高血壓腦病的影像診療培訓(xùn)課件

1、概述高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy,HE ）血壓急劇升高引起的一種暫時性急性腦功能礙綜合癥。于1928 年由Oppenheimer和Fishberg 首先提出。 臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛，癲癇，意識障礙10/16/20221高血壓腦病的影像診療概述可逆性腦后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,PRLS) 作為一個放射學(xué)臨床綜合癥由Hinche等 在 1996年首次提出腦后部可逆性腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,P

2、RES）（2000以后）10/16/20222高血壓腦病的影像診療病因各種原因所致的血壓急劇升高 如惡性高血壓、高血壓病、子癇 、急進(jìn)型腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等藥物毒性 免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物如環(huán)孢素 A、他克莫司等 10/16/20223高血壓腦病的影像診療發(fā)病機(jī)制 -尚不十分清楚“過度調(diào)節(jié)”學(xué)說： 血壓急劇升高，腦血管舒縮功能調(diào)節(jié)過度，引起腦小動脈痙攣，進(jìn)入毛細(xì)血管床血流減少，使毛細(xì)血管和神經(jīng)元缺血，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體進(jìn)入細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致腦水腫 DSA，MRA顯示少數(shù)PRES有大血管痙攣，但主要出現(xiàn)在子癇前期和子癇患者。 10/16/20224高血壓腦病的

3、影像診療發(fā)病機(jī)制自動調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說（高灌注學(xué)說 ）： 平均動脈壓在60-180mmhg范圍內(nèi)，自主調(diào)節(jié)毛細(xì)血管前小動脈的舒縮張力而維持腦灌注的相對恒定；平均動脈壓迅速升高到180mmhg以上時，超過了腦自主調(diào)節(jié)的上限，腦小動脈自動調(diào)節(jié)功能喪失，血管由收縮變?yōu)楸粍訑U(kuò)張，腦血流量急劇增加、過度灌注，即自動調(diào)節(jié)崩潰，BBB功能受損，使血管內(nèi)壓超過腦間質(zhì)壓，腦血管床內(nèi)液體外流而迅速出現(xiàn)腦水腫-血管源性水腫-顱內(nèi)壓升高10/16/20225高血壓腦病的影像診療發(fā)病機(jī)制 大腦前部血管系統(tǒng)有來自頸上節(jié)的豐富的交感神經(jīng)分布，椎動脈系統(tǒng)相對缺少交感神經(jīng)分布。血壓在正常范圍波動時，交感神經(jīng)對血管運(yùn)動張力幾無作用。在

4、嚴(yán)重的急性高血壓時交感刺激可引起持續(xù)劇烈的血管收縮，大腦前部血管的收縮對腦前部的循環(huán)起保護(hù)作用，防止過度灌注；而椎基底動脈系統(tǒng)缺乏這種保護(hù)，出現(xiàn)過度灌注。 10/16/20226高血壓腦病的影像診療發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮損傷: 腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制中小動脈和微小動脈, 同時接受肌源性和神經(jīng)源性調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)。在子癇和移植應(yīng)用環(huán)孢霉素等藥物的病例中, 可能存在的內(nèi)皮毒性物質(zhì)或抗體損傷了血管內(nèi)皮, 使其釋放血管內(nèi)皮素、前列腺素或凝血惡烷A2等, 加重或阻止了小動脈和微小動脈的肌源性反應(yīng)，從而發(fā)生調(diào)節(jié)障礙。10/16/20227高血壓腦病的影像診療病理典型表現(xiàn)：腦組織不同區(qū)域明顯充血、水腫、滲出-可逆毛細(xì)血管破

5、裂出血、微梗死形成高灌注持續(xù)存在 ,可導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫、腦梗死10/16/20228高血壓腦病的影像診療臨床表現(xiàn)血壓突然急劇升高，舒張壓常達(dá)120mmHg以上。頭痛、嘔吐、視物模糊、癲癇、煩躁、不同程度的精神和/或意識障礙。少有局灶性定位體征。血壓控制后癥狀迅速緩解（1272小時)。10/16/20229高血壓腦病的影像診療影像學(xué)表現(xiàn)大多位于皮層下白質(zhì)也可累及皮層典型者見于頂枕葉 兩側(cè)對稱或不對稱頸內(nèi)動脈供血區(qū)的病灶一般見于特別嚴(yán)重的病 例, 且通常與椎基底動脈供血區(qū)病灶同時出現(xiàn)偶可僅表現(xiàn)為腦干或小腦半球受累 ,有作者稱為“高血壓腦干腦白質(zhì)病”10/16/202210高血壓腦病的影像診療影像學(xué)

6、表現(xiàn)CT表現(xiàn) 平掃：斑片低密度 ，鄰近腦溝、裂、池可狹窄 增強(qiáng)：輕度斑片或斑點狀強(qiáng)化 灌注：CBF,CBV改變 10/16/202211高血壓腦病的影像診療10/16/202212高血壓腦病的影像診療影像學(xué)表現(xiàn)MR表現(xiàn) T1WI：斑片狀低信號 T2WI：斑片狀高信 FLAIR：斑片狀高信號 DWI： 通常等信號 ，可稍低或高（ T2 廓清效應(yīng): ADC值升高和T2WI高信號的綜合結(jié)果造成 DWI等信號 ） ADC值：明顯升高 T1WI增強(qiáng)：輕度斑片或斑點狀強(qiáng)化DTI:局灶彌散增強(qiáng)- 各向異性的降低PWI: CBF,CBV改變MRS:Cho,Cr增高,NNA輕度降低10/16/202213高血壓

7、腦病的影像診療10/16/202214高血壓腦病的影像診療10/16/202215高血壓腦病的影像診療62歲 男 因高血壓意識障礙并頭痛10/16/202216高血壓腦病的影像診療 男，51歲，高血壓病史5年，因頭痛、雙下肢無力3天入院。血壓260/160mmhg，神志清，精神差，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，肌力、肌張力、正常，感覺無異常，腦膜刺激征（），雙側(cè)Chaddock征（），Babinski征（）。 10/16/202217高血壓腦病的影像診療10/16/202218高血壓腦病的影像診療10/16/202219高血壓腦病的影像診療男，36歲，高血壓病史數(shù)年，情緒激動后，突然出現(xiàn)四肢抽搐，短暫意

8、識喪失，小便失禁半小時，伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊。血壓220/170mmhg。神清，語言流利，四肢肌力V級，左偏身痛覺減退，雙側(cè)Babinski征（），Chaddock征（），腦膜刺激征（）。 10/16/202220高血壓腦病的影像診療10/16/202221高血壓腦病的影像診療11歲 女 腎性高血壓并頭痛 治療前后10/16/202222高血壓腦病的影像診療59歲 男 因高血壓意識障礙治療前（AB）后（C）10/16/202223高血壓腦病的影像診療68歲 高血壓患者 治療前后前（A、B），后（C、D）10/16/202224高血壓腦病的影像診療67歲 男性 高血壓治療前2周后

9、復(fù)查10/16/202225高血壓腦病的影像診療67歲 男性 高血壓治療前2周后復(fù)查10/16/202226高血壓腦病的影像診療23歲 孕婦 基礎(chǔ)血壓125/75mmHg200/103mmHg 子癇10/16/202227高血壓腦病的影像診療34歲 孕33W 基礎(chǔ)血壓104/60mmHg153/102mmHg 子癇前期10/16/202228高血壓腦病的影像診療診斷血壓急劇增高+頭痛、抽搐、意識障礙+腦后部異常密度或信號可診斷。經(jīng)治療血壓降低后，數(shù)小時至數(shù)日癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)迅速消失，則進(jìn)一步確診。10/16/202229高血壓腦病的影像診療鑒別診斷急性腦梗死上矢狀竇栓塞靜脈性腦梗死Wer

10、nicke腦病10/16/202230高血壓腦病的影像診療鑒別診斷急性腦梗死 急性腦梗死-細(xì)胞毒性水腫。高血壓腦病-血管源性水腫 。T2 WI均呈高信號。血管源性水腫因為細(xì)胞外水分的增加表現(xiàn)為擴(kuò)散升高 ,ADC ,DWI ,而細(xì)胞毒性水腫則表現(xiàn)為擴(kuò)散受限 ,ADC ,DWI 。DWI是將其與急性腦梗死區(qū)分開的最佳影像學(xué)檢查方法 10/16/202231高血壓腦病的影像診療鑒別診斷 基底動脈尖綜合征(TOBS) 是以基底動脈頂端為中心直徑2cm范圍內(nèi)的左、右大腦后動脈,左、右小腦上動脈和基底動脈頂端交叉部位的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)損害綜合征。特殊類型的腦梗死（7.6%）（1980年由Capl

11、an提出）常出現(xiàn)2個或2個以上梗死灶,且臨床表現(xiàn)多樣。分為：腦干首端梗死和大腦后動脈區(qū)梗死。 10/16/202232高血壓腦病的影像診療鑒別診斷 腦干首端梗死 多見，多為深穿支或終末支供血,并直接從大血管發(fā)出,易造成血管的損傷。表現(xiàn)為： 1、眼球運(yùn)動障礙（麻痹） 2、瞳孔異常 （大、不規(guī)則、光反應(yīng)消失） 3、意識障礙和幻覺 影像表現(xiàn)腦干梗死10/16/202233高血壓腦病的影像診療鑒別診斷 大腦后動脈區(qū)梗死 主要表現(xiàn)為視覺障礙及行為異常。影像特征是雙側(cè)丘腦對稱性成蝶形梗死灶,小腦、枕葉、中腦和顳葉內(nèi)側(cè)也常見到梗死灶,但發(fā)現(xiàn)率較低。10/16/202234高血壓腦病的影像診療鑒別診斷上矢狀竇

12、栓塞靜脈性腦梗死 MRI:皮質(zhì)和皮質(zhì)下交界區(qū)雙側(cè)片狀異常信號,T1WI ,T2WI FLAIR , MRV:可直接顯示栓塞部位及范圍,PRES患者M(jìn)RV顯示腦靜脈、靜脈竇通暢,無狹窄、異常擴(kuò)張及血栓形成征象10/16/202235高血壓腦病的影像診療鑒別診斷Wernicke腦病 VitB1及煙酸缺乏所致，常見于嗜酒者。俗稱“腦型腳氣病”。好發(fā)年齡5060歲。與血壓無關(guān)。典型癥狀和體征是精神、神經(jīng)異常，眼球運(yùn)動障礙及共濟(jì)失調(diào)。 MRI:主要累及雙側(cè)丘腦和腦干 ,較少累及頂枕葉。T1WI ,T2WI FLAIR呈對稱性高信號,急性期可明顯強(qiáng)化。在MRI 矢狀位測量乳頭體平均縮小60 % 。 DWI , ADC。MRS: 乙酰天門冬氨酸(NAA) / 肌酸(Cr) 比值 ,乳酸(Lac)