心理檔案模板 2

1、學(xué)生心理檔案姓名編號班級入學(xué)時間山東科技防衛(wèi)專修學(xué)院山東科技防衛(wèi)學(xué)院心理輔導(dǎo)記錄表一.基本情況姓名性別身高體重視力民族血型班級出生日期健康狀況生理缺陷 過敏史個人病史籍貫現(xiàn)住址特長愛好父母聯(lián)系方式1011心理咨詢表121314階段小結(jié)及效果評估階 段 小 結(jié)效果評估15輔導(dǎo)總結(jié)與評估輔 導(dǎo) 總 結(jié)評估16心理輔導(dǎo)特別說明山東科技防衛(wèi)專修學(xué)院（以下簡稱我校），針對為我校學(xué)生的 身心健康及成長進行系統(tǒng)的專業(yè)的心理輔導(dǎo)，為此特別說明如 下：一：保密原那么：咨詢師承諾不泄露來訪者的資料，除非出現(xiàn)保 密例外。（詳見附件2）二：咨詢的過程和內(nèi)容通常會在上級督導(dǎo)與教學(xué)中使用，學(xué) 生可以拒絕咨詢師將咨詢記錄在

2、上級督導(dǎo)和教學(xué)中使用。學(xué)生在 以下內(nèi)容中進行選擇，如果不簽署任何意見，那么視為同意咨詢師 可以將咨詢記錄在上述情況下使用；根據(jù)咨詢的需要，咨詢師可能會對全部或者局部咨詢過程進 行錄音并由我校保存全部錄音資料及學(xué)生的意見；如果學(xué)生有自殺、自傷以及觸及法律等問題與本校無關(guān)。是否同意咨詢師在上級督導(dǎo)中公開 o是否同意咨詢師在教學(xué)中公開 O是否同意對學(xué)生自己指定的人公開 O學(xué)生已被明確告知以上內(nèi)容，請在此簽字 O三：咨詢師的職業(yè)紀(jì)律說明。（詳見附件1）附件一：咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)1責(zé)任遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)，遵守職業(yè)道德；幫助學(xué)生解決心理問題；(3) 嚴(yán)格遵守保密原那么，并說明保密例外的情況。2權(quán)

3、利(1)有權(quán)利了解與學(xué)生心理問題相關(guān)的個人資料，包括個人 隱私；(2)有權(quán)利選擇合適的學(xué)生；(3)本著對學(xué)生負責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)診；3義務(wù)(1)向?qū)W生介紹自己的受訓(xùn)背景及相關(guān)證件；(2)遵守學(xué)校的相關(guān)的規(guī)定；(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；(4)尊重學(xué)生，遵守預(yù)約的時間，假設(shè)有特殊情況需要提前告 知學(xué)生。附件二：保密例外原那么：當(dāng)學(xué)生的行為即將發(fā)生對自身的重大傷害時，如經(jīng)咨詢 師判定學(xué)生企圖自殺，那么不需要保密，反而要通知相關(guān) 人員，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，進行保護。當(dāng)學(xué)生的行為即將對他人他物產(chǎn)生重大影響時，也不需 要保密，而是要通知相關(guān)人員，采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M行保 護；當(dāng)公檢法機關(guān)處

4、于工作的需要，前來了解學(xué)生的情況時 也可以例外；某些特殊情況也可能會存在保密例外。、學(xué)校經(jīng)歷4起止時間學(xué)校名稱擔(dān)任職務(wù)獎勵處分及原因不喜歡的老 師及原因當(dāng)時環(huán)境撫養(yǎng)關(guān)系學(xué)業(yè)自評退轉(zhuǎn)學(xué)原因行為、.課外學(xué)習(xí)經(jīng)歷時間時長學(xué)習(xí)類型是否自愿喜歡程度（非常 喜歡.比擬喜歡. 一般.不喜歡.非 常不喜歡）對效果的評價 （有幫助.一般. 無幫助）齡段 內(nèi)容幼兒園小學(xué)初中高中記憶中開心的事記憶中傷心的事喜歡的人不喜歡的人請描述自己的性 格與撫養(yǎng)人的關(guān)系 （非常疏遠，疏 遠，一般，親密， 非常親密）四,和同伴的關(guān)系好朋友姓名性別年齡結(jié)識時間結(jié)識途徑持續(xù)時間對朋友的描述五、請描述自己的性格六、家庭情況稱謂年齡學(xué)歷職業(yè)愛好特長個性特點對其喜愛程度父親母親兄弟姐妹獨生子女多子女其他經(jīng)濟狀況七.自我評價很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)習(xí)慣學(xué)習(xí)態(tài)度身體狀況體能運動干部擔(dān)任思想品質(zhì)行為習(xí)