血尿診治療(講)課件

1、血尿的臨床診治合川區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 楊小波 尿液中含有一定量的紅細胞。血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿 肉眼血尿：每升尿中含血量超過1ml。 鏡下血尿：尿液離心沉淀后，每高倍視野紅細胞5個。血尿的概念血尿的病因一、泌尿外科疾病相關(guān)血尿1、泌尿系感染（包括非特異性和特異性）2、泌尿系腫瘤（泌尿系原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性泌尿系腫瘤、泌尿系良性腫瘤）3、泌尿系損傷（包括外傷和醫(yī)源性損傷如經(jīng)尿道的腔鏡手術(shù)、留置導(dǎo)尿、婦科手術(shù)損傷膀胱輸尿管等）4、泌尿系結(jié)石5、前列腺增生6、先天性畸形或其他異常（成人多囊腎、髓質(zhì)海綿體腎、腎下垂或游走腎、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥、腰痛血尿綜合征）二、內(nèi)科疾病相關(guān)血尿1、原發(fā)性腎小球腎炎（急

2、性腎小球腎炎、急進性腎炎、慢性腎小球腎炎、LgA腎?。?、繼發(fā)性腎小球腎炎（糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓動脈粥樣硬化腎性病變、乙肝相關(guān)性腎炎）三、藥物所致血尿1、抗生素（常見于氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素，近年來頭孢菌素和喹諾酮類藥物引起血尿有增多趨勢）2、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類）3、抗腫瘤藥物（環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺，絲裂霉素C、阿霉素、表柔比星用于膀胱灌注時）4、生物制劑 （近年來卡介苗用于膀胱灌注時血尿有增多趨勢）血尿的診斷思路血尿的診斷與鑒別診斷血尿的診斷思路與程序確定真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響癥狀性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺

3、激征者細菌學(xué)包括TB尿路梗阻征者影像學(xué)檢查無癥狀性血尿者過敏反應(yīng)與藥物史間質(zhì)性腎炎RBC形態(tài)形態(tài)均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽性發(fā)現(xiàn)者無陽性發(fā)現(xiàn)找TB、腫瘤細胞學(xué)形態(tài)多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者首先應(yīng)鑒別假性血尿1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。 5、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排

4、出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。6、肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動脈栓塞致肌肉嚴(yán)重受損等，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。詳細詢問病史1、前驅(qū)感染（有前驅(qū)感染應(yīng)考慮急性腎小球腎炎）2、既往尿常規(guī)史、3、既往發(fā)作史、4、家族史（多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張）5、既往病史（肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮

5、尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。有糖尿?。簯?yīng)考慮糖尿病腎病 ）6、用藥史 （是否使用氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；是否使用環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物；是否使用卡介苗等生物制劑）詳細詢問相關(guān)癥狀1、發(fā)病年齡小兒：常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結(jié)石等。青少年、中年：常見于先天性異常、泌尿系結(jié)石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年：常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染

6、、結(jié)石。、性別：女性常見尿路感染等。 男性常見尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。4、尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。5、尿中含血量：含血量少時，呈鏡下血尿，見于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。6、血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。8、血尿的伴隨癥狀：*伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺

7、及附睪、 睪丸等實質(zhì)性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊：單側(cè)：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結(jié)核等。雙側(cè)，見于多囊腎。*伴身體其他部位出血：見于血液病及其他 有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生。*伴間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。*伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂 腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴腰腹部絞痛并向會陰部放射者：見于腎、輸尿管結(jié)石或血塊、乳糜凝塊、干酪性物質(zhì)、腫瘤組織碎塊等。*伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見于膀胱

8、炎癥、結(jié)石。無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。血尿相關(guān)的輔助檢查血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細胞年齡40歲（H）內(nèi)科會診KUB +IVU /US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪*尿三杯試驗：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個容器內(nèi)，第一杯，第三杯）*尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感

9、染。尿細胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查：診斷前列腺炎。*線檢查：、檢查、腎動脈造影等。*超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結(jié)石、積水、囊腫、實性腫物、膀胱、前列腺等。*，磁共振：比B超更加準(zhǔn)確的顯示結(jié)石、積水、腫瘤，并可以對腎功能、腫瘤的性質(zhì)、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查：活檢。*血液學(xué)檢查：懷疑血液病時應(yīng)做出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血因子檢查血尿的診斷應(yīng)注意的兩個問題1、 的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時間是長是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認(rèn)為疾病已愈。待再次血尿復(fù)發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。2、通過臨床諸