兒科疾病診斷原則課件

1、液體療法 小兒液體平衡特點體液總量與分布體液=血漿+間質(zhì)液+細胞內(nèi)液細胞外液體液總量年 齡體液總量間質(zhì)液細胞內(nèi)液血漿1液體療法 小兒液休平衡特點年齡總量血漿間質(zhì)液細胞液新生兒78637351歲7052540214歲6552040成人58510154045不同年齡兒童體液分布(占體重%)年齡越小,體液越多,細胞外液、間質(zhì)液越多2液體療法 小兒液體平衡特點體液的電解質(zhì)組成陽離子陰離子細胞外液Na+ K+,Ca2+,Mg2+Cl-, HCO3-Pro.細胞內(nèi)液K+Na+,Ca2+,Mg2+Cl-, HCO3-Pro. HPO42-32.水的排泄 特點:排泄快.嬰兒每日水的交換量為 細胞外液1/2,而

2、成人僅不1/7 排泄途徑: a.腎臟:主要途徑 b.皮膚及肺臟:不顯性失水,不含電解質(zhì). 年齡愈小,丟失愈多 c.消化道: 53.水的調(diào)節(jié): 器官-腎臟; 條件-血漿滲透壓; 激素-ADH 年齡越小,腎臟濃縮功能越不成熟最大濃縮功能腎排1mmol溶質(zhì)嬰幼兒尿滲透壓700mOsm/L排水12ml成人尿滲透壓1400mOsm/L排水0.7ml6液體療法 動脈血氣常用指標(biāo)1.pH值:酸中毒7.357.45堿中毒2.HCO3-:2227.減少提示代酸3.BE(堿剩余):正常值03mmol/L 低于負值代酸 高于正值代堿4.PaCO2:正常值3445mmHg7液體療法 水與電解質(zhì)失衡低鉀血癥1.定義:血

3、清鉀3.5mmol/L(3.55.0)2.病因:攝入;吐瀉;利尿;分布異常;堿中毒3.表現(xiàn): 神經(jīng)肌肉:乏力,不能抬頭,肌張力,腱反射 減弱 消化系統(tǒng):腹脹,腸鳴音減弱,腸麻痹 循環(huán)系統(tǒng):BP,S1低鈍; ECG-U波,T波低平, QT延長,ST-T下降等 其他:腎損害-多尿8液體療法 水與電解質(zhì)失衡高鉀血癥1.定義:血清鉀濃度5.5mmol/L2.病因:腎功能衰竭,腎小管性酸中毒,溶血等3.表現(xiàn):感覺異常,嗜睡,呼吸麻痹, ECG:高聳T波,QRS波群寬大,室顫等4.治療: 停止補鉀 快速iv SB 靜滴GS+RI 靜推10%葡萄糖酸鈣10輕 度中 度重 度神志較煩躁萎靡嗜睡昏迷面色較蒼白明

4、顯蒼白發(fā)灰口唇無變化櫻紅色發(fā)紺呼吸稍 快快而深長不規(guī)則或呼衰HCO3-(mmol/L)13189139血PH酸中毒表現(xiàn)及分度3.分度125.補堿時注意問題： 首次補半量，4小時后查血氣分析。 不主張快速靜滴5%SB或其它高張堿性 液,以免起醫(yī)源性高鈉癥狀,即“滲透分 子中毒”,新生兒或早產(chǎn)兒還可發(fā)生顱 內(nèi)出血。 避免過快、完全糾正酸中毒。 重癥病例首劑可給等滲堿液20ml/kg靜 滴14液體療法 水與電解質(zhì)失衡陰離子間隙 anion gap-AG AG=陽離子-陰離子=Na+-(Cl-+HCO3-) 正常值:124mmol/L 臨床意義: a.AG代酸;代酸不一定AGb.代酸 AG慢腎,乳酸/

5、酮癥酸中毒,饑餓等c.代酸 AG正常腹瀉,腎小管性酸中毒等15液體療法 水與電解質(zhì)失衡代謝性堿中毒 1.病因 胃腸丟失：嘔吐、胃液吸引 過多應(yīng)用堿性藥:NaHCO3 低鉀血癥,腎重吸收碳酸氫鹽過多2.臨床特點 神經(jīng)系統(tǒng):頭痛,神志恍惚,反射亢進,手 足搐搦、驚厥 循環(huán)系統(tǒng):低血壓、心律失常 低血鉀、低血鈣 PH增高、HCO3增高、PaCO2增高16液體療法 水與電解質(zhì)失衡代謝性堿中毒3.治療 去除病因 停用堿性藥,糾正水電解質(zhì)失衡 靜脈注射生理鹽水 重癥可用靜脈滴注氯化銨17液體療法 水與電解質(zhì)失衡脫水 指水份攝入不足或丟失過多體液總量尤其是細胞外液. 脫水同時一般同時伴有鈉、鉀等電解質(zhì)的丟失

6、. 一.脫水性質(zhì) 二.脫水表現(xiàn) 三.脫水程度18液體療法 液療常用補液溶液常用的混合液體0.9%NaCl(份)10%GS(份)1.4%SB(份)張力2:1液21等張4:3:2液4326/9=2/3張2:3:1液2313/6=1/2張1:1液111/2張1:2液121/3張1:3液131/4張1:4液141/5張20液體療法 液療常用補液溶液幾種常用液休的簡易配制液體種類10%GS10%NaCl5%SB2:1液500ml35ml5250ml4:3:2液500ml25ml35ml2:3:1液500ml15ml25ml1:1液500ml20ml1:4液500ml10ml21目的 糾正脫水和電解質(zhì)紊亂

7、,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)的穩(wěn)定。要求 滿足三方面的需要: 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量液體療法 脫水的液體療法患兒就診時已丟失的體液量患兒就診后再丟失的體液量方法 口服補液法 靜脈補液法23液體療法 口服補液法口服補液注意事項: 1.新生兒不用 2.頻吐及腹脹者不用 3.休克時不能用 4.口服補液時不禁食，不禁水 5.心腎功能不全時不能用 ORS適應(yīng)癥:糾正輕、中度脫水ORS用量:輕度脫水 5080ml/kg 中度脫水 80100ml/kg補液速度:812小時內(nèi)補完24第一天補液（以嬰兒為例） 1.判斷脫水程度和脫水性質(zhì) 2.計劃累積損失量的補法(第一步) 一定量:根據(jù)

8、脫水程度定 二定性:根據(jù)脫水性質(zhì)定 三定速:根據(jù)補液量定 液體療法 靜 脈 補 液26液體療法 靜 脈 補 液重度脫水: 特點:有循環(huán)不良等休克表現(xiàn) 補液:先擴溶繼續(xù)累積損失量 (擴溶量算在累積損失量里面)擴溶定量: 20ml/kg定性: 2:1液(2份NS,1份1.4%SB)定速: 3060min滴完例如:10kg嬰兒,重度脫水 補累積損失量:1200ml 擴溶時用 200ml 繼續(xù)補累積量:1000ml27液體療法 靜 脈 補 液3.計劃繼續(xù)損失量的補法(第二步) 一定量:1040ml/kg 二定性:1/21/3張 三定速:與生理需要量一起1216小時補完4.計劃生理需要量的補法(第三步)

9、 一定量:60100ml/kg 二定性:1/31/5張 三定速:與繼續(xù)損失量一起1216小時補完28液體療法 靜 脈 補 液重度營養(yǎng)不良伴腹瀉時液體療法 1.易估過重補液量減少1/3 2.低滲性脫水多張力宜高 3.心功能差速度稍慢 4.易低血糖補給10%GS 5.及時補鉀、鈣、鎂肺炎合并腹瀉的補液 1.總量減少1/3 2.液體張力稍低 3.速度稍減慢 30補液后如何觀察 1.補液后34h有尿合適 2.6h脫水征有改善補液有效 3.尿量多,但仍失水液體張力低 4.尿量少,雙眼浮腫液體張力高 5.軟弱無力,腹脹低血鉀 6.煩躁、脈搏快、呼吸困難心衰 液 體 療 法31液 體 療 法思考題: 患兒男

10、,9個月.因腹瀉3天入院.每天瀉水樣大便810次,每次50100ml.尿每天約100ml.口渴多飲.查體:精神萎靡,皮膚干、彈性極差,哭無淚,前囟眼眶明顯凹,唇干紅,口腔粘膜干.雙肺(-),心音低鈍.腹脹,腸鳴音減弱,四肢末梢發(fā)涼,見花紋樣改變.問題: 1.寫出診斷 2.第一天的補液措施32液體療法 脫 水脫水的性質(zhì) 1.反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量 2.評估指標(biāo):血清鈉和血漿滲透壓3.根據(jù)血清鈉的濃度分三種類型: 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水33Na+mmol/L病生滲透壓外液內(nèi)液常見原因等滲130150失鹽=失水-腹瀉,嘔吐胃腸引流低滲150失鹽失水腹瀉高熱補鈉過多液體療法 脫 水脫

11、水的性質(zhì)34液體療法 脫 水臨床表現(xiàn) 1.“二干、二少、二凹、二差、一多”二干:皮膚干,粘膜干; 二凹:眼眶凹,前囟凹二少:眼淚少,尿量少; 二差:彈性差,精神差一多:喝水多2.等滲性脫水:取決細胞外液丟失量3.低滲性脫水: 外液 表現(xiàn)加重休克 內(nèi)液腦C水腫驚厥4.高滲性脫水: 外液 表現(xiàn)不明顯 內(nèi)液腦C脫水煩渴35液體療法 脫 水脫水程度輕度中度重度失水量35%,3050 510%,5010010%,100120皮膚彈性尚好干燥,彈性差彈性消失口腔粘膜稍干燥明顯干燥極干燥前囟眼眶稍凹陷 明顯凹陷極凹陷眼淚尿量稍少明顯少極少或無淚,尿口渴不明顯口渴多飲煩渴精神狀態(tài)稍差精神萎靡極度萎靡,昏睡36

12、脫水程度與累積損失量液體療法 具體方法重度脫水(ml/kg)中度脫水(ml/kg)輕度脫水(ml/kg)累積量100120501003050例如: 10kg嬰兒,中度脫水. 要補充的累積損失量: 5001000ml.37脫水性質(zhì)與液體性質(zhì)液體療法 具體方法等滲脫水低滲脫水高滲脫水液體張力2/3張等張1/2張例如:10kg嬰兒,中度等滲脫水,補充累積損失量 要選用2/3張液4:3:2液.(900ml) 4份:NS 400ml 3份:10%GS 300ml 2份:1.4%SB 200ml38補液速度 累積損失量要在:812小時內(nèi)補完. 例如:900ml液體,8h補完 120ml/h2ml/min液體療法 具體方法39液體療法 脫 水等滲性脫水 1.最常見 2.水和電解質(zhì)成比例,血漿滲透壓正常 血清鈉=130150mmol/L 3.細胞外液 細胞內(nèi)液- 4.主要見于: