急診危重癥監(jiān)護(hù)課件

1、急診危重病監(jiān)護(hù) 主要內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2腎功能監(jiān)護(hù)4 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3概述1 其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5 危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6概述急診科是急危重癥患者就診的第一站疾病譜廣，病情輕重不一： （非急癥患者、急癥患者、危重患者、瀕死患者）來診患者多以某癥狀或體征為主訴危重患者需要及時(shí)有效的處置方可挽救患者生命（AMI、嚴(yán)重膿毒癥、中毒、創(chuàng)傷性休克等）早期識別出危重患者至關(guān)重要！急診危重癥監(jiān)測的意義應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察；通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量；使臨床醫(yī)生具備廣闊的視野和深刻的洞察力，實(shí)現(xiàn)重癥患者

2、疾病的早期預(yù)警、嚴(yán)重程度的評估和治療療效評估；實(shí)現(xiàn)監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向的治療方案調(diào)整，從根本上改變了重癥患者的治療模式重癥監(jiān)測的目的評估疾病嚴(yán)重程度：結(jié)合病史和體格檢查，通過對重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的生理功能監(jiān)測，能夠準(zhǔn)確地評估疾病嚴(yán)重程度。通過連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的變化，可對重癥患者預(yù)后進(jìn)行評估，預(yù)測病情變化和發(fā)展趨勢重癥監(jiān)測的目的及早發(fā)現(xiàn)威脅生命的高危因素：及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步惡化。指導(dǎo)疾病診斷和鑒別診斷：器官功能監(jiān)測可提供較為全面的病理生理和生物化學(xué)信息，指導(dǎo)診斷和鑒別診斷重癥監(jiān)測的目的連續(xù)評價(jià)器官功能狀態(tài)：通過對器官功能的深入監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù)或器官功能損害的程度及

3、變化，為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù)。評價(jià)加強(qiáng)治療的療效：能夠有效的評價(jià)治療措施的有效性和及時(shí)性，對于防止病情惡化，促進(jìn)器官功能恢復(fù)具有指導(dǎo)價(jià)值重癥監(jiān)測的目的實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性的治療：根據(jù)連續(xù)性生命監(jiān)測指標(biāo)及其對治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療劑量和速度，以期獲得積極地治療。 滴定式治療是以達(dá)到一定的生理學(xué)指標(biāo)為治療目標(biāo)的。 目標(biāo)性治療多是被循證醫(yī)學(xué)研究或臨床研究證明有效的措施重癥監(jiān)測的實(shí)施原則了解監(jiān)測技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：采用適當(dāng)?shù)闹匕Y監(jiān)測技術(shù)，對重癥患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行必要的評估，提供全面的指導(dǎo)和評價(jià)。系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測相結(jié)合：對于監(jiān)測和治療具有緊迫性的重癥患者，對危急生命的重要系統(tǒng)或器官，進(jìn)行重點(diǎn)

4、監(jiān)測；對其他系統(tǒng)或器官進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測重癥監(jiān)測的實(shí)施原則根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測方案：重癥患者病情變化迅速，監(jiān)測方案應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，選擇相關(guān)的監(jiān)測手段或技術(shù)，同時(shí)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，調(diào)整監(jiān)測的強(qiáng)度和密度。合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)：無創(chuàng)監(jiān)測操作簡單，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低，但準(zhǔn)確性和靈敏度不高；有創(chuàng)監(jiān)測能提供準(zhǔn)確和敏感的監(jiān)測信息重癥監(jiān)測的實(shí)施原則早期監(jiān)測和篩查：針對潛在的損害器官功能的高危因素，早期實(shí)施積極的監(jiān)測和篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化的征兆重癥監(jiān)測的專業(yè)特征 監(jiān)測的早期可預(yù)見性： -實(shí)施積極地預(yù)防策略 - 實(shí)現(xiàn)早期的診斷和及時(shí)處理監(jiān)測手段的適用性： -根據(jù)疾病的病理生理特征和臨

5、床監(jiān)測目標(biāo)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測手段 重癥監(jiān)測的專業(yè)特征 監(jiān)測的動(dòng)態(tài)和連續(xù)性： -可獲得疾病發(fā)展演變的趨勢； - 更為準(zhǔn)確地反映治療療效；監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確解讀： -是準(zhǔn)確評估病情和指導(dǎo)治療的前提 重癥監(jiān)測的專業(yè)特征 監(jiān)測的整體性： -從過去單一的器官功能監(jiān)測橫向發(fā)展為全身系統(tǒng)的綜合性監(jiān)測； - 監(jiān)測內(nèi)容從簡單的基本生命體征縱向發(fā)展到全面的系統(tǒng)功能監(jiān)測； -從最初的器官水平監(jiān)測深入到組織水平； -監(jiān)測項(xiàng)目從單純的生命體征擴(kuò)展到營養(yǎng)與代謝、內(nèi)環(huán)境、電生理等 重癥監(jiān)測的專業(yè)特征 監(jiān)測結(jié)果評價(jià)和指導(dǎo)治療： -是急診重癥監(jiān)測的主要目的； - 全面分析病情，指導(dǎo)治療； -對治療的療效或反應(yīng)性進(jìn)行評估，進(jìn)一步指導(dǎo)

6、治療方案的調(diào)整； -實(shí)現(xiàn)重癥患者治療的新模式“監(jiān)測-治療-監(jiān)測-治療” 重癥監(jiān)測和重癥患者社會心理需要重癥患者心理危機(jī)的主要原因?qū)χ匕Y監(jiān)測和治療的無知2環(huán)境異常和睡眠障礙4 對疾病和死亡的恐懼3疼痛和隱匿性疼痛1 無家人陪伴的茫然和無助5改善患者心理危機(jī)的主要措施充分告知監(jiān)測與治療情況2傾聽與鼓勵(lì)4 創(chuàng)造良好的監(jiān)測和治療環(huán)境3教育和評估1 保護(hù)患者隱私5 控制疼痛、焦慮、躁動(dòng)和譫妄6急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類PICURICUCCUEICUSICU EICU的功能半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室： 以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的

7、能力循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一，按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括：心率（heart rate, HR）血壓（blood pressure, BP）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）肺動(dòng)脈嵌頓壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmon

8、ary vascular resistance, PVR）尿量肢體溫度等23無創(chuàng)性監(jiān)測Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):20-213.SUDDEN DEATH心電監(jiān)護(hù)無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)血壓無創(chuàng)心功能監(jiān)測猝死心排出量脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成。 計(jì)算公式：SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)。受末梢血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響有創(chuàng)性監(jiān)測肺動(dòng)脈插管 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓 免疫功能紊亂期Dr

9、. William Ganz (1919-2009.11.10)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管適應(yīng)證 診斷應(yīng)用 指導(dǎo)治療肺水腫的鑒別診斷 指導(dǎo)液體量的管理休克的鑒別診斷 調(diào)節(jié)肺水腫時(shí)的液體平衡肺動(dòng)脈高壓 降低充血性心衰患者的前負(fù)荷心包填塞 維持少尿型腎衰患者液體平衡急性二尖瓣關(guān)閉不全 指導(dǎo)休克治療右室梗死 指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇， 調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥的 劑量；增加組織的氧輸送；機(jī)械 通氣時(shí)調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管禁忌證 絕對禁忌： 在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。 右心室流出道梗阻 肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄 肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形 法樂氏四聯(lián)癥肺動(dòng)脈漂

10、浮導(dǎo)管禁忌證 慎用: 1急性感染性疾病。 2細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。 3心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 4近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。 5嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 6活動(dòng)性風(fēng)濕病肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管禁忌證 慎用: 7各種原因所致的嚴(yán)重缺氧 8嚴(yán)重出血傾向 9心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓 10疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者依次通過腔靜脈、右房、右室進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管，可進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的 監(jiān)測。SwanGanz氣囊漂浮導(dǎo)管全長110cm，每 10cm有一刻度；A開口于導(dǎo)管頂端的肺動(dòng)脈壓力腔；B氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用0.8 lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿?，充?后的

11、氣囊直徑約 13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng) 開關(guān)連接lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊；C開口于距頂端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁的右心房壓力腔；D熱敏電極終止于導(dǎo)管頂端3.5-4cm處， 測量心排出量SwanGanz氣囊漂浮導(dǎo)管獲得的直接指標(biāo)為 壓力參數(shù)： 肺動(dòng)脈壓力（PAP）、右心房壓力（RAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、 流量參數(shù)：心輸出量（CO）。 氧代謝參數(shù)：混合靜脈血氧飽和度漂浮導(dǎo)管測定CO的原理熱稀釋法基本原理是：從導(dǎo)管右房開口處快速均勻地注入低于血溫的液體，注入的液體混入血液使血溫發(fā)生變化，血液經(jīng)右房、右室到達(dá)肺動(dòng)脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端的熱敏電阻感知注射后血液溫度變化，心排出量計(jì)算儀描繪并處理溫度變化曲

12、線，按公式計(jì)算出CO插入漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常：插管術(shù)中常見，由于導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致，可出現(xiàn)室早、室上速等，導(dǎo)管退出后，很快消失。出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如VT、VF時(shí)應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予急救。 導(dǎo)管氣囊破裂：常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。 感染及血栓性靜脈炎：無菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)管消毒不徹底及導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致時(shí)間越長，其發(fā)生率越高插入漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥肺栓塞：導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致。導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人。應(yīng)予預(yù)防性抗凝

13、治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗。 導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時(shí)發(fā)生。應(yīng)注意導(dǎo)管置入長度，從右心房進(jìn)入肺動(dòng)脈一般不應(yīng)超過15厘米發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測穿刺途徑：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、腋動(dòng)脈，首選橈動(dòng)脈。適應(yīng)證： 1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的患者。 2重癥患者、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。 3需低溫或控制性降壓時(shí)。 4需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的患者。 5需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的患者。 6心肺復(fù)蘇后的患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測禁忌證：嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變

14、，但并非絕對禁忌。臨床意義： 提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù) 中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。評估血容量、右心前負(fù)荷、右心功能。正常值及臨床意義： CVP正常值為510mmHg。 15mmHg表示輸液過多或心功能不全影響CVP的因素病理因素：升高見于右心房及左或右心室心力衰竭、心房顫動(dòng)、肺梗塞、支氣管痙攣、輸血補(bǔ)液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸、慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高等；降低見于失血和脫水引起的低血容量及周圍血管擴(kuò)張。神經(jīng)體液因素：升高見于交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加，血管張力增加；降低見于擴(kuò)血管活性物質(zhì)影響CVP的因素藥物因素

15、：升高見于快速輸液、應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮藥；擴(kuò)血管藥或心功能不全者用洋地黃等強(qiáng)心藥后CVP下降。其他因素：升高見于缺氧和肺血管收縮，氣管插管和氣管切開，患者掙扎，胸內(nèi)壓增加，腹腔手術(shù)和壓迫；降低見于麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低 心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，則提示心功能不全I(xiàn)

16、VC Size(cm)Respiration changeRA Presure(mmHg)50% collapse5-101.5-2.52.52.5No change20 下腔靜脈直徑變化估測右房壓PiCCO監(jiān)測脈波指示劑連續(xù)心排量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）一種新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，在熱稀釋測量的同時(shí)，分析動(dòng)脈脈搏輪廓并計(jì)算出主動(dòng)脈順應(yīng)性PiCCO監(jiān)測PiCCO技術(shù) 將經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)（TPTD法）與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次心輸出量（CO） ，并通過分析動(dòng)脈

17、壓力波型曲線下面積與CO存在的相關(guān)關(guān)系，獲取連續(xù)COPiCCO監(jiān)測適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者： 休克 ARDS 急性心功能不全 肺動(dòng)脈高壓 嚴(yán)重創(chuàng)傷PiCCO 技術(shù) 依據(jù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)以及脈搏輪廓分析技術(shù)原理Left HeartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATH arterial thermodilution cathetercentral venous bolus injecti

18、on留置中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)），連接溫度感知接頭及壓力傳 感器留置動(dòng)脈導(dǎo)管（首選股動(dòng)脈），連接測壓管路及溫度感知 接頭 連接PiCCO檢測儀 置患者于平臥位，觀察壓力波形調(diào)整儀器，進(jìn)行調(diào)零 進(jìn)行連續(xù)三次溫度稀釋心排血量測定完成校正Bolus injectionconcentration changes over time(Thermodilution curve)經(jīng)肺熱稀釋測量 ：在中心靜脈處注入冰鹽水，依次經(jīng)過胸腔內(nèi)各腔室 Left heartRight heartLungsRARVLALVPBVEVLWEVLW原理經(jīng)肺熱稀釋測量InjectionCOTD a(Tb - Ti) x Vi x

19、K =DTb x dt股動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)有熱敏電阻，會記錄溫度下降的變化曲線 ，通過分析熱稀釋曲線, 使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出 心輸出量(CO)Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate熱稀釋曲線下面積反比例反

20、映CO 36,537510熱稀釋曲線Normal CO: 5.5l/min36,53736,537low CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperatureTime 曲線最高點(diǎn)為最低 溫度點(diǎn)，與基礎(chǔ) 血溫差別最大CO大、血流 較快、液體注 入后血溫變化 相對不明顯， 曲線下面積小CO小、血流 緩慢，曲線 下面積大。 因此，CO與 曲線下的面 積成反比與Swan-Ganz導(dǎo)管不同PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈內(nèi)測量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測量 全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心。

21、PiCCO技術(shù)所測量的全心舒張末期容積(GEDV）、胸腔內(nèi)血 容積（ITBV）能更充分反映心臟前負(fù)荷的變化，避免了以 往以中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）等壓力代容積的缺陷Transpulmonary Thermodilution動(dòng)脈脈搏輪廓分析通過動(dòng)脈壓力波形的形狀獲得的每搏參數(shù)，通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每搏量（SV) PiCCO監(jiān)測InjectionPulse Contour AnalysisT = blood temperature t = timeP = blood pressure COTPD= SVTDHRPiCCO監(jiān)測PCCO =

22、cal HR P(t)SVR+ C(p) dPdt()dtCardiac OutputPatient- specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rateArea under the pressure curveShape of the pressure curveAortic complianceSystoleParameters of Pulse Contour AnalysisPiCCO脈搏輪廓分析技術(shù)是由經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)計(jì)算進(jìn)一步獲得PiCCO 技術(shù)分析動(dòng)脈壓力曲線每次的搏動(dòng)，可以提供實(shí)時(shí)的參數(shù) CO

23、之外， 反映容積相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SVV (stroke volume variation) 和PPV (pulse pressure variation) 可以持續(xù)獲得3次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 S

24、VR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對心肺功能進(jìn)行評價(jià)兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO plus 的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測量管 PV4046 動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管） 注射水溫度測量電纜PC80109 PULSION 動(dòng)脈壓力傳感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 連接床旁監(jiān)護(hù)儀PMK -

25、XXX AUX adaptercable PC81200 PiCCO的治療決策樹 利用PiCCO的治療決策樹可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在超過250,000個(gè)病人上成功運(yùn)用（到2004年1月）其他循環(huán)功能監(jiān)測尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)之一通常記24小時(shí)尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓60mmHg，腎血管極度痙攣體溫 皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況。 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好 四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌

26、注差呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1臨床癥狀、體征2影像學(xué)表現(xiàn) 3動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸基本參數(shù)呼吸監(jiān)測 5肺功能監(jiān)測11.呼吸頻率與深度 2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù) -換氣功能 23.胸肺順應(yīng)性監(jiān)測4.氣道阻力監(jiān)測 5.彌散功能監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān) 測（V/Q） 37.呼氣末二氧化碳 分壓（PETCO2）8.呼吸力學(xué)監(jiān)測 9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測 呼吸基本參數(shù)影像學(xué)檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復(fù)查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺血?dú)夥治?是指對血液中的氣體進(jìn)行分析，主要是對血液中的O

27、2和CO2進(jìn)行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后，是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項(xiàng)檢查。血?dú)夥治鰠?shù)臨床意義及正常值項(xiàng)目正常值臨床意義pH7.357.45pH7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）pH7.45：失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70PaCO23545mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡PaO290100mmHg輕度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040m

28、mHgSaO296%100與PaO2高低、Hb與氧的親合力有關(guān)與Hb的多少無關(guān)AB（253）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡SB（253）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下ABSB，ABSB呼吸因素BE33mmol/LBE正值增大,為代謝性堿中毒BE負(fù)值增大,為代謝性酸中毒BB4555mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG716mmol/L大多情況下AG升高提示代謝性酸中毒；可用于復(fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷 一

29、種非侵入性方法確定插管和非氣管插管患者中的二氧化碳含量; 使用紅外線技術(shù)，我們可以監(jiān)測呼出由數(shù)字和波形來確定二氧化碳水平呼氣末CO2（ETCO2）監(jiān)測1確定氣管導(dǎo)管的位置2維持正常通氣量 、監(jiān)測通氣功能 3調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除4監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化呼氣末CO2監(jiān)測的意義5了解肺泡無效腔量及肺血流量變化6監(jiān)測循環(huán)功能和心肺復(fù)蘇的質(zhì)量 呼氣末CO2（ETCO2）監(jiān)測正常值= 35-45mmHg 45mmHg = 低通氣 呼酸影響因素CO2 productionDelivery of blood to lungsAlveolar ventilation呼氣末CO2監(jiān)測呼氣末CO2增加

30、CO2 清除減少肌無力彌散降低CO2 生成增多發(fā)熱 ； 燒傷；甲亢 ； 抽搐；醫(yī)源性Bicarbonate RxROSC再灌注呼氣末CO2減少CO2 清除增加過度通氣CO2 生成減少低溫鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)運(yùn)入肺減少心輸出量降低V/Q 失衡呼氣末CO2監(jiān)測腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能腎功能監(jiān)測1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr腎小管重吸收功能的評價(jià)尿鈉濃度和鈉排泄分?jǐn)?shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能腦胃腸道肝臟其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測主要指標(biāo)：血清膽紅素肝臟排泄功能血清白蛋白肝臟合成功能凝血酶原時(shí)間（PT）肝臟合成功能凝血因子、均在肝臟合成谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象 急性重癥肝損傷患者