蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科劉熙鵬一 概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（ ） 顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成。顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出。蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因、自發(fā)性（ ） 動脈瘤 腦 高血壓動脈硬化 其他、外傷性二、發(fā)病率時間 年調(diào)查者 總數(shù)陽性比率 發(fā)生率北美 例年中國 例年 美國 萬 英美 萬 英國 萬 芬蘭 萬 丹麥 萬 日本 萬 中國 萬三、病因、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；、感染性動脈瘤；、外傷性動脈瘤；、動脈硬化性動脈瘤；、剝離性動脈瘤。發(fā)病因素 、年齡；、遺傳性因素；、血流動力因素；、動脈壁的中層缺陷；、動脈瘤與其他先天性異常并存；、高血壓。病

2、因?qū)W說 、先天學(xué)說；、后天學(xué)說；、綜合學(xué)說。四、顱內(nèi)動脈瘤的破裂、瘤內(nèi)動脈壓力；、動脈壁的牽張強度；、動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。五、動脈瘤的破裂部位遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂） 中部（瘤體） 近側(cè)（瘤頸） 不明 六、動脈瘤破裂的誘因明確 睡眠 不明 七、動脈瘤破裂的病理改變動脈瘤破裂顱內(nèi)壓升高瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降出血停止動脈瘤破裂急性血管痙攣血塊形成出血停止周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解再出血周后血塊機化再出血下降七、動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性 顱內(nèi)血腫（ ）繼發(fā)性 腦血管痙攣 腦梗死 腦水腫 腦積水 腦疝八、腦血管痙攣()定義年 部分腦血管的可逆性收縮。年 后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。 如

3、果腦血管造影片上腦的大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該大動脈處于痙攣狀態(tài)。八、腦血管痙攣（）延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（ ） 因為腦血管痙攣嚴(yán)重致腦灌注不足，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。影響因素 神經(jīng)因素 機械因素 生化因素腦血管痙攣()的防治、早期手術(shù)夾閉動脈瘤，清除積血。、藥物治療 鈣拮抗劑尼莫地平。、治療（ ）排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進(jìn)行。 高血壓 () 高血容量 () 血液稀釋 ()、血管內(nèi)治療九、動脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。、意識障礙。、神經(jīng)功能障礙。、全身癥狀和并發(fā)癥。十、自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率 美國 萬 歐洲 萬 手術(shù)治療

4、 加拿大 萬 日 本 萬立即死亡 誤診 診斷明確 受到轉(zhuǎn)運、經(jīng)費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經(jīng)外科，手術(shù)治療所剩無幾。再出血發(fā)生率 年報告 周內(nèi) 第周 第周 第周 周后 周 和統(tǒng)計 天 下降 第天達(dá)為早期手術(shù)提供依據(jù)！十一、的病情分級 年 分級級 無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直。級 中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。級 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。級 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經(jīng)功能紊亂。級 深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。 十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日本歲：國歲：王忠誠中國歲：部位分布前交通動脈瘤 后交通動脈瘤

5、 大腦中動脈瘤 椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 十三、檢查和診斷、腰椎穿刺：是診斷的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑發(fā)生，而掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、動脈瘤破裂。、掃描：是診斷的首選方法?？梢栽\斷、直徑大于的動脈瘤、診斷后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。、和可以發(fā)現(xiàn)大于直徑的動脈瘤。十三、檢查和診斷、腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)，缺點是略有侵襲性。（）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內(nèi)動脈，椎動脈（必要時雙側(cè)）。（）腦血管造影的時機：要根據(jù)病情而定。避免在后小時內(nèi)造影。（）腦血管造影的程序：應(yīng)先做最有可能有病變的血管

6、。最好有神經(jīng)外科醫(yī)生親自進(jìn)行，或在場指導(dǎo)。（）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側(cè)位，必要時特殊投照。十三、檢查和診斷數(shù)字減影血管造影（ ） 是電子計算機處理技術(shù)與線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。十四、顱內(nèi)動脈瘤的治療一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療。具備手術(shù)條件者及早手術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣。個別需延期手術(shù)者，動脈瘤處于無保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止。顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)

7、前治療年提出保守治療的方法、住院治療至少三周；、病房內(nèi)光線柔和、安靜；、床頭抬高不超過；、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；、用藥軟化糞便，排便通暢；、周后可扶病人起床，在床邊排便；、保持呼吸道通暢，必要時吸氧；顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)前治療年提出保守治療的方法、服抗驚厥藥物以防止抽搐；、每小時液體輸入量;、每日營養(yǎng)維持在（）;、用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動；、用鎮(zhèn)痛劑止痛；、加強護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情；、不用滲透性脫水劑和激素。顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)與血管內(nèi)治療各自的優(yōu)缺點 方法優(yōu)點缺點手術(shù)治療能看清動脈瘤及血管的結(jié)構(gòu)夾閉率高，有重建血管的可能夾閉的穩(wěn)定性好可以清除顱內(nèi)血腫對腦及血管操作分離動脈瘤時有破裂可能需開顱手術(shù)總體危險大血管內(nèi)治療“解剖性”血管內(nèi)途徑對腦血管影響不大血管痙攣的影響不大對動脈瘤頸解剖知識不足大動脈瘤閉塞頸部困難動脈瘤的閉塞是否穩(wěn)定十四、顱內(nèi)動脈瘤的介入治療目的：經(jīng)