心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床

1、關(guān)于心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床第1頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三 定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性第2頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病

2、性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因第3頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三誘因1. 感染：肺部感染、上呼吸道感染2. 心律失常：房顫最多見3. 水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快4. 過度勞累5. 環(huán)境、氣候急劇變化6. 治療不當：洋地黃用量不足7. 高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢8. 肺栓塞9. 原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血第4頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留

3、水腫 肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標第5頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三臨床表現(xiàn)1. 癥狀 肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害左心功能不全第6頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三 2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第7頁，共26

4、頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三同一患者治療前后胸片比較 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11第8頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第9頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三 實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而

5、EF不（舒張性）血流動力學：PCWP12mmHg第10頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三 心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭 第11頁，共26

6、頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期病因診斷第12頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三鑒別診斷（病例 1） 患者 男 26歲 因發(fā)燒3月伴胸悶、氣短、咳嗽1月，加重1周入院 T：38.20C, R： 32次/分，半臥位，心界擴大 胸片：心臟擴大 UCG: 心包積液（中量） 初步診斷 心包積液 治療 1.心包穿刺2次，共抽出積液約1300ml,化驗證實為結(jié)

7、核性，抗結(jié)核治療10天，好轉(zhuǎn)帶藥出院. 1月后患者又來我科，訴近10余天再次出現(xiàn)胸悶氣短咳嗽伴全身浮腫.第13頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三問題 患者是心包積液復發(fā)還是另有疾病第14頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三檢查 T：36.40C 眼瞼、雙下肢浮腫，心界不大 胸片：心臟輕度增大 UCG 蘭大一院 心包鈣化縮窄 我院 心包輕度鈣化第15頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三問題 是縮窄性心包炎還是心功能不全 是心包分離松解還是改善心功能第16頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三最后診斷與預后 診

8、斷 心力衰竭 預后 10天痊愈第17頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三鑒別診斷（病例 2）患者 女 68歲 因突起持續(xù)性胸悶、氣短、左胸痛3天入院,既往有冠心病史5年，常服丹參片治療體查 R:28 - 36次/分，指氧：86 90（吸氧），心率:102次/分，心電圖 V1-4: ST段壓低0.1-0.3mv, T倒置胸片 心臟輕度增大，余無特殊初步診斷 冠心?。杭毙宰笮乃?改善心功能，抗栓治療2天，病情稍有好第18頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三問題 患者是冠心病：急性左心衰還是另有疾病 繼續(xù)治療冠心病，改善心功能還是進一步檢查第19頁，共26

9、頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三診治方案 第3日查心臟彩超：肺動脈高壓，右室擴大 第4日冠脈造影：前降支中段局部狹窄50% 診斷明確：肺栓塞第20頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三治療方法與預后 植入濾器，抗凝治療 住院14天痊愈出院第21頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三治 療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重第22頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三 2007版指南 2013版指南一. 利尿劑二. ACEI()三. 受體阻滯劑四. 地高辛五. 醛固酮拮抗劑六. ARB七. 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用八. 其他藥物一. ACEI二. 受體阻滯劑三. 醛固酮拮抗劑四. ARB五. 伊伐布雷定六. 地高辛七. 利尿劑八. 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用九. 其他藥物第23頁，共26頁，2022年，5月20日，15點15分，星期三治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管 藥物治療進展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)阻滯劑 第24頁，共26頁，2022年，