中醫(yī)病案學(xué)(易思版)課件

1、中醫(yī)病案規(guī)范病歷書寫的基本要求住院病歷病程記錄病案管理有關(guān)規(guī)定處方、申請單的書寫廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科易思中醫(yī)病案規(guī)范病歷書寫的基本要求廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻

2、醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為：入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一種藥名不能中英文混寫。書寫文字要工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?；疽蟛v書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整?；疽蟛“钢忻宽摼鶓?yīng)填寫患

3、者姓名、病案號和頁序號。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年_月_日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示。如：2005年3月7日下午5時30分寫成2005-3-7-17：30基本要求病案中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、病案號和頁序號?；疽蟾鞣N表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣欄，如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。基本要求各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。入院記錄、

4、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病歷討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)病案的閱改錯誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其右上角或?qū)?yīng)上方，每處字?jǐn)?shù)不超過八字，須保持原記錄清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡）病歷紙每頁改錯不得超過3處，或任一改錯部分超過8個字時，該頁需重新抄寫。本人修改用藍(lán)黑色墨水筆，上級修改用紅色墨水筆。病案的閱改錯誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其病歷書寫的時限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“搶救記

5、錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“會診記錄”要求即時完成。（因搶救影響，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（或死亡后）24小時內(nèi)完成?！叭朐河涗洝薄ⅰ八劳鲇涗洝币笤?4小時內(nèi)完成?！敖话嘤涗洝薄ⅰ稗D(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成?！八劳霾±懻撚涗洝币笤诨颊咚劳鲆恢軆?nèi)完成。住院病歷要求在出院后48小時內(nèi)完成歸檔。病歷書寫的時限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院入院記錄問診 1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚況、職業(yè)、民族、出生地、入院時間、記錄日期、病史陳述者

6、、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣。2、主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。3、現(xiàn)病史：圍繞主訴展開，是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。包括起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化，具有鑒別意義的陰性癥狀等。其他疾病情況與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。 入院記錄問診 舉例主訴：左中下腹腹痛2天。 現(xiàn)病史：緣患者于昨日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左中腹為主，疼痛無放射性，呈陣發(fā)性絞痛，時有加重，惡心嘔吐。排稀便4次，小便正常。到我院急診求治，急診予以“滅吐靈、芙奇星”等治療，

7、治療后疼痛緩解不明顯，仍有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂收入院治療。入院時癥見：精神差，低熱，左中下腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便2次，稀溏，納差，無惡寒，無腰痛，無尿頻尿急尿痛。 舉例主訴：左中下腹腹痛2天。 舉例主訴：進(jìn)行性消瘦伴乏力2年。 現(xiàn)病史：患者于2年前發(fā)現(xiàn)身體進(jìn)行性消瘦，伴有明顯的多飲多尿多食，當(dāng)時體重117斤，去廣州市第一人民醫(yī)院就診，診斷為：二型糖尿病。平素服用“消渴丸，糖尿樂”，平素患者飲食不節(jié)，服藥不規(guī)律，導(dǎo)致血糖控制不好，現(xiàn)在體重為83斤，感乏力，納差，口干，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收住我科，入院時癥見：身體進(jìn)行性消瘦，兩年體重下降約

8、34斤，乏力，納差，小便量多，牙齦紅腫疼痛。偶有胸悶，爬樓梯后氣喘，無心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙眼視物模糊。無雙足麻木感。 舉例主訴：進(jìn)行性消瘦伴乏力2年。 入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5、個人史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如嗜魚生史，勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件。入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況的書寫順

9、序：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）2、整體狀況：望神、色、形、態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。3、一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位、面容與表情、面色、意識狀態(tài)、姿勢步態(tài)、語調(diào)與語態(tài)、精神狀態(tài)、對檢查是否合作、回答是否切題、是否有惡液質(zhì)。體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹

10、、有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著、體毛生長分布等。5、全身淺表淋巴結(jié)：有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛、瘺管或疤痕。6、頭部及其器官體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹體格檢查7、頸部 8、胸部 （胸廓；肺；心）9、腹部（肝；膽；脾；腎；膀胱） 10、生殖器、直腸肛門 11、脊柱、四肢12、神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、腦膜刺激征等。13、?？茩z查輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如在其它醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。體格檢查7、頸部 8、胸部 （胸廓；肺；心）輔助診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。中醫(yī)診斷：疾病診斷 如：咳嗽 證候診斷 痰熱郁肺西醫(yī)診斷：主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。 例如：冠心病 心律失常 頻發(fā)房早 慢性膽囊炎 實(shí)習(xí)醫(yī)師： 住院（或主治）醫(yī)師： 診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。對有疑診的病例，在書寫“入院記錄”時應(yīng)在“入院診斷”下方留一定空位以備寫“修正診斷”。需寫“修正診斷”者，寫在“入院記錄”的“入院診斷”下方即可，并簽名和注明日期。在相應(yīng)日期的病程記錄上說明修正診斷的理由。對有疑診的病例，在書寫“入

12、院記錄”時應(yīng)在“入院診斷”下方留一首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時間（年月日時）、入院途徑。（2）病情要點(diǎn)：包括病史、體征、輔助檢查（3）辨病辯證分析：是四診摘要與辨證的濃縮結(jié)合，要求有病因、病位、病機(jī)、標(biāo)本緩急的概括。（4）中醫(yī)鑒別診斷（可以是“病”方面的鑒別，也可以是“證”方面的鑒別。）首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：（5）西醫(yī)診斷依據(jù)（6）西醫(yī)鑒別診斷（7）入院診斷（中、西醫(yī)診斷）（8）診療計劃：診療措施、治法、方藥，對調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。（9）醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師書寫的首記需主治醫(yī)師簽名）（5）西醫(yī)診斷依據(jù)辨病辯證依據(jù)：病

13、人年逾九旬，氣血已衰，氣虛則不能鼓動血脈，運(yùn)血無力，氣不能行。血不能榮，氣血郁滯，脈絡(luò)閉阻，而至肢體廢而不用，輕則軟弱無力，脾臟虛弱，失其健運(yùn)，腦失充養(yǎng)，故有頭重，面色痿黃，精神不振，乏力，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦為氣虛血瘀之象 。中醫(yī)鑒別診斷：中風(fēng)臨床上應(yīng)與頭痛相鑒別，前者可有頭痛的癥狀，但一般同時具有口眼歪斜，肢體偏廢，并常有后遺癥，而頭痛一般不具有后幾種癥狀，二者在臨床上不難鑒別。 辨病辯證依據(jù)：中醫(yī)鑒別診斷：中風(fēng)臨床上應(yīng)與頭痛相鑒別，前者可西醫(yī)診斷依據(jù)：1.病史：病人1998年曾有腦梗塞的病史，2.癥狀：病人感頭重，肢體乏力，精神不振，3.體征：右下肢肌力、肌張力下降。 西醫(yī)鑒別診斷：腦

14、梗塞臨床應(yīng)與腦出血相鑒別，后者一般伴發(fā)高血壓，血管畸形，前者則常繼發(fā)于糖尿病、高脂血癥等病，檢查CT二者有明顯區(qū)別。二者在臨床也不難鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)：西醫(yī)鑒別診斷：入院診斷:中醫(yī)診斷:中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò) 氣虛血瘀證 西醫(yī)診斷: 腦梗塞? 診療計劃：1.內(nèi)科二級護(hù)理。 2.盡快完善各項(xiàng)入院檢查，如CT、血脂等以協(xié)助診治。3.治予補(bǔ)氣活血，方用補(bǔ)陽還五湯加減。4.靜脈點(diǎn)滴香丹，血栓通以活血化瘀改善血液循環(huán)，因?yàn)椴∪藳]有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，不用降顱壓的藥物，并告訴家屬腦梗塞病程早期可能有加重的的趨勢。家屬表示理解。入院診斷:2、“首記”第一行日期后面加具體時間。3、“首記”原則上由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診

15、醫(yī)師書寫。4、“首記”后緊接第二（天）次的病程記錄，中間不再分頁，不留空白。2、“首記”第一行日期后面加具體時間。病程記錄：醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格式要求病程記錄應(yīng)按記錄時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時間按-年-月-日順序。記錄內(nèi)容另起一行。醫(yī)師簽全名位于最后一行記錄內(nèi)容的右下方，中間不留空行。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄應(yīng)有上級醫(yī)師的審核簽名。字跡必須清晰易認(rèn)。上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、診療操作記錄、會診記錄等特殊記錄應(yīng)有標(biāo)題病程記錄：醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格病程記錄時限要求1、入院及手術(shù)后的前三天，至少每日記錄1次。2、病危患者，應(yīng)根據(jù)病

16、情變化隨時記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。并有主治醫(yī)生簽名。3、病重患者，至少2天記錄一次。4、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。5、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。病程記錄時限要求病程記錄基本內(nèi)容要求：1、病情變化及治療情況2、各項(xiàng)檢查的回報3、新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)4、原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。5、詳細(xì)記錄診療操作的情況6、與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容，必要時請對方簽字。病程記錄基本內(nèi)容要求：上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷

17、的分析及診療計劃等。病危或病重患者應(yīng)在入院當(dāng)天有上級醫(yī)師查房記錄。2、以后主治醫(yī)師查房記錄時間視病情而定，但至少每5天一次。副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的查房記錄可代替主治醫(yī)師的查房記錄。3、副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院5天內(nèi)完成。4、上級醫(yī)生查房記錄需有上級醫(yī)生審核簽名。上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小舉例2005-2-11 劉建博主治醫(yī)師查房患者神志欠清，精神不振，嗜睡，雙下肢乏力仍存，無口眼歪斜，雙測鼻唇溝對稱，無惡寒發(fā)熱，語音不利，無咳嗽咯痰，面色痿黃，飲食睡眠尚可，大便經(jīng)服用蓯蓉通便口服液后一日兩次，質(zhì)稀，小便頻，量可。今日病人血壓增高至2

18、00/95mmHg，經(jīng)靜滴立其丁，血壓下降至170/80mmHg，體查：瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸稍抵抗，雙下肢肌力級。劉建博主治醫(yī)師查房后指示：病人有顱壓升高的表現(xiàn)，血壓升高，治療方案調(diào)整為：1.應(yīng)用20甘露醇125ml，3次，q8h，以降顱壓，2.尼莫通片，30mg，Tid,降壓，改善腦供血。3.加用復(fù)方氨基酸250ml靜點(diǎn)營養(yǎng)支持，并注意補(bǔ)鉀，以免出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，同時給予醒腦凈10ml靜脈點(diǎn)滴，醒腦開竅，4.注意觀察病人生命體征，瞳孔及神經(jīng)體征的變化，如有變化，及時處理。5.并與值班醫(yī)師交代，觀察病人的血壓，如果病人的血壓仍然高過180/80mmHg，可以應(yīng)用立其丁維持降壓，繼續(xù)觀察

19、。6.發(fā)書面病危通知。 舉例2005-2-11 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容： 病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容：入院日期；轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期；患者姓名；性別；年齡；主訴。入院情況；入院診斷診治經(jīng)過；目前情況轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計

20、劃醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容：小結(jié)日期患者姓名；性別；年齡；入院日期；主訴；入院情況；入院診斷；診治經(jīng)過；目前診斷；目前情況；診療計劃；醫(yī)師簽名階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄：簡要說明患者病情及診療情況，申請會診的目的，申請會診的科室和醫(yī)師。會診記錄：會診時間，會診意見，會診醫(yī)師的科別，姓名。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：討論日期地點(diǎn)主持人：參加人

21、員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱討論意見記錄醫(yī)師簽名疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：出院記錄內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷診治經(jīng)過、出院情況出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名出院記錄內(nèi)容：死亡記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時間（小時、分鐘）入院情況、入院診斷診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況應(yīng)作記錄。死亡記錄內(nèi)容：知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書、麻醉知情同意書、檢查治療知情同意書等。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人及近親屬或關(guān)系人簽署同

22、意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者（近親屬）和醫(yī)師簽名等。特殊檢查（治療）同意書包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者和醫(yī)師簽名等。 知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄病人

23、住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄：患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施所作的討論。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由第一助手書寫時，應(yīng)有主刀簽名。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成的病程記錄。后接連續(xù)三天的病程記錄，其中有一次上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間（具體到分鐘）。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊屬寫“取消”，并簽名寫時間。長期醫(yī)囑：在右側(cè)停醫(yī)囑欄內(nèi)注明

24、日期、時間、簽名。長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救措施，包括出院帶藥。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下住院病案首頁病人出院時以科為單位，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師簽署病案首頁。首頁不留空項(xiàng)，凡欄目中有“ ”的，應(yīng)根據(jù)其后面括號內(nèi)給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“ ”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用長約1厘米的直線“”表示 住院病案首頁病人出院時以科為單位，由主任醫(yī)師

25、、主治醫(yī)師、住院醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險（補(bǔ)充保險、特大病保）；（2）商業(yè)保險；（3）自費(fèi)醫(yī)療；（4）公費(fèi)醫(yī)療；（5）大病統(tǒng)籌；（6）其他。應(yīng)在首頁左上角“ ”填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個）。基本醫(yī)療保險卡號：填寫患者的社會基本醫(yī)療保險卡號，如患者未參加社會基本醫(yī)療保險的，則在該處填寫“”。其他醫(yī)療保險卡號：如患者參加除社會基本醫(yī)療保險以外的其他醫(yī)療保險的，則填寫相應(yīng)醫(yī)療保險卡號，否則填寫“”。 醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險（補(bǔ)充保險、特大病保轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“ ”連接表示。實(shí)際住院 天：填寫患者住院的實(shí)際天數(shù)，入院

26、日與出院日只算天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，計住院天數(shù)為3天。過敏物：指該患者對某藥品或某物質(zhì)過敏，填寫具體的過敏物名稱，要用紅筆寫。若沒有過敏物，用籃黑色墨水筆寫“未發(fā)現(xiàn)”。轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科搶救次數(shù)：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)，每一次搶救都要有搶救記錄。手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉醫(yī)師：與手術(shù)、操作名稱相對應(yīng)，指實(shí)施麻醉的醫(yī)師姓名。死亡時間：按一天24小時制寫，如：上午8點(diǎn)30分，填08時30分；晚上8點(diǎn)30分，則填2

27、0時30分。輸血品種：填寫患者住院期間所用血液的品種、數(shù)量。 搶救次數(shù)：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)，三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：每日查房不少于2次；負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷。主治醫(yī)師：對新入院的急危重患者要及時查房，一般患者入院48小時內(nèi)查房，以后每5天1次；具體指導(dǎo)督促下級醫(yī)師書寫病案，檢查病案質(zhì)量；決定患者的出院，危重疑難患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等。主任醫(yī)師：一般患者入院5天內(nèi)應(yīng)查房，以后視病情而定。及時指導(dǎo)本科對危重、疑難病患者的診斷與治療。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：每日查房不少于2次；負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、電子病歷有關(guān)要求電子病歷要及時保存，及時打印。打印后及時親筆簽名。保持紙張清潔、平整。打印清晰。安全性電子病歷有關(guān)要求電子病歷要及時保存，及時打印?；颊哂袡?quán)復(fù)印的病歷資料患者有權(quán)復(fù)印病歷的客觀材料，包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢