阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理

1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理概 念 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠期間反復發(fā)作性呼吸暫停，每次持續(xù)時間10s 為特征的一種疾病。在該疾病狀態(tài)下，患者在睡眠及麻醉期間會出現(xiàn)咽部肌肉過度抑制，導致呼吸功能受損，表現(xiàn)為周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。臨床上患者表現(xiàn)為反復性夜間覺醒，交感緊張性增強，白天過度嗜睡，記憶缺失，執(zhí)行與精神運動功能障礙。發(fā)病率 輕度OSA的患病率在男性和女性中分別為1/4、1/10； 中度OSA的患病率在男性和女性中分別為1/9、1/20。 相當數(shù)量的OSA 患者在擇期手術時并沒有被確診

2、為OSA。篩查發(fā)現(xiàn)約24%的手術患者為OSA 高危人群，其中81%的患者從未被診斷過OSA。診斷標準 美國睡眠醫(yī)學學會(AASM) 提出的OSA的診斷標準是AHI15，或AHI5 并伴有癥狀如白天嗜睡，大聲打鼾或觀察到睡眠時氣道梗塞。 加拿大胸科協(xié)會指南規(guī)定OSA的診斷標準為多道睡眠儀監(jiān)測到AHI5并伴有白天嗜睡或至少2種其他OSA癥狀（如睡眠時窒息或喘氣，反復覺醒，不能恢復精神的睡眠，白天倦?。HI在5-15 之間定義為輕度OSA，AHI 在15-30 之間為中度OSA，AHI 大于30為重度OSA。 AHI(Apnea-hypopnea index):呼吸暫停低通氣指數(shù)是指睡眠時每小時

3、出現(xiàn)異常呼吸的平均次數(shù)。呼吸暫停是指氣流暫停10s，而低通氣是指氣流減少伴氧飽和度下降4%。AHI=每小時呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)相關合并癥解剖畸形：顱面畸形，巨舌，下頜后縮結締組織病：馬凡綜合癥男性年齡大于50歲頸圍大于40厘米內(nèi)分泌疾?。簬煨啦?，甲減不良生活方式：吸煙，酗酒OSA心肌缺血肥胖胃食管返流胰島素抵抗代謝綜合征腦血管疾病心律失常高血壓心力衰竭OSA確診患者的術前評估1. 獲取完整的病史并進行全面的體格檢查；2. OSA患者是否接受氣道正壓（PAP）包括持續(xù)氣道正壓（CPAP），雙水平氣道正壓（BiPAP），自動調(diào)節(jié)氣道正壓（APAP）治療？治療是否中斷？3. 推薦已接受PAP療法

4、的中度或重度OSA患者在術前繼續(xù)PAP治療；4. 輕度的OSA患者術前可能并不適于PAP治療。5. 盡早告知麻醉團隊患者OSA診斷，籌劃積極的麻醉管理方案。 圍手術期篩選OSA的方法 過夜的多導睡眠儀監(jiān)測是診斷性檢測OSA的金標準。但是，由于其設備的限制及需要專業(yè)的技術人員操作，應用多導睡眠儀進行常規(guī)篩選的價格昂貴，資源緊缺。目前可疑OSA患者的篩選多采用更加簡單、經(jīng)濟、敏感的問卷調(diào)查方法。目前常用的有STOP-Bang問卷調(diào)查。該調(diào)查中加入血清碳酸氫鹽水平可能增加篩選OSA的特異性。S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：n

5、eck circumference ；G：genderOSA疑似患者的術前評估可疑OSA患者，應該進行全面深入的臨床檢查，重點放在OSA 相關癥狀與體征。手術的緊急程度決定了患者管理方式。臨床懷疑OSA的患者圍術期應采取一些預防措施。對于STOP-Bang 評分5-8分，并準備接受重大擇期手術的患者，應考慮請睡眠醫(yī)師進行術前評估，并接受多導睡眠儀監(jiān)測，以明確診斷和治療。可疑患有重度OSA患者的重大擇期手術可能不得不推遲，以做出充足的評估和術前準備。懷疑中度OSA的患者可進行手術并在圍術期采取相應的預防措施。疑似中度或重度OSA患者術后應加強管理。STOP-Bang 評分0-2 分患者被視為低風

6、險，患OSA概率極低。擇期手術合并OSA患者的術前評估處理方案降低OSA患者術中風險策略A:術前用藥a. 避免應用術前鎮(zhèn)靜藥b. -2腎上腺素受體激動劑的使用（可樂定，右美托咪定） B:胃食管反流性疾?。∣SA患者常見）考慮使用質(zhì)子泵抑制劑，抗酸劑，環(huán)狀軟骨壓迫下快速順序誘導降低OSA患者術中風險策略雙手三聯(lián)（頭后仰，托下頜及張口）手法扣面罩 肥胖患者采取頭高插管位：25度頭高位 充分評估困難氣道可能 熟悉處理困難氣道管理人員在場 充分預氧和 考慮CPAP預氧和 困難氣道 C: 困難氣道降低OSA患者術中風險策略降低阿片類藥物延遲性呼吸抑制可能 避免呼吸抑制 阿片類藥物用量最小化 區(qū)域阻滯 短

7、效藥物使用：瑞芬太尼多模式鎮(zhèn)痛 D:阿片類藥物相關性呼吸抑制降低OSA患者術中風險策略E: 麻醉藥物與方法選擇a. 麻醉維持使用丙泊酚/瑞芬太尼；b. 使用不溶于水的強效麻醉藥物（地氟烷）c. 使用區(qū)域阻滯作為唯一的麻醉技術F: 監(jiān)護麻醉下的鎮(zhèn)靜 使用術中呼末二氧化碳監(jiān)測通氣降低OSA患者術中風險策略拔管后氣道梗阻 確保患者拔管前意識完全清醒合作 確認神經(jīng)肌肉阻滯完全逆轉(zhuǎn) 非仰臥位拔管及蘇醒 術后恢復使用氣道正壓設備 OSA患者全身麻醉后處理改良Aldrete評分改良Aldrete評分入室30min60min90min出室活動自主或遵囑活動四肢和抬頭2自主或遵囑活動二肢和有限制的抬頭1不能活動肢體或抬頭0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2呼吸困難或受限，但有淺而慢的自主呼吸，可能用口咽通氣道1呼吸暫?；蛭⑷鹾粑?，需呼吸器治療或輔助呼吸0血壓麻醉前20%以內(nèi)2麻醉前20%49%1麻醉前50%以上0意識完全清醒（準確回答）2可喚醒，嗜睡1無反應0Spo2呼吸空氣Spo292%2呼吸氧氣Spo292%1呼吸氧氣Spo292%0總分大于等于9分拔管OSA患者全身麻醉后處理PACU呼吸事件PACU 的呼吸事件指：呼吸暫停發(fā)作時間 10s；呼吸過慢8 次/min；疼痛-鎮(zhèn)靜不匹配；反復的氧飽和度下降90%