低概率組 患病率5%12： 中概率組 患病率17%3分： 高概率組 患病率53%10/13/202219DVT診斷性檢查靜脈造影（CV） 是診斷急性DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前已被無創(chuàng)檢查所替代，CV目前主要在診斷不確定或需要發(fā)現(xiàn)無癥狀DVT時使用10/13/202220DVT診斷性檢查多普勒超聲 幾乎完全取代了CV成為發(fā)現(xiàn)DVT的診斷方法，尤其在診斷近端DVT很有優(yōu)勢。 超聲對于發(fā)現(xiàn)近端和遠(yuǎn)端DVT的敏感性分別為94%和64%，特異性均為94%10/13/

6、202221DVT診斷性檢查重復(fù)性超聲檢查 單憑超聲檢查靜脈血栓的漏診率為2.5%，如果在得出陰性結(jié)果后的7-14天重復(fù)進(jìn)行超聲檢查，血栓并發(fā)癥的發(fā)病率可降至1%10/13/202222DVT診斷性檢查磁共振靜脈造影（MRV）MRV具備傳統(tǒng)方法沒有的很多優(yōu)點(diǎn)Carpenter及其同事比較了MRV和CV97%的患者結(jié)果相同對髂-股DVT的敏感性和特異性均為100%，股腘段DVT敏感性為97%，但對小腿DVT敏感性為83-92%10/13/202224DVT診斷性檢查磁共振靜脈造影（MRV）27%的超聲結(jié)果陰性但患有PE的患者中，MRV顯示出盆腔及下腔靜脈血栓形成但是釓在腎功能不全患者應(yīng)用中存在安

7、全問題10/13/202225DVT診斷性檢查D-二聚體 是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)物，ELISA法檢測時，其診斷DVT的敏感性高達(dá)97%，但特異性只有35%，惡性腫瘤患者中，特異性為0%，近期手術(shù)患者中，特異性為18%10/13/202227DVT診斷性檢查D-二聚體但是，D-二聚體的陰性預(yù)測值為99-100%低至中度的臨床可能性和D-二聚體陰性結(jié)果相結(jié)合可有效排除DVT20%的DVT高概率組的患者盡管D-二聚體結(jié)果陰性，但隨后確診為DVT10/13/202228DVT診斷方案10/13/202229DVT的預(yù)防10/13/202230未采取預(yù)防措施的手術(shù)患者DVT發(fā)生率 普通外科手術(shù)24

8、%泌尿外科手術(shù)10%婦科手術(shù)16%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)44%全膝置換術(shù)27%髖骨骨折手術(shù)37%10/13/202231DVT的預(yù)防預(yù)防DVT最重要的是對高?；颊叩淖R別10/13/202232DVT的預(yù)防10/13/202233DVT的預(yù)防一般措施：術(shù)后充分水化、鎮(zhèn)痛下肢抬高重要的是盡早開始下床活動10/13/202234DVT的預(yù)防物理預(yù)防措施：大多數(shù)物理方法會與抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用首選的方法是壓縮彈力襪（GCS)或?qū)ν群湍_間歇充氣加壓脈沖裝置10/13/202235DVT的預(yù)防 壓縮彈力襪（GCS)可增加靜脈血流速度，一個在腳踝18mmHg和在大腿上部8mmHg的壓力可使靜脈血流速度增加75%注：區(qū)分

9、GCS和壓力30-40mmHg的一般彈力襪，這種彈力襪是作為預(yù)防和治療深靜脈血栓后遺癥使用的10/13/202236DVT的預(yù)防 下肢間歇充氣加壓裝置（IPC)是預(yù)防血栓形成最廣泛的物理方法，也被認(rèn)為是其中最有效的。IPC避免了靜脈淤血，大多數(shù)研究者所使用的壓力范圍為35-55mmHg，膨脹時間約1分鐘。10/13/20223710/13/202238普通肝素 是第一個被廣泛用于預(yù)防術(shù)后VTE的藥物，幾個meta分析都表明，UFH可使普通外科術(shù)后DVT的發(fā)生率降低50%以上，且出血風(fēng)險很小。DVT的藥物預(yù)防10/13/202239DVT的藥物預(yù)防低分子量肝素20世紀(jì)80年代，LMWHs作為一種

10、新的肝素，逐步為臨床所接受；其對抗凝血因子Xa和凝血因子II的活性與肝素相似較肝素有更好的生物利用度和較長的半衰期由于其與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、循環(huán)蛋白的結(jié)合力低，較普通肝素有更確切的抗凝反應(yīng)10/13/202240DVT的藥物預(yù)防低分子量肝素 總之，LMWHs已成為大多數(shù)國家的外科和內(nèi)科患者預(yù)防VTE的標(biāo)準(zhǔn)。10/13/202241DVT的藥物預(yù)防口服維生素K拮抗劑在北美最常用的VKA是華法林華法林通過國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)調(diào)整劑量以達(dá)到抗凝的治療水平INR為2.0-3.0被認(rèn)為對高風(fēng)險患者預(yù)防VTE是足夠的10/13/202242DVT的藥物預(yù)防口服維生素K拮抗劑 由于大多數(shù)VKAs需要3

11、-4天以達(dá)到最大抗凝血效果，故其通常在手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第一天服用，劑量可通過術(shù)后第一天的實(shí)驗室監(jiān)測加以調(diào)整。雖然華法林仍是美國骨科醫(yī)生的首選用藥，但在歐洲它已被LMWHs所取代。10/13/202243DVT的藥物預(yù)防阿司匹林目前不推薦單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防術(shù)后VTE10/13/202244DVT的藥物預(yù)防新型抗凝劑目前可提供的抗血栓藥物有很多局限性：在某些高危患者如髖和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者療效不充分、需皮下注射、可導(dǎo)致血小板減少癥、需要重復(fù)檢測和調(diào)整劑量以及治療窗比較窄。因此，正在努力研發(fā)新的、高效的、可抑制單一酶的抑制劑，最終這些新藥將逐漸取代LMWH和VKA10/13/202245DVT的藥物

12、預(yù)防新型抗凝藥-Xa因子抑制劑磺達(dá)肝素：目前美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)其用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折患者10/13/202246DVT的藥物預(yù)防新型抗凝藥-Xa因子抑制劑利伐他班：三期臨床研究已結(jié)束10/13/202247DVT的藥物預(yù)防新型抗凝藥-直接凝血酶抑制劑水蛭素：地西盧定是皮下注射的重組水蛭素衍生物，比LMWH預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE更為有效，但它與出血風(fēng)險增加有關(guān)，未在北美獲得批準(zhǔn)，但是，水蛭素和阿加曲班已被FDA批準(zhǔn)用于肝素引起的血小板減少和用于預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的VTE.10/13/202248DVT的藥物預(yù)防新型抗凝藥-直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或

13、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在不同給藥范圍內(nèi)與依諾肝素相比，達(dá)比加群酯已被證明是安全有效的。10/13/20224910/13/20225010/13/20225110/13/202252 對于普通外科高?；颊呋蚧顒有猿鲅颊?，應(yīng)至少在最初階段使用彈力襪或IPC，直到出血的危險降低。同樣的，對于術(shù)后發(fā)生出血并發(fā)癥的患者應(yīng)當(dāng)停止藥物抗凝的預(yù)防措施，而采取物理方法。10/13/202253急性DVT的治療 治療急性DVT的目的是防止血栓延伸、早期復(fù)發(fā)及PE導(dǎo)致的死亡10/13/202254急性DVT的治療制動和腿部抬高 腿部抬高和初期臥床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的DVT患者的疼痛和壓痛，傳統(tǒng)方法建議嚴(yán)格臥床

14、休息幾天聯(lián)合抗凝治療以防止PE發(fā)生，但目前認(rèn)為下床活動是DVT患者可以耐受的。10/13/202255急性DVT的治療抗凝 患者一旦經(jīng)客觀影像學(xué)確診DVT，應(yīng)盡快接受抗凝治療。目前推薦的方法是做出診斷時，肝素或LMWH和VKAs重疊在一起，應(yīng)用5-10天。當(dāng)INR連續(xù)兩天保持在2.0-3.0時，停止使用肝素或LMWH。10/13/202256急性DVT的治療普通肝素 靜脈注射肝素5-10天，然后口服抗凝藥物可有效預(yù)防DVT，但這種治療方式需住院并重復(fù)監(jiān)測及調(diào)整肝素劑量，以使APTT在24小時內(nèi)控制在1.5-2.5倍。10/13/202257急性DVT的治療普通肝素 DVT治療的肝素初始劑量通常根據(jù)體重調(diào)整，大約80IU/kg，然后18IU/（kg*h）持續(xù)靜脈輸注。初次注射后6小時應(yīng)監(jiān)測APTT，然后根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。10/13/202258急性DVT的治療低分子肝素 LMWHs治療靜脈血栓栓塞時不需要常規(guī)監(jiān)測，皮下注射LMWH可每天1次或2次。 10/13/202259急性DVT的治療磺達(dá)肝素 5mg、7.5mg、10mg（依體重而定）皮下注射、每天一次10/13/202260急性DVT的治療溶栓 較大的DVT可導(dǎo)致靜脈阻塞和靜脈高壓，導(dǎo)管溶栓是廣泛的、有癥狀的下肢DVT患者除抗凝治療外的一種替代療法，雖然效果很好，但嚴(yán)重的出血并發(fā)癥限制了這種技術(shù)的應(yīng)用。1