糖尿病治療(社區(qū))2011課件

1、社區(qū)糖尿病口服藥物治療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科重慶市糖尿病中心李啟富 口服降糖藥A1c下降幅度（） 磺脲類1-2 二甲雙胍1-2 噻唑烷二酮類1-1.5 -糖苷酶抑制劑0.5-0.8 格列奈類1-1.5口服降糖藥降糖效力比較（2008 ADA/EASD共識更新版）中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22.磺脲類二甲雙胍可與多種降糖藥物聯(lián)合二甲雙胍-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素* 口服降血糖藥 一、雙胍類：二甲雙胍二、磺酰脲類三、非磺脲促胰島素分泌藥：瑞格列奈、那格列奈四、噻唑烷二酮類：吡格列酮、羅格列酮五、糖苷酶抑制劑：阿卡波糖六、 DPP-4抑制劑：西格列汀-糖苷酶抑

2、制劑DPP-4抑制劑等苯乙雙胍（降糖靈）*淘汰產(chǎn)品二甲雙胍（如鹽酸二甲雙胍、格華止） 一、雙胍類：二甲雙胍 雙胍類藥物作用鹽酸二甲雙胍：250mg tid 500mg tid格華止: 425mg bid 850 mg bid 宜餐后服用！二甲雙胍特點 最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g。即降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但對正常人空腹血糖無影響。療效呈劑量依賴性。可全面干預(yù)心血管危險因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、降低血壓、改善內(nèi)皮功能及預(yù)防或延緩動脈粥樣硬化進展）。在使用胰島素的同時就服用二甲雙胍，有可能降低大血管事件危險。具有控制體重的獨特優(yōu)勢。聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物之一。雙胍類藥物不

3、良反應(yīng) 消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒（罕見） -可發(fā)于老年人 -缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙雙胍的患者相對多見 長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性貧血。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722注意：飯前30分服藥二、磺酰脲類甲磺丁脲格列齊特(達美康)格列喹酮格列吡嗪(美吡達)格列本脲(優(yōu)降糖)格列美脲磺脲類藥物的選用原則 可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮（肝排泄?。?病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長效類藥物（格列吡

4、嗪控釋片、格列美脲、格列齊特） 體重增加 - 最常見其它少見的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)*三、非磺脲類促胰島分泌劑（苯甲酸衍生物） 瑞格列奈(如諾和龍),那格列奈 (如唐力、萬蘇欣) 作用機制: 是苯甲酸類衍生物，與磺脲類藥物一樣是一種促胰島素分泌劑，通過與細胞膜上特異性受體結(jié)合，但細胞膜上的結(jié)合位點與磺脲類不同，且不進入細胞內(nèi)。給藥方式采用進餐時服藥（進餐前即刻），不進餐不服藥的給藥方式。瑞格列奈：0.5mg-1mg (1片)，tid/bid 。與二甲雙胍合用有明顯的協(xié)同作用。不宜與磺脲類合用！適用于特殊人群，如老年人、輕度腎功能與肝功能損害的患者（肝腎雙通道排泄?。?。不良反應(yīng)主要的副作用為輕度低血

5、糖*，通過給碳水化合物較容易糾正。* 參考SFDA批準的藥品說明書羅格列酮吡格列酮四、噻唑烷二酮類：如文迪雅、太羅，4-8mg qd如艾汀，15-30mg qd空腹/餐后服藥均可！ 副作用：水腫和心衰發(fā)生水腫的概率比發(fā)生心衰的概率高水腫和心衰之間無相關(guān)關(guān)系如果發(fā)生水腫，應(yīng)當排除心衰水腫一般為輕到中度，容易處理 -葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時間時間注意：飯前服藥拜糖平、阿

6、卡波糖：25/50mg tid 100mg tida-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴重貧血及有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.六、DPP-4抑制劑：西格列汀活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成胃腸道DPP-4 酶失活的GLP-1X西格列汀(DPP-4 inhibitor)腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高

7、胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.西格列汀可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對葡萄的攝取用法用量本品單藥治療的推薦劑量為100 mg每日一次。本品可與或不與食物同服基于指南推薦優(yōu)化治療策略二甲雙胍是08年歐美指南推薦的唯一起始降糖藥物，并貫穿全程Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32

8、(1):193-203.2008 EASD/ADA共識診斷時：生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+強化胰島素步驟2步驟1步驟3生活方式+二甲雙胍+吡格列酮生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動劑生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素層1：充分驗證的核心治療層2：尚未充分驗證的治療生活方式+二甲雙胍+磺脲類ADA: 美國糖尿病學(xué)會EASD:歐洲糖尿病研究學(xué)會34糖尿病合理用藥原則二甲雙胍是治療T2DM的首選和基礎(chǔ)用藥。二甲雙胍，應(yīng)餐時或餐后服用。胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）會導(dǎo)致嚴重低血糖，其他類單獨使用很少引起低血糖。有腎臟病變的最好選用通過膽道排泄的藥物（如格列喹酮-糖適平、瑞格列奈-諾和龍）聯(lián)合用藥循序漸進用藥（特別是雙胍類或阿卡波糖等）總 結(jié)我國糖尿病患病率日益上升，但血糖控制達標率低。二甲雙胍是治療T2DM的首選和基礎(chǔ)用藥。優(yōu)化T2DM的治療應(yīng)基于指