血液凈化治療時機(jī)課件

1、血液凈化治療時機(jī)慢性腎臟病已成公共健康危害（美國）Prevalence (%) of CKD in the NHANES populationUSRDs ADR2013慢性腎臟病已成公共健康危害（中國）我國CKD患病率為10.8%，預(yù)計有1.195億患者 Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22鄭州,1752例成人,CKD患病率11.5%中華腎臟病雜志,2008,24(9):603-607 我國ESRD發(fā)病與治療情況ESRD患病率高：2010年ESRD患病率118pmp2012年升至187pmpESRD救治率低：目前接受替代治療患者不足30萬仍有80%以上患者未接

2、受替代治療-CNRDS血液透析患者數(shù)量呈現(xiàn)“井噴”趨勢（美國）Incident & prevalent patient counts (USRDS), by modalityUSRDs ADR2013血液透析患者快速增加的相關(guān)因素CKD/ESRD知曉率顯著提高CKD/ESRD患病率顯著增加患醫(yī)逐步提高的疾病診斷率逐步成熟的替代治療手段逐步完善的透析登記系統(tǒng)對透析治療時機(jī)的不同把握保普及、完善的醫(yī)療保障有力的政策扶持影響HD預(yù)后的因素原發(fā)病年齡開始時機(jī)透析管路透析充分性容量平衡營養(yǎng)狀況并發(fā)癥關(guān)于透析的爭論“舊愁”腹透 or 血透“新恨”早透 or 晚透腎功能評價指標(biāo)的選擇尿素肌酐eGFR受飲食影

3、響受腎功能排泄影響受蛋白質(zhì)分解代謝影響受腎功能排泄影響受肌肉代謝影響受飲食影響707mol/l(8mg/dl)28mmol/lrKt/V計算復(fù)雜應(yīng)用局限2.0官方態(tài)度指南對透析時機(jī)的推薦20 18 16 14 12 10 8 6 4 eGFR ml/min1997年 KDOQI 10.51999年 加拿大 122002年EBPG 8-102005年CARI 102006年KDOQI 15時評估2010年SOP 10ml/min的比例由28%增至36%CMAJ, January 11, 2011, 183(1):47-54透析時機(jī)提早能否帶來更多臨床獲益？早期透析可改善患者生存、生活 Bonom

4、ini V, et al. Nephron 1986;44:267-71. Bonomini V, et al. Kidney Int Suppl 1978;8:S112-S116. Tattersall J, et al. Am J Nephrol 1995;15:283-9. Kim SG, et al. Korean J Intern Med 2009;24:55-62. Liu H, et al. Ren Fail 2008;30:685-90. 低eGFR組血透患者死亡風(fēng)險升高210 例ESRD患者早透組eGFR8.03.0 mL/min晚透組eGFR3.41.1 mL/minKim

5、 SG, et al. Korean J Intern Med 2009;24:55-62透析時機(jī)提早改善血透患者預(yù)后透析時機(jī)提早能否帶來更多臨床獲益？Korevaar JC, et al. Lancet 2001; 358: 10461050. Traynor JP, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:2125-32.Kazmi WH, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:887-96. Lassalle M,et al. Kidney Int 2010;77:700-7. Stel VS, et al. Nephrol Dial Tr

6、ansplant 2009;24:3175-82. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2305-12. 6. 早期透析不能改善預(yù)后，甚至有害 提早透析并未能改善患者生存率生存率高eGFR（10.5）組 60.5%中eGFR（8-10.5）組66.9%低eGFR（8）組 69.9%生存率高eGFR（10.5）組 67.8%中eGFR（8-10.5）組 71.4%低eGFR（8）組 74.9%11472例ERA-EDTA登記透析患者，回歸分析3月后0天起Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82提早透析，死亡風(fēng)險

7、增加Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82HRGFR11472例ERA-EDTA登記透析患者，回歸分析透析早晚并未改變非ESDN-HD患者長期預(yù)后Ccr=20ml/minJ Am Soc Nephrol. 2002 Aug;13(8):2125-32.184例非糖尿病腎病血液透析患者患者，隨訪10年Ccr=8ml/min非隨機(jī)化對照，臨床混雜因素不能除外肌酐和eGFR的測量、計算方式不同領(lǐng)先時間偏倚幸存者偏倚 上述證據(jù)存在的缺陷研究篩選2982例患者，最終納入了18歲以上GFR在1015ml/min的CKD5期患者828例，隨機(jī)分為早透（10-14ml/

8、min）組和晚透（5-7ml/min）組入組時間：2000.07-2008.12隨訪至2009.12患者分組：n=828 早期透析組：n=404，平均隨訪3.64年 晚期透析組：n=424，平均隨訪3.57年兩組基線特征、藥物應(yīng)用無統(tǒng)計學(xué)差異研究簡介Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619早透組18.6%（75例）透析時eGFR7ml/min，較預(yù)期5-7ml/min提前兩組透析時eGFR比較Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619不同的開始時機(jī)，相似的主要終點(diǎn) （IDEAL

9、 研究）Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619分組至首透時間：1.80月 vs 7.40月不同的開始時機(jī)，相似的次要終點(diǎn) （IDEAL 研究）Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619P=0.09P=0.20P=0.54P=0.26P=0.85Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619不同特征對進(jìn)入透析時機(jī)的影響eGFR年齡性別糖尿病BMICVD病史白蛋白早透組高花費(fèi)，低滿意度Cooper BA, et al. Am

10、J Kidney Dis. 2011;57(5):707-715早透組不具備較好的成本效益分析結(jié)果Cooper BA, et al. Am J Kidney Dis. 2011;57(5):707-7151000散點(diǎn)中，左上719，右上229，左下49，右下3，72%分布于高花費(fèi)低QALY（左上象限）區(qū)，提示早透組成本效益差I(lǐng)n conclusion, our study shows that among patients with progressive chronic kidney disease, clinical outcomes, including survival, are si

11、milar between patients in whom dialysis is initiated early and those for whom dialysis is electively delayed. The results show that with careful clinical management, dialysis may be delayed until either the GFR drops below 7.0 ml per minute or more traditional clinical indicators for the initiation

12、of dialysis are present. 早透不比晚透好建議可在eGFR7ml/min時開始透析研究結(jié)論Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619早期透析對部分患者甚至有害81176例患者（1996-2006年） 年齡20-64歲 非糖尿病 USRDs登記 除高血壓外無其他并發(fā)癥特殊的觀察對象健康的透析患者Steven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403. 觀察時間（月）HRSteven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5)

13、:396-403. 12040例白蛋白25g/L的患者結(jié)果分析mmmmm（m:月份）觀察時間（月）HRSteven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403. 33471例25白蛋白35g/L的患者結(jié)果分析mmmmIn conclusion, Hemodialysis is an invasive, lifelong, potentially dangerous intervention. Initiation of hemodialysis should not be based on an arbitrary level of eGF

14、R or serum creatinine level unless this measure is accompanied by definitive endstage renal failurerelated indications for hemodialysis.透析是一項(xiàng)有創(chuàng)、依賴性且存在潛在危險的治療不應(yīng)僅憑eGFR或肌酐決定患者是否透析研究結(jié)論Steven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403. 客觀指標(biāo)或是主觀判斷，哪個更好？爭論焦點(diǎn)二 eGFR、臨床表現(xiàn)與透析時機(jī)問題二透析時機(jī)選擇中的癥狀導(dǎo)向預(yù)期研究分組828例患者

15、透析404例eGFR10-14ml/min透析424例eGFR5-7ml/min透析實(shí)際研究分組769例患者透析早透組18.6%延遲透析晚透組75.9%提前透析回顧IDEAL研究的分組是否延遲或提早透析，由醫(yī)師判斷患者臨床表現(xiàn)并決定高鉀嚴(yán)重代酸急性左心衰嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重尿毒癥癥狀 需緊急透析的臨床表現(xiàn)客觀指標(biāo)主觀判斷主、客觀相關(guān)，但絕非一致癥狀輕重eGFR低更低vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv如果癥狀與eGFR不一致癥狀輕eGFR15ml/min1997 KDOQI2002 EBPG2006 KDOQI均指出，合并嚴(yán)重尿毒癥癥狀

16、者可提前透析現(xiàn)有臨床實(shí)踐和指南推薦透析甚至可能有害透？不透？有計劃透析？現(xiàn)有循證證據(jù)指出透析方式的了解和選擇透析血管通路的準(zhǔn)備 避免中心靜脈臨時導(dǎo)管留置透析患者的隨訪 ESRD患者減少各種原因所致的急診透析有計劃透析無計劃透析的回顧分析BMC Nephrol. 2009; 10: 22.有計劃透析可節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用支出BMC Nephrol. 2009; 10: 22.研究結(jié)論加拿大無計劃透析十分常見減少此類患者一半，保守估計每年可節(jié)約一千三百萬到一千六百美金B(yǎng)MC Nephrol. 2009; 10: 22.有關(guān)透析時機(jī)的新近態(tài)度？非早非晚，依個體而定，依實(shí)際狀況而定問題三2012 KDIG

17、O指南對透析時機(jī)的建議特點(diǎn) 個體化傾向于依個體臨床表現(xiàn)開始透析治療人性化未強(qiáng)硬規(guī)定某個開始透析的eGFR水平專業(yè)化 專業(yè)醫(yī)師適時參與對替代治療提出更高要求5.3.1: We suggest that dialysis be initiated when one or more of the following are present: symptoms or signs attributable to kidney failure (serositis, acid-base or electrolyte abnormalities, pruritus); inability to contro

18、l volume status or blood pressure; a progressive deterioration in nutritional status refractory to dietary intervention; or cognitive impairment (2B) 出現(xiàn)以下一個或多個癥狀時應(yīng)考慮開始透析治療 嚴(yán)重尿毒癥癥狀， 不可控的容量負(fù)荷或高血壓，嚴(yán)重營養(yǎng)不良飲食干預(yù)無效以及 神經(jīng)精神癥狀等重視臨床并發(fā)癥對患者生存、生活的影響2012 KDIGO-CKD GUIDELINE. This often but not invariably occurs in the GFR range between 5 and 10 ml/min/1.73 m2. (2B) 上述癥狀常于GFR5-10 ml/min/1.73 m2出現(xiàn)潛在提示不贊成過早（GF