慢病患者健康管理流程(2013.11.8終版)課件

1、慢性病患者健康管理黑龍江省疾病控制中心 靳 林2013.11 哈爾濱1健康管理的內(nèi)容 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了基層醫(yī)生在對(duì)居民進(jìn)行慢性病篩查和患者管理時(shí)的工作流程，將此過程分為評(píng)估、分類和處理三個(gè)步驟。評(píng)估：指判斷患者疾病危險(xiǎn)程度、詢問病史和一般體格檢查的過程；分類：是根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者病情控制程度以便給予不同的處理處理：對(duì)患者進(jìn)行治療，包括開處方、開展針對(duì)性健康教育與康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)約下次隨診時(shí)間。主要內(nèi)容一、慢病患者的篩查二、慢病患者的隨訪三、慢病防治的適宜技術(shù)四、轉(zhuǎn)診五、實(shí)踐討論一、慢性病患者的篩查高血壓篩查流程圖一、慢病患者的篩查（一）適用對(duì)象 第一次前來

2、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民。 血壓必須篩查，血糖建議篩查。（二）目的1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者及2型糖尿病患者2、將已確認(rèn)的患者納入健康管理診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓糖尿病要求非同日三次測(cè)量靜脈血漿限值收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg空腹7.0mmol/LOGTT 2h 11.1mmol/L癥狀+任意時(shí)刻11.1mmol/L儀器與要求汞柱血壓計(jì)上臂式電子血壓計(jì)葡萄糖氧化酶法排除影響因素腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、藥物影響并發(fā)感染、應(yīng)激，飲食過量，藥物影響一、慢性病患者的篩查（四）高血壓患者篩查工作流程1、測(cè)量血壓（1）35歲以上居民首診測(cè)壓，測(cè)壓率要達(dá)90%以上，且要留有測(cè)血壓證據(jù)。（2）測(cè)雙側(cè)上

3、臂血壓值（3）評(píng)估病情，正確處置評(píng)估病情，正確處置收縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg。警惕急進(jìn)性高血壓或高血壓危象。處置：監(jiān)護(hù);靜脈用藥降壓治療;判定靶器官受累程度，對(duì)癥治療;盡快轉(zhuǎn)診。收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg。警惕高血壓危象。處置：監(jiān)護(hù);三藥聯(lián)合降壓;判定靶器官受累程度，對(duì)癥治療;觀察 2 小時(shí)，轉(zhuǎn)診或繼續(xù)觀察治療。收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg。 繼續(xù)篩查（隨訪）步驟。2、檢查有無危險(xiǎn)情況（1）意識(shí)改變（2）劇烈頭痛或頭暈（3）惡心嘔吐（4）視力模糊、眼痛（5）心悸胸悶。（6）喘憋不能平臥（7）心前區(qū)疼痛（8）妊娠期或哺乳期婦女處置：緊急處理后立即轉(zhuǎn)診

4、，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。腦血管意外視網(wǎng)膜病變或腦血管意外心血管意外心功能不全特殊人群3、患者分類并管理（1）既往無高血壓本次血壓值正常：無危險(xiǎn)因素：告訴居民每年至少要測(cè)量一次血壓。有危險(xiǎn)因素：告訴居民每半年要監(jiān)測(cè)一次血壓。本次血壓值異常：告知居民血壓的影響因素，囑其去除這些因素，依據(jù)非同日3次測(cè)量值診斷。（2）既往有高血壓：參見患者隨訪管理。篩查完成后的注意事項(xiàng)1、接診記錄單有無健康教育記錄。2、無檔案者，建立居民健康檔案。重點(diǎn)關(guān)注身高、體重、BMI、生活方式3、有檔案者，填寫高血壓患者隨訪表4、診斷不明確或疑似繼發(fā)性高血壓者要轉(zhuǎn)診注意血壓值尾數(shù)和相關(guān)記錄的齊全（1）門診日志或電子病案（2）健康體檢

5、表和隨訪表（3）接診記錄表、會(huì)診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單（一）高血壓患者隨訪、適用對(duì)象 已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。、目的1、提高患者對(duì)治療的依從性。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，預(yù)防并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。（一）高血壓患者隨訪、工作流程1、測(cè)量血壓（同篩查，僅測(cè)一臂）2、檢查有無危險(xiǎn)情況（同篩查）3、對(duì)居民病情及遵醫(yī)等情況進(jìn)行評(píng)估4、依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況對(duì)患者進(jìn)行分類處理 3、評(píng)估患者病情及遵醫(yī)情況（1）詢問癥狀檢查體征1、體溫、呼吸、脈搏2、體重3、腰圍4、心肺體征（視觸叩聽）5、視力檢查必要時(shí)行輔助檢查1、心電圖2、血尿常規(guī)、心功、腎功、血生化檢測(cè)3、眼底檢查4、X線檢查頭痛、頭暈

6、惡心嘔吐眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻出血不止四肢發(fā)麻下肢水腫腰圍測(cè)量方法及要求測(cè)量尺應(yīng)為非伸縮性材料制成定位：測(cè)量者沿腋中線觸摸肋弓下緣和髂嵴，在其連線中點(diǎn)用油筆作標(biāo)記（雙側(cè)）皮尺刻度下緣經(jīng)過兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)輕輕貼住皮膚水平環(huán)繞，卷尺繞腰的水平面要與身體垂直；勿壓入軟組織在被測(cè)者平靜呼氣末時(shí)讀數(shù)，厘米為單位 ，精確到0.1厘米。（2）詢問和判斷患者是否有合并癥腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出糖尿病腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫高脂血癥蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

7、（3）了解居民生活方式吸煙飲酒體育鍛煉飲食心理狀態(tài)戒煙限酒：每日不超過50克規(guī)律鍛煉：每日30分鐘低鹽低脂樂觀向上（4）詢問患者輔助檢查情況（其他醫(yī)院也可） 判斷患者合并癥嚴(yán)重程度高血壓治療目標(biāo)血壓控制滿意SBP140mmHg且DBP90mmHg 血壓控制不滿意SBP140mmHg和/或DBP90mmHg藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions,簡(jiǎn)稱ADR）系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。處置方案：臨床血壓控制滿意，無其他異常繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，3個(gè)

8、月內(nèi)至少隨訪一次。處置方案：臨床出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)換不同類的另一種藥物。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。處置方案：公共衛(wèi)生管理與患者共同制定生活方式干預(yù)計(jì)劃，下次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。告知患者疾病并發(fā)癥危險(xiǎn)信號(hào)，及時(shí)就醫(yī)。告知患者藥物的不良反應(yīng)。填寫隨訪服務(wù)記錄表，告知下次隨訪時(shí)間。對(duì)患者開展針對(duì)性健康教育。每年進(jìn)行一次健康體檢。生活方式干預(yù)步驟1、確定個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素和所處水平，了解其知識(shí)、態(tài)度和行為改變狀況2、分析控制各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防慢性病作用的大小，提出循證醫(yī)學(xué)建議；3、結(jié)合實(shí)際情況，綜合考慮各種危險(xiǎn)因素控制的難度

9、和可行性，制訂危險(xiǎn)因素控制優(yōu)先順序、階段目標(biāo)和干預(yù)計(jì)劃；4、創(chuàng)造方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、咨詢和隨訪管理的支持性環(huán)境；鼓勵(lì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體爭(zhēng)取親友、同事的配合，積極參與有關(guān)活動(dòng)組織；5、結(jié)合經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，適時(shí)調(diào)整干預(yù)策略和措施1、個(gè)人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃制定1、個(gè)人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)因素高血壓冠心病腦卒中糖尿病COPD腫瘤血壓吸煙血糖總膽固醇腰圍2、風(fēng)險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系 吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關(guān)系密切，還與口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和 宮頸癌有關(guān)聯(lián)。 血糖與腫瘤有關(guān)，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。 腰圍與結(jié)直腸癌、胰腺癌、絕經(jīng)期的乳腺癌

10、、子宮內(nèi)膜癌、腎癌有關(guān)聯(lián)。：存在正相關(guān)關(guān)系?！啊痹蕉嗾f明正相關(guān)關(guān)系越強(qiáng)。4、營(yíng)造支持性環(huán)境高血壓患者需及時(shí)就醫(yī)的危險(xiǎn)信號(hào)1、頭暈頭痛2、惡心嘔吐3、心悸胸悶4、夜間憋醒5、心前區(qū)疼痛6、視物模糊、眼痛7、四肢麻木、無力8、下肢水腫、行走時(shí)下肢疼痛常用抗高血壓藥物的不良反應(yīng)抗高血壓藥種類代表藥物不良反應(yīng)ACEI卡托普利咳嗽、味覺干擾、肝毒性、高鉀血癥、體位性低血壓、皮疹A(yù)RB纈沙坦高鉀血癥、體位性低血壓、皮疹受體阻滯劑普萘洛爾疲勞、抑郁、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、性功能減低、停藥反跳現(xiàn)象利尿劑氫氯噻嗪電解質(zhì)紊亂鈣通道阻滯劑硝苯地平眩暈、頭痛、心悸、踝水腫硝酸酯類硝酸甘油皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼壓升高受體阻

11、滯劑哌唑嗪昏厥、眩暈、頭痛、體位性低血壓腎上腺素能神經(jīng)元阻斷劑利血平鼻塞、胃腸道紊亂、心動(dòng)過緩、精神抑郁（1）教育患者正確認(rèn)識(shí)高血壓的危害，規(guī)范治療以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。（2）教育患者要堅(jiān)持非藥物療法，改變不良生活方式；（3）教育患者要堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療；降壓治療要達(dá)標(biāo)；（4）教育患者要定期在家庭或到診室測(cè)量血壓；高血壓患者健康教育的要點(diǎn)免費(fèi)內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部的常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗測(cè)判斷。參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。65歲以上老人執(zhí)行老年人體檢要求。每年一次健康體檢內(nèi)容糖尿病患者隨

12、訪流程圖二、慢性病患者的隨訪（二）糖尿病患者隨訪、適用對(duì)象 已接受健康管理的2型糖尿病患者。、目的1、提高患者對(duì)治療的依從性。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，預(yù)防并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。（二）糖尿病患者隨訪、工作流程1、測(cè)量血壓、血糖2、檢查有無危險(xiǎn)情況3、對(duì)居民病情及遵醫(yī)等情況進(jìn)行評(píng)估4、依據(jù)血糖和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況對(duì)患者進(jìn)行分類處理1、測(cè)量血壓、血糖（1）空腹血糖16.7mmol/L，酮癥或酮癥酸中毒，緊急處理后轉(zhuǎn)診（2）空腹血糖3.9mmol/L ，低血糖，緊急處理后轉(zhuǎn)診。（3）SBP 180mmHg和/或DBP 110mmHg，高血壓危象，緊急處理后轉(zhuǎn)診；（4） 3.9mmol/L 空腹血

13、糖 16.7mmol/L（ 3.9mmol/L 隨機(jī)血糖 20mmol/L）且SBP 180mmHg和DBP 39 （8）妊娠期或哺乳期婦女處置：緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。腦血管意外視網(wǎng)膜病變或腦血管意外低血糖癥特殊人群酮癥感染，血糖較難控制 3、評(píng)估患者病情及遵醫(yī)情況（1）詢問癥狀檢查體征1、體溫、呼吸、脈搏2、體重3、腰圍4、心肺體征5、視力檢查必要時(shí)行輔助檢查1、心電圖2、血尿常規(guī)、腎功、血脂、糖化血紅蛋白3、眼底檢查4、超聲/X線檢查多食多飲多尿視力模糊下肢浮腫手腳麻木感染體重明顯下降（2）判斷有否出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病眼部疾病其他疾病腔隙

14、性腦梗死心肌梗塞糖尿病腎病視網(wǎng)膜疾病糖尿病足短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心絞痛青光眼骨關(guān)節(jié)病多發(fā)性腦梗死白內(nèi)障口腔疾病視神經(jīng)病變4、對(duì)患者進(jìn)行分類處理血糖控制滿意，無其他異常。初次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用連續(xù)兩次血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常糖尿病治療目標(biāo)血糖控制滿意：空腹血糖7mmol/L （糖化血紅蛋白7%）血糖控制不滿意：空腹血糖7mmol/L （糖化血紅蛋白 7%）優(yōu)選糖化血紅蛋白作為判斷血糖控制的指標(biāo)。處置方案：臨床血糖控制滿意，無其他異常繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，3個(gè)月內(nèi)至少隨訪一次。處置方案：臨床初次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥

15、物不良反應(yīng)1）依從性好（患者規(guī)律服藥，干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行良好）藥物無效：換不同類的另一種藥物。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪藥物效果不明顯：調(diào)整藥量或聯(lián)合用藥。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪已調(diào)整過藥物：建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。2）依從性不好（未規(guī)律服藥）遺忘或擔(dān)心副作用，針對(duì)原因做健康教育，制定改進(jìn)方案并督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。：出現(xiàn)副作用：換不同類另一種藥物，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。處置方案：臨床連續(xù)兩次血糖不滿意1）依從性好（患者規(guī)律服藥，干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行良好）建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。2）依從性不好（未規(guī)律服藥）遺忘或擔(dān)心副作用，針對(duì)原因做健康教育，制定改進(jìn)方案并督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。：出現(xiàn)副作用：換不同類

16、另一種藥物，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。處置方案：臨床連續(xù)兩次藥物副作用沒改善建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。轉(zhuǎn)回后按上級(jí)醫(yī)生治療意見進(jìn)行管理。處置方案：公共衛(wèi)生管理與患者共同制定生活方式干預(yù)計(jì)劃，下次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。重點(diǎn)要關(guān)注膳食干預(yù)（同高血壓）。告知患者疾病并發(fā)癥危險(xiǎn)信號(hào)，及時(shí)就醫(yī)。告知患者藥物的不良反應(yīng)。填寫隨訪服務(wù)記錄表，告知下次隨訪時(shí)間。對(duì)患者開展針對(duì)性健康教育。每年進(jìn)行一次健康體檢（同高血壓）。糖尿病患者需及時(shí)就醫(yī)的危險(xiǎn)信號(hào)1、呼氣有酮臭味（爛蘋果味）2、心慌、出汗3、有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱4、視物模糊常用降糖藥物的不良反應(yīng)降糖藥種類代

17、表藥物不良反應(yīng)雙胍類二甲雙胍胃腸道反應(yīng)，乳酸中毒磺脲類格列齊特低血糖，皮疹、血小板減少等過敏反應(yīng)噻唑烷二酮類羅格列酮上呼吸道感染、頭痛、水腫格列奈類瑞格列奈低血糖糖苷酶抑制劑阿卡波糖胃腸功能紊亂、低血糖胰島素優(yōu)泌林低血糖（1）診斷少于1個(gè)月的糖尿病患者 糖尿病的定義及其危害；飲食控制、運(yùn)動(dòng)和戒煙的知識(shí)；胰島素的注射方法（2）診斷超過1個(gè)月的糖尿病患者 糖尿病的控制目標(biāo)；如何制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)方案；如何自我血糖監(jiān)測(cè)及依據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物；足部、皮膚、口腔護(hù)理等糖尿病患者健康教育的要點(diǎn)依從性差或長(zhǎng)期血壓/血糖不達(dá)標(biāo)患者建立特殊檔案，由專人管理。建立適當(dāng)家訪制度。定期開展依從性評(píng)估。加強(qiáng)管

18、理與照顧（提高電話隨訪及預(yù)約就診頻率，延長(zhǎng)就診交談時(shí)間）。（三）隨訪表填寫注意事項(xiàng)姓名和檔案編號(hào)不得空項(xiàng)；在隨訪表空白處應(yīng)標(biāo)注患者身高。填寫癥狀編號(hào)填寫其他癥狀斜線前寫目前情況斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)中國(guó)肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)BMI18.5，低體重18.5BMI 24.0，體重正常24.0BMI 28.0，超重BMI28.0，肥胖體重正常者，每年測(cè)一次體重，計(jì)算一次BMI即可超重或肥胖者，每次都測(cè)斜線前（橫線上）寫目前情況，無填寫“0”斜線后（橫線下）填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)飲酒量填寫白酒飲酒量，其它酒類需折算； 1兩白酒相當(dāng)于4兩葡萄酒、黃酒半斤、啤酒1瓶，果酒4兩。根據(jù)醫(yī)生印象和

19、生活方式改變與否選擇規(guī)律：按醫(yī)囑服藥。間斷：頻次或數(shù)量不足。藥物必須是藥準(zhǔn)字號(hào)不得出現(xiàn)保健品劑量盡量寫 mg當(dāng)合并其它慢病時(shí)，需填寫兩張隨訪表，注意隨訪日期要相同。預(yù)約的下次隨訪日期可與實(shí)際不符。隨訪醫(yī)生一定要簽名三、慢病防治適宜技術(shù)（一）膳食1、減少鈉鹽攝入（包含烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉）（1）減少烹調(diào)用鹽、限制醬油用量（2）使用代用鹽：低鈉高鉀鹽（3）增加新鮮蔬菜、水果等，少吃加工食品三、慢病防治適宜技術(shù)（一）膳食2、控制總熱量攝入，保持健康體重（1）高血壓患者參考中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的膳食能量推薦攝入量來控制總熱量?？刂浦緮z入、注重膳食搭配合理，增加鈣攝入，限制飲酒。減重患者力爭(zhēng)做到熱量

20、負(fù)平衡，實(shí)際攝入量為理論需求量的80%左右為佳。重（2）糖尿病患者熱量攝入及營(yíng)養(yǎng)素分配脂肪占2030%，碳水化合物占5565%，蛋白質(zhì)不多于15%少量多餐，清淡飲食，食鹽不超過6克/天食物多樣，學(xué)會(huì)食物交換法合理搭配膳食超重/肥胖患者每天少吃一兩主食，每月用油量不超過500g。使體重持久降低當(dāng)前體重的515%開始：記錄患者基礎(chǔ)信息患者姓名：李 性別：男 女年齡： 56 （歲）身高： 172 （cm）體重： 78.3 （kg）糖尿病患者簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算法第一步：計(jì)算體重指數(shù)（BMI），并評(píng)價(jià)體型BMI體重（kg）身高（m）2 78.3 1.72 2 26.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：BMI18.5 體重過低18

21、.5BMI24 正常24BMI28 超重BMI28 肥胖第二步：評(píng)價(jià)每公斤體重?zé)崃矿w重分類臥床輕體力中體力重體力肥胖 / 超重152020253035正常2025303540體重過低253035404550第三步：理想體重、總熱量和總份數(shù)理想體重身高105172105=67kg總熱量理想體重（kg）每公斤體重?zé)崃?7（2025）=13401675（千卡）總份數(shù)總熱量90千卡16759019（份）減重目標(biāo)第四步：計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素分配份數(shù)碳水化合物份數(shù)總份數(shù)60=196011份蛋白質(zhì)份數(shù)總份數(shù)20=19204份脂肪份數(shù)總份數(shù)20=19204份第五步：計(jì)算各類食物分配份數(shù)1谷薯類（主食量）：碳水化合物份數(shù)

22、 11 蔬菜份數(shù) 1 水果份數(shù) 1 9 份2蔬菜類：1份3水果類：1份4豆乳類：2份5提供蛋白質(zhì)的瘦肉/魚肉/蛋類：蛋白質(zhì)份數(shù)4 豆乳類份數(shù) 2 2 份6油脂類：2份7提供脂肪的瘦肉/魚肉/蛋類：脂肪份數(shù) 4 油脂類份數(shù) 2 2 份8總瘦肉/魚肉/蛋類：第5類份數(shù) 2 第7類份數(shù)2 4 份第六步：計(jì)算熱量餐次分配份數(shù)早餐份數(shù)總份數(shù)1/5=191/5 4 份午餐份數(shù)總份數(shù)2/5=192/5 8 份晚餐份數(shù)總份數(shù)2/5=192/5 7 份三、慢病防治適宜技術(shù)（二）運(yùn)動(dòng)1. 日常生活少靜多動(dòng)。2. 養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。3. 主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)柔韌性活動(dòng)和抗阻力鍛煉，維持和提高關(guān)節(jié)功能。4. 采取必要的防護(hù)

23、措施，避免運(yùn)動(dòng)損傷。理念運(yùn)動(dòng)原則進(jìn)行經(jīng)常性中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)；不提倡劇烈運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)安全。每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間在150分鐘左右為宜。循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒運(yùn)動(dòng)時(shí)間以保持健康為目的的體力活動(dòng)每日至少進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)。糖尿病人進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間一般為20分鐘左右，待訓(xùn)練半個(gè)月到1個(gè)月時(shí)，若無不良反應(yīng)可逐漸增加到4060分鐘。健康狀態(tài)差的糖尿病人可以間歇進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即運(yùn)動(dòng)與休息時(shí)間的比為1，如步行2分鐘、休息2分鐘，運(yùn)動(dòng)時(shí)間加起來為1020分鐘。運(yùn)動(dòng)禁忌糖尿病合并酮癥、低血糖(4.4mmolL)或顯著高血糖癥(14mmolL)；糖尿病合并腎病、視網(wǎng)膜出血或感染者，糖尿病足、新近

24、發(fā)生血栓者；糖尿病患者的高血壓未被控制或不穩(wěn)定心絞痛者或新近心肌梗死病史的患者。急性感染、嚴(yán)重心腦血管病患者。（三）戒煙（參考老年人健康管理）1. 吸煙有害健康2. 被動(dòng)吸煙有害健康。3. 吸煙者越早戒煙越有益健康。三、慢病防治適宜技術(shù)（四）限酒（1）成年男性一天飲用酒的酒精量不超過25克，相當(dāng)于啤酒750毫升，或葡萄酒250毫升，或38度的白酒75克，或高度白酒50克；成年女性一天飲用酒的酒精量不超過15克，相當(dāng)于啤酒450毫升，或葡萄酒150毫升，或38度的白酒50克。（2）正在服用可能會(huì)與酒精產(chǎn)生作用的藥物的人及對(duì)酒精敏感的人都不應(yīng)飲酒。血尿酸過高的人不宜大量喝啤酒，以減少痛風(fēng)癥發(fā)作的危

25、險(xiǎn)。三、慢病防治適宜技術(shù)（四）限酒（3）倡導(dǎo)文明飲酒，不提倡過度勸酒，切忌一醉方休或借酒澆愁的不良飲酒習(xí)慣。（4）如要飲酒也盡量少喝，最好是飲用低度酒（如啤酒、葡萄酒或黃酒），并限制在適當(dāng)?shù)娘嬀屏績(jī)?nèi)。（5）喜歡喝白酒的人要盡可能選擇低度白酒，忌空腹飲酒。（6）飲酒時(shí)不宜同時(shí)飲碳酸飲料。（7）不建議任何人出于預(yù)防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒。三、慢病防治適宜技術(shù)保持心理平衡的十種方法 一、對(duì)自己不過分苛求 二、不要苛求別人 三、偶然屈服 四、暫時(shí)逃避 五、為別人做些事 六、找人傾訴煩惱 七、疏導(dǎo)自己的憤怒情緒 八、減少自己的精神負(fù)擔(dān) 九、多交朋友，少樹敵人 十、不要處處與人競(jìng)爭(zhēng)（五）緩解心理壓

26、力三、慢病防治適宜技術(shù)（六）藥物治療三、慢病防治適宜技術(shù)1、高血壓藥物治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。（2）每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。（3）可使降壓采用兩種或多種不同類降壓藥聯(lián)合，效果增大而不增加不良反應(yīng)。（4）藥物治療要個(gè)性化。高血壓藥物治療流程（六）藥物治療三、慢病防治適宜技術(shù)2、糖尿病藥物選擇要點(diǎn)（1）向心性肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖藥物的重要參考指標(biāo)。（2）其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場(chǎng)上供應(yīng)、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他健康狀況如腎病和肝病。（3）因2型糖尿病是進(jìn)展性的疾病，多數(shù)患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時(shí)間

27、后都可出現(xiàn)治療效果的下降。因此常采用兩種不同作用機(jī)制的口服降糖藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。2型糖尿病高血糖治療路徑（七）特殊情況處理、老年高血壓1、降壓治療的目標(biāo)可定為150/90mmHg以下。2、強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓，提倡使用長(zhǎng)效制劑。、糖尿病合并高血壓1、降壓治療的目標(biāo)要定為130/80mmHg以下2、在正常高限時(shí)，要開始使用降壓藥物。3、優(yōu)選ACEI、ARB和鈣通道阻滯劑（七）特殊情況處理、老年糖尿病1、降糖治療的目標(biāo)可空腹血糖值可定為7.8mmol/L以下。2、避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥如格列本脲等3、要特別注意老年人的肝、腎功能。（七）特殊情況處理、高血壓危象1、保持環(huán)境安靜，給病人吸氧；

28、2、檢查意識(shí)、心肺體征、心電圖檢測(cè)3、無心腦血管意外，舌下含服卡托普利或硝苯地平。三藥聯(lián)合降壓（必須有利尿劑）。4、有心腦血管可能性，則采取靜脈降壓措施，監(jiān)測(cè)血壓。5、有可疑動(dòng)脈夾層患者，使用止痛鎮(zhèn)靜藥，靜脈推注硝普鈉。禁忌抗凝治療。（七）特殊情況處理、酮癥酸中毒與非酮癥高滲性昏迷1、立即查血糖與尿酮體（1）血糖16.722.2mmol/L，尿酮（+），支持酮癥酸中毒（2）血糖22.233.3mmol/L ，尿酮（-），支持非酮癥高滲性昏迷2、急救：開通靜脈通路，快速補(bǔ)生理鹽水500ml，胰島素4-6U/h，保護(hù)呼吸道，轉(zhuǎn)診（七）特殊情況處理、低血糖1、清醒患者給予葡萄糖或含糖飲料或食物。2、

29、意識(shí)不清患者，靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，繼之給予5%-10%葡萄糖靜滴。無血糖檢測(cè)條件時(shí)，所有懷疑低血糖昏迷者應(yīng)先按低血糖處理。葡萄糖苷酶抑制劑與其它降糖藥聯(lián)合用藥引起低血糖時(shí)，進(jìn)食糖類無效，必須靜脈給葡萄糖。 四、轉(zhuǎn) 診（一）由社區(qū)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1、不能明確診斷的患者2、患者發(fā)生危險(xiǎn)情況3、患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重4、規(guī)律藥物治療隨訪2次，血壓/血糖控制不滿意。5、妊娠或哺乳期婦女6、出現(xiàn)不能解釋或處理的藥物不良反應(yīng)（二）由上級(jí)醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)回條件1、診斷明確2、治療方案確定3、血壓/血糖及伴隨臨床癥狀已控制穩(wěn)定四、轉(zhuǎn) 診五、討論1、劉某，女，36歲，懷孕19周，頭痛來社區(qū)中心就診，醫(yī)生為其量血壓，左：153/96，右：148/92。然后應(yīng)該做什么？（1）進(jìn)行頭痛的問診、體格檢查，對(duì)癥處理。（2）請(qǐng)進(jìn)行孕產(chǎn)婦管理的人員對(duì)其進(jìn)行孕產(chǎn)婦檔案建立，按時(shí)開展產(chǎn)前檢查。（3）開具轉(zhuǎn)診單，建議患者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院進(jìn)行妊高癥的進(jìn)一步診斷。五、討論2、王某，男，45歲，在社區(qū)中心健康小屋檢查血壓值異常來咨詢，醫(yī)生為其用汞柱血壓計(jì)量