并發(fā)癥觀察與護理

1、關(guān)于并發(fā)癥觀察與護理第1頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三Picc護理理念三分置管七分護管！第2頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥的觀察及處理導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管拔除困難靜脈炎導(dǎo)管移位過敏性皮炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管異位導(dǎo)管破裂導(dǎo)管相關(guān)性血栓第3頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥靜脈炎0級：沒有并發(fā)癥；1級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到

2、條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出。第4頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥靜脈炎分類：機械性靜脈炎；化學(xué)性靜脈炎；細(xì)菌性靜脈炎；血栓性靜脈炎；第5頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥機械性靜脈炎臨床表現(xiàn)：發(fā)生在置管后48-72h多見沿靜脈走型發(fā)紅，疼痛、腫脹、硬結(jié)、有紅線樣改變、觸之有條索狀改變。好發(fā)部位：穿刺點上方10cm以內(nèi)。第6頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥機械性靜脈炎原因：患者精神緊張；穿刺靜脈的選擇；置管肢體過度活動；反復(fù)穿刺；原有血管損傷；送管速度過快；選擇導(dǎo)管型號及

3、材質(zhì)不當(dāng)；導(dǎo)管未充分浸泡于生理鹽水；穿刺部位、方法的選擇。第7頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥機械性靜脈炎處理：抬高患處；避免肘關(guān)節(jié)劇烈運動；溫?zé)岱?；若三天不緩解拔除?dǎo)管。第8頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥機械性靜脈炎預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、刺激性小、管徑細(xì)、長度短的導(dǎo)管；心理護理；置管前對血管評估；沖洗手套上的滑石粉（最好帶無粉手套）；如為化療病人應(yīng)在化療前兩天置管；預(yù)沖導(dǎo)管、禁止暴力穿刺及送管。第9頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎原因：導(dǎo)管尖端位置不在上腔靜脈，

4、輸注刺激性藥液損傷血管內(nèi)膜組織；滑石粉附導(dǎo)管帶入血管內(nèi)。第10頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎預(yù)防：確保導(dǎo)管正確位置；使用無粉手套。第11頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥細(xì)菌性靜脈炎臨床表現(xiàn)：局部紅腫熱痛，皮溫升高，有分泌物，無全身癥狀。第12頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥細(xì)菌性靜脈炎原因：無菌技術(shù)操作不規(guī)范；洗手不規(guī)范；皮膚消毒不符合要求；穿刺點局部護理不規(guī)范；患者免疫力低下。第13頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥細(xì)菌性

5、靜脈炎處理：加強換藥、對癥處理，分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范；增強患者免疫力；嚴(yán)密觀察穿刺點情況；早發(fā)現(xiàn)早處理。第14頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥 血栓性靜脈炎與靜脈血栓臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹；液體流速減慢；局部疼痛；置管側(cè)肢體臂圍增加2cm以上。第15頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥 血栓性靜脈炎與靜脈血栓原因：導(dǎo)管型號與血管粗細(xì)不匹配；反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜；患者為高凝血體質(zhì)；導(dǎo)管尖端過淺；導(dǎo)管固定不牢固，沖封管不規(guī)范。第16頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置

6、期間并發(fā)癥 血栓性靜脈炎與靜脈血栓靜脈血栓處理：不要急于拔管，血管B超；遵囑應(yīng)用抗凝藥或溶栓治療。第17頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥 血栓性靜脈炎與靜脈血栓預(yù)防：首選右貴要靜脈；確保導(dǎo)管頭端在上腔靜脈；熟練置管技術(shù)；正確沖封管；輸液前應(yīng)檢查導(dǎo)管是否通暢。第18頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓定義：PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，PICC作為血管內(nèi)的異物，會直接引起血管內(nèi)膜損害，從而誘發(fā)血栓形成。第19頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥

7、導(dǎo)管相關(guān)性血栓最佳的管尖位置：AVA（血管通路協(xié)會）推薦最佳的PICC管尖位置是上腔靜脈的下三分之一處，鄰近上腔靜脈與右心房的交界處。（T5、T6附近）上腔靜脈管徑粗和流速快靜脈血栓和感染的并發(fā)癥發(fā)生率低第20頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三血栓發(fā)生時間及發(fā)生率Walshe等在PICC靜脈拔管導(dǎo)致血栓的研究中發(fā)現(xiàn)： 置管后第1周血栓發(fā)生率為70% 置管后第2周血栓發(fā)生率為30%有研究報道PICC相關(guān)血栓發(fā)生平均時間為15天國外研究發(fā)現(xiàn)： 初次置管靜脈血栓的發(fā)生率為23.3% 再次置管靜脈血栓的發(fā)生率為38%留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第21頁，共75頁，2022年，5

8、月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓血流瘀滯高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷原因第22頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三 患者因素 護士因素 導(dǎo)管材料 置管方法 環(huán)節(jié)留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓原 因第23頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓 血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷依從性差血流緩慢血小板高D-二聚體高腫瘤細(xì)胞激活凝血系統(tǒng)既往外周靜脈化療既往有血栓史穿刺肢體活動受限局部壓迫臥床自主活動少 患者因素第24頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三血流瘀滯的機制 當(dāng)導(dǎo)管直徑超過所在血管直徑的一半（50%

9、）時，就會顯著的影響到血流動力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血流瘀滯留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第25頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三反復(fù)穿刺對導(dǎo)管相關(guān)性血栓識別能力差健康教育不到位留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓 護士因素第26頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三 美國疾病預(yù)防控制中心聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險性高；硅膠類材料機械性損傷和感染率較聚氯乙烯低留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓導(dǎo)管材料第27頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三高?；颊呶床扇☆A(yù)防措施未使用B超引導(dǎo)測量穿刺靜脈內(nèi)徑一次穿刺未成功動作粗

10、暴導(dǎo)管尖端未到達上腔靜脈留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓 置管方法第28頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓 環(huán) 節(jié)血栓高危因素評估不足缺乏持續(xù)性、強化健康教育第29頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓20%有癥狀80%沒有癥狀第30頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三PICC的患者深靜脈血栓的發(fā)生率與頸內(nèi)靜脈置管的患者相比有顯著的升高PICC相關(guān)的血栓導(dǎo)致發(fā)生肺栓塞的比例在無癥狀的PRLVT患者中約1.3%在有癥狀的PRLVT患者中約15%留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第31頁

11、，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓臨床表現(xiàn)肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛肢體、肩部、頸部或胸部的水腫肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈肢體或肢體運動困難第32頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三臨床表現(xiàn) 疼痛 腫脹 膚色改變 側(cè)肢靜脈擴張留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第33頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三診 斷 病史及危險因素 癥狀 體征 彩超 靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第34頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三血栓的結(jié)局 軟化、溶解、吸收 脫落稱為栓子 機

12、化與再通 12天 34天 2周 鈣化留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第35頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù)防措施 A.評估 B.置管過程 C.維護 D.健康教育 E.預(yù)防性措施留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第36頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù)防措施1：評估每位患者PICC置管前遵醫(yī)囑化驗血小板及血凝指標(biāo)評估患者出院后導(dǎo)管維護的依從性及時評估病史同時觀察并發(fā)癥留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第37頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù)防措施2：置管過程使用B超引導(dǎo)進行PICC置管；置管前測量穿刺靜脈內(nèi)徑置管前PICC導(dǎo)管用肝素

13、鈉鹽水沖洗并浸泡后使用爭取一次置管成功，確保導(dǎo)管尖端到達上腔靜脈留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第38頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù)防措施3：維護將患者PICC情況納入交接班正確使用生理鹽水及10u/ML肝素鹽水封管注意觀察患者有無上肢腫脹、疼痛等不適，必要時做血管B超檢查留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第39頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù)防措施4：健康教育對科室人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)完善PICC健康教育材料對重點患者加強持續(xù)性健康教育，提高患者依從性留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第40頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù)防措

14、施5：預(yù)防性措施對血凝指標(biāo)異?；颊?，遵醫(yī)囑給予抗凝治療定時監(jiān)測凝血功能督促患者多飲水及穿刺側(cè)肢體的適當(dāng)活動留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第41頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三處 理留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓不推薦拔管第42頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三急性期治療抗凝治療溶栓治療腔靜脈濾器置入慢性期治療留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第43頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三抗凝治療 抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機對照實驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和死亡率，以及復(fù)發(fā)。留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相

15、關(guān)性血栓第44頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三抗凝治療普通肝素 監(jiān)測APTT,監(jiān)測血小板，長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松低分子肝素 生物利用度高；較安全；無需常規(guī)監(jiān)測Xa因子抑制劑維生素k拮抗劑 易受食物藥物影響 留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓第45頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三臨床表現(xiàn) 不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、發(fā)抖 低血壓、休克 換氣過度、衰竭 腹部疼痛、惡心嘔吐 突發(fā)意識不清存在提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀特點而沒有其他明確的局部感染穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿 留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第46頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星

16、期三原 因 1.未遵守操作原則2.皮膚消毒不正確3.沖封管不規(guī)范4.不規(guī)范洗手5.未及時更換敷料 留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第47頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下述三條之一即可診斷） 1.靜脈穿刺部位有膿液排除，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑除外理化因素所致3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱大于38度，局部有壓痛，無其他明顯原因 留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第48頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三病原學(xué)診斷 1.導(dǎo)管尖端培養(yǎng)2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)大于等于10

17、0cfu/ml3.細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4-10倍4.對側(cè)同時取血，培養(yǎng)出細(xì)菌為陽性 留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第49頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三處 理 1.對穿刺點周圍進行培養(yǎng)及藥敏試驗2.抽取血培養(yǎng)3.加強換藥，密切觀察局部情況4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，必要時拔管 留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第50頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三預(yù) 防 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.嚴(yán)密觀察穿刺點情況3.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化PICC換藥流程4.加強患者健康教育 留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第51頁，共75頁，2022年，5月20日，13

18、點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管安全導(dǎo) 管堵 塞導(dǎo) 管破 裂導(dǎo) 管滑 脫第52頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)血凝性堵塞部分或全部回抽或注入困難部分或全部堵塞，伴有疼痛、水腫和（或）靜脈擴張，提示需造影檢查確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可以是持續(xù)加重的第53頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)非血凝性堵塞導(dǎo)管堵塞癥狀與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)注射泵總是高壓報警拔出的管腔內(nèi)可見沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通

19、常提示脂類物質(zhì)沉積第54頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞原 因血凝性堵塞 病人血液高凝狀態(tài)；靜脈血管內(nèi)膜損傷；導(dǎo)管尖端位置不正確；導(dǎo)管異位；胸腔內(nèi)壓力增加非血凝性堵塞 導(dǎo)管維護不當(dāng)，未按要求正確沖封管；藥物配伍禁忌，藥物沉淀所致；輸注粘稠藥液，如脂肪乳劑未及時沖管；導(dǎo)管移位纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管打折第55頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞處 理檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，確定導(dǎo)管尖端 位置正確用10ml注射器緩慢回抽，抽出血凝塊，不可用暴力推注，以免導(dǎo)管破裂根據(jù)堵塞程度處理通過B超或血管造影確定是

20、否存在導(dǎo)管異位、導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管外的血管堵塞（血栓或纖維蛋白鞘形成）等利用負(fù)壓注射技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通導(dǎo)管再通失敗的酌情拔管第56頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞預(yù) 防置管后X線確定導(dǎo)管尖端位置正確采用正確的沖封管技術(shù)注意藥物配伍禁忌輸注兩瓶藥液間要用生理鹽水沖管輸注脂肪乳劑要定時沖管定期復(fù)查x線胸片，確定是否發(fā)生導(dǎo)管移位盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增加的活動第57頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞預(yù) 防 脈沖式?jīng)_管 采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘

21、留藥液沖洗干凈（直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗管壁，容易造成官腔狹窄而堵塞導(dǎo)管）第58頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞預(yù) 防 采用正確封管 肝素鈉：0-10u/mlSASH封管方式：S-生理鹽水 A-藥物注射 S-生理鹽水 H-肝素溶液每次輸液時數(shù)滴速，防止堵管第59頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管滑脫原 因 導(dǎo)管固定不牢肢體活動過度臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管滑出3cm第60頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管滑脫預(yù) 防 穿刺部位應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)下二橫指，盡量避免肘窩每

22、次換藥時看刻度并記錄關(guān)鍵在于妥善固定加強患者健康教育彈力護套、筒狀襪固定S/U形固定、固定翼的安置、思樂扣的使用，每次換藥時自下而上去除免縫膠帶第61頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管破裂臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管滲血、滲液、導(dǎo)管完全斷開原 因 導(dǎo)管固定方法不正確使用和維護時操作方法不正確暴力沖管導(dǎo)管外部的銳利器械（如使用剪刀去除敷料）第62頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管破裂處 理 將導(dǎo)管反折固定查找損壞點、確定導(dǎo)管種類更換連接器，必要時拔除導(dǎo)管第63頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并

23、發(fā)癥導(dǎo)管破裂預(yù) 防 不要暴力沖管使用10ml以上注射器沖封管正確固定導(dǎo)管導(dǎo)管上下不可用縫線或膠帶纏繞避免使用銳器第64頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥過敏性皮炎臨床表現(xiàn) 穿刺點及周圍出現(xiàn)瘙癢、小紅疹，數(shù)量大小不等，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡第65頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥過敏性皮炎原 因內(nèi)源性因素外源性因素可能與患者對透明敷料與材質(zhì)過敏有關(guān)PICC導(dǎo)管、不同貼膜、消毒劑的應(yīng)用及護理人員不規(guī)范的操作病人局部皮膚多有高溫或熱蒸汽接觸常與季節(jié)有關(guān)第66頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥過敏

24、性皮炎處 理請皮膚科會診用高透氣性敷料固定或每日采用紗布換藥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物禁用含酒精的碘酊、安爾碘，改用2%碘伏拔管第67頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥過敏性皮炎預(yù) 防密切觀察PICC導(dǎo)管選擇合適的貼膜和消毒劑做好健康宣教，禁辛辣、刺激性食物，禁止用手抓癢第68頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管拔除困難臨床表現(xiàn)導(dǎo)管拔出時有阻力，不能順利拔出導(dǎo)管原 因血管痙攣或血管收縮靜脈炎、血栓形成、感染導(dǎo)管末端內(nèi)皮化導(dǎo)管部位軟組織腫脹第69頁，共75頁，2022年，5月20日，13點50分，星期三留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管拔除困難處 理感覺有阻力時應(yīng)停止拔管，2