TEG的臨床應(yīng)用與意義課件

1、TEG的臨床應(yīng)用與意義濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科秦承偉Thrombelastography2022/10/161TEG的臨床應(yīng)用與意義濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科Thrombe臨床中的血凝與監(jiān)測(cè)血凝及纖溶是一個(gè)常見的臨床問題 如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理 2022/10/162臨床中的血凝與監(jiān)測(cè)血凝及纖溶是一個(gè)常見的臨床問題2022/1血凝及纖溶是一個(gè)常見的臨床問題麻醉醫(yī)師所關(guān)心的：血凝狀態(tài)-麻醉方法選擇；外科醫(yī)師所關(guān)心的：低凝、高凝都不利手術(shù)；產(chǎn)科醫(yī)師所關(guān)心的：低凝產(chǎn)后大出血；神經(jīng)內(nèi)科及心血管內(nèi)科醫(yī)師所關(guān)心的：心、腦梗塞；急診科、ICU醫(yī)生：對(duì)高凝、低凝及纖溶的判斷 ；肝移植、心臟體外循環(huán)手術(shù)更

2、是典型的病理性及人為性異常血凝的過程；自體回輸?shù)膽?yīng)用所引起血凝紊亂也是引起醫(yī)生注意的問題。2022/10/163血凝及纖溶是一個(gè)常見的臨床問題麻醉醫(yī)師所關(guān)心的：血凝狀態(tài)-如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？血常規(guī)檢測(cè)：血小板出凝血時(shí)間檢測(cè)： 凝血酶原時(shí)間（PT） 凝血酶時(shí)間 凝血酶原活動(dòng)度（APTT） 纖維蛋白原含量 D-Dimer 2022/10/164如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？血常規(guī)檢測(cè)：血小板2022/如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？評(píng)估病人是否會(huì)因低凝造成異常出血的因素 ： 1、血凝血塊形成時(shí)間，這涉及到凝血因子的數(shù)量及功能問題； 2、血凝塊形成速率，這涉及到纖維蛋白原數(shù)量及質(zhì)量問題

3、； 3、血凝塊最大韌度，這是血小板功能的重要反映。TEG所反映的參數(shù)恰好如此 2022/10/165如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？評(píng)估病人是否會(huì)因低凝造成異常如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？如何做到對(duì)血凝進(jìn)程的實(shí)時(shí)、全程的了解？ TEG是目前唯一的手段。 現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)測(cè)手段最具指導(dǎo)意義， TEG被稱為：on site monitor，point of care。 高血凝狀態(tài)，目前實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏有指導(dǎo)意義的參數(shù)，往往不能為醫(yī)生提供真實(shí)的參考。 TEG的使用使醫(yī)生掌握了處理高凝問題的尺度。 DIC的診斷，目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)高凝、低凝及纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)不劃一，往往導(dǎo)致不能及時(shí)對(duì)癥處理。 TEG的使用在根本

4、上解決了這一問題。 2022/10/166如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？如何做到對(duì)血凝進(jìn)程的實(shí)時(shí)、全TEG？2022/10/167TEG？2022/10/157TEG 血栓彈力圖試驗(yàn)Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG TEG凝血彈性描記儀 1948年，Jim Harter博士，德國(guó)主要用于對(duì)凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)，并指導(dǎo)成份輸血。 2022/10/168TEG 血栓彈力圖試驗(yàn)Thrombelastograph TEG 血栓彈力圖試驗(yàn)?zāi)壳埃琓EG在心血管外科;器官移植手術(shù);重癥監(jiān)護(hù)ICU和其他出血量大的手術(shù)中;兒科、婦產(chǎn)科、急

5、救創(chuàng)傷中心、止血研究等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用;已逐漸成為一種重要、準(zhǔn)確、快速的臨床止血監(jiān)測(cè)工具。 2022/10/169TEG 血栓彈力圖試驗(yàn)?zāi)壳?，TEG在心血管外科;2022/12022/10/16102022/10/15102022/10/16112022/10/1511Jim Harter博士2022/10/1612Jim Harter博士2022/10/1512一檢測(cè)原理 通過檢測(cè)金屬棒在凝血進(jìn)程中受到張拉力改變，轉(zhuǎn)變成切割磁力線而產(chǎn)生相應(yīng)電流，由電腦軟件處理描繪出曲線圖。 經(jīng)歷數(shù)十年用于科研及臨床監(jiān)測(cè)，被公認(rèn)是目前唯一能同時(shí)檢測(cè)血凝及纖溶全程的儀器。 檢測(cè)快捷，正常使用不會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性

6、結(jié)果。 2022/10/1613一檢測(cè)原理 通過檢測(cè)金屬棒在凝血進(jìn)程中受到張拉力改變，轉(zhuǎn)變2022/10/16142022/10/15142022/10/16152022/10/1515TEG國(guó)家認(rèn)可的檢測(cè)方法 TEG血栓彈力圖試驗(yàn)列入2007年6月衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄和全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行2001年版）新增和修訂的項(xiàng)目目錄中。 2022/10/1616TEG國(guó)家認(rèn)可的檢測(cè)方法 2022/10/1516TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別 TEG能從一份血樣完整地監(jiān)測(cè)從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面

7、進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估。結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響。15-20分鐘出結(jié)果，帶有自動(dòng)診斷功能。 2022/10/1617TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別 TEG能從一份血樣完整地監(jiān)測(cè)TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間（PT），部分凝血酶原時(shí)間（PTT）或D-Dimer等只是檢查離體血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中一個(gè)部分。即內(nèi)或外源性凝血旁路這部分，或纖維蛋白溶解部分的情況。是凝血全過程片段地、部分地描記。結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。 2022/10/1618TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間（P二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍 1.血小板功能；2.快速而準(zhǔn)確測(cè)定纖

8、維蛋白溶解的活性；3.監(jiān)測(cè)凝血因子不足；4.監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)后凝血功能的恢復(fù)；5.診斷高凝狀態(tài)；2022/10/1619二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍 1.血小板功能；2022/二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍6.診斷心臟手術(shù)凝血功能紊亂及肝素的活性；7.診斷CPB后抗凝藥物治療不當(dāng)；8.評(píng)價(jià)創(chuàng)傷病人凝血功能障礙發(fā)生率的意義；9.大量失血輸血輸液后血液稀釋所致性凝血功能不全；10.腫瘤的診斷及術(shù)中出、凝血的監(jiān)測(cè)。2022/10/1620二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍6.診斷心臟手術(shù)凝血功能紊亂二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍 總之，TEG能快速提供有關(guān)整個(gè)凝血過程的資料并能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，在術(shù)

9、中應(yīng)用能簡(jiǎn)化凝血功能障礙的診斷，使臨床醫(yī)生有充分的自信對(duì)凝血異常進(jìn)行有效的處理，防止凝血異常的進(jìn)一步惡化和不可控制的大出血。 2022/10/1621二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍 總之，TEG能快速提供有關(guān)三、 臨床意義該設(shè)備在95-96年開始在心臟外科開始使用。目前以TEG為主要監(jiān)測(cè)手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測(cè)方案已經(jīng)在世界上40多個(gè)國(guó)家使用。2004年，該設(shè)備上市了抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)的方法PlateletMapping，即血小板圖試驗(yàn)，從而為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的技術(shù)。 2022/10/1622三、 臨床意義該設(shè)備在95-96年開始在心臟外科開始使用。2三、 臨床意

10、義凡是能引起血凝改變的病理生理狀態(tài)，TEG都能忠實(shí)地反映，這有別于ACT只對(duì)肝素敏感；有別于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，往往只偏重于診斷低凝狀態(tài)，而忽略了高凝狀態(tài)。TEG除對(duì)血凝纖溶進(jìn)行準(zhǔn)確定性外，還能正確地提示參與凝血成份的情況。無疑這對(duì)于成份輸血能提供目前非常難得的有價(jià)值參考。2022/10/1623三、 臨床意義凡是能引起血凝改變的病理生理狀態(tài)，TEG都能忠三、 臨床意義TEG能為醫(yī)生提供凡能干擾凝血狀態(tài)的藥物治療、液體療法的準(zhǔn)確結(jié)果。這對(duì)開展未明的干擾血凝因素，評(píng)價(jià)干擾或糾正血凝狀態(tài)藥物作用。2022/10/1624三、 臨床意義TEG能為醫(yī)生提供凡能干擾凝血狀態(tài)的藥物治療、三、 臨床意義1.TEG是

11、一種連貫性同時(shí)反映凝血及纖溶兩個(gè)部分的唯一診斷儀器；2.TEG是快速診斷高凝狀態(tài)的儀器；3.TEG是一種快速診斷纖溶狀態(tài)的儀器；4.TEG是目前唯一能對(duì)血栓、血小板功能定性的儀器，在診斷手術(shù)中出血及術(shù)后出血原因方面，有很高的實(shí)用價(jià)值；5.TEG是快速診斷DIC的儀器；2022/10/1625三、 臨床意義1.TEG是一種連貫性同時(shí)反映凝血及纖溶兩個(gè)部三、 臨床意義6.TEG在錯(cuò)綜復(fù)雜的凝血障礙方面，如肝移植及CPB術(shù)中，提供快速診斷及治療方法的正確評(píng)估；7.TEG是進(jìn)行合理液體療法不至于嚴(yán)重干擾血凝的監(jiān)測(cè)儀器；8.TEG在血管外科、大面積燒傷、大創(chuàng)傷、顱腦外科、婦產(chǎn)科手術(shù)間、介入治療、血管內(nèi)導(dǎo)

12、管檢查、惡性腫瘤等方面提供有價(jià)值的監(jiān)測(cè)；9.TEG在一些影響血凝、溶血栓新藥的療效研究方面，提供必要的臨床證據(jù)；10.TEG在指導(dǎo)成份輸血方面，能大幅度減少病人費(fèi)用； 2022/10/1626三、 臨床意義6.TEG在錯(cuò)綜復(fù)雜的凝血障礙方面，如肝移植及三、 臨床意義TEG在外科術(shù)中的主要作用 1 判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用2 評(píng)估血制品使用后的效果3 區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)4 肝素或低分子肝素療效判斷5 判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如止血環(huán)酸等6 判斷魚精蛋白與肝素中和的效果7 判斷低溫對(duì)出血的影響 2022/10/1627三、 臨床意義TEG在外科術(shù)中的主要作用 2022/10/1

13、三、 臨床意義TEG在外科術(shù)后的主要作用1 判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用2 鑒別是否需要二次手術(shù)3 評(píng)估術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)如：下肢深靜脈血栓、器官移植后的血栓4 血性引流液增加原因判斷5 判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等2022/10/1628三、 臨床意義TEG在外科術(shù)后的主要作用2022/10/15三、 臨床意義Kashuk JL, Moore EE, Wohlauer M, et alGoal-directed resuscitation via point-of-care rapid-TEG appears useful for management

14、of trauma-induced coagulopathy. Further experience with POC monitoring could result in more efficient management leading to a reduction of transfusion requirements.Transfusion. 2011 Jul 25. doi: 10.1111/j.1537-2995, PMID:217906352022/10/1629三、 臨床意義Kashuk JL, Moore EE, Wo三、 臨床意義Gunduz E, Akay OM, Bal

15、 C, et al In conclusion, ROTEM determines the contribution of fibrinogen and platelets to clot strength in patients with ITP. MCF appears to be the most important TEG parameter in predicting bleeding in ITP patients that makes TEG superior to other hemostatic tests. Platelets. 2011 May 11. PMID:2155

16、76842022/10/1630三、 臨床意義Gunduz E, Akay OM, Bal 三、 臨床意義Feuring M, Wehling M, Ruf A, et alThe ROTEM analysis indicates an increased coagulability in patients with coronary artery disease and healthy elderly compared to healthy young volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther. 2011 May;49(5):328-35. PMID:215

17、43036 2022/10/1631三、 臨床意義Feuring M, Wehling M, RROTEM analysisthromboelastometry的開始時(shí)間（TEM ）提供止血整個(gè)動(dòng)力學(xué)信息：凝血時(shí)間，形成血凝塊，血凝塊的穩(wěn)定性和裂解。thromboelastometry不同的參數(shù) （TEM ）是依賴于： 1.血漿凝血系統(tǒng)的活動(dòng) 2.血小板功能 3.纖溶 2022/10/1632ROTEM analysisthromboelastomeROTEM analysis2022/10/1633ROTEM analysis2022/10/1533四、TEG檢測(cè)血樣要求 普通和肝素酶檢測(cè)：

18、1.靜脈或動(dòng)脈全血：安靜環(huán)境，一針見血2.枸櫞酸（藍(lán)蓋）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽滿3.檢測(cè)時(shí)間 全部血樣2 h以內(nèi)檢測(cè) 枸櫞酸抗凝管要15 min后檢測(cè)2022/10/1634四、TEG檢測(cè)血樣要求 普通和肝素酶檢測(cè)：2022/10/1TEG參數(shù)解析R時(shí)間 K時(shí)間 Alpha角度 最大幅度MA A 值 TMA時(shí)間 G 值 EPL 值 CL30 值 LY30 CI E 值 TPI 值 TTL 時(shí)間2022/10/1635TEG參數(shù)解析R時(shí)間 EPL R時(shí)間從血樣開始檢測(cè)至描記圖幅度達(dá)2mm所需的時(shí)間1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時(shí)間因使

19、用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。3、R延長(zhǎng)能通過注射FFP（新鮮的冰凍血漿）而糾正。（FFP含有豐富的凝血蛋白）2022/10/1636 R時(shí)間從血樣開始檢測(cè)至描記圖幅度達(dá)2mm所需的時(shí)間2022K時(shí)間從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間1、 評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率（20mm幅度）；2、 通過高纖維蛋白原水平和較小程度地通過血小板功能來縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長(zhǎng)K；3、 K時(shí)間延長(zhǎng)通過注射cryo（冷沉淀）與FFP來糾正；4、 6個(gè)單位的cryo使增加9.4。 2022/10/1637K時(shí)間從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的

20、時(shí)間2022/Alpha角度從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角1、 血凝塊動(dòng)力學(xué)特性；2、 影響Alpha角度的因素與K時(shí)間相同（見上）；3、 參數(shù)Alpha角度與K時(shí)間密切相關(guān)，兩者都是反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區(qū)別，在凝血處于極其低凝狀態(tài)時(shí)，血凝塊強(qiáng)度的最終強(qiáng)度是幅度達(dá)不到20mm，此時(shí)K不能被定義。因此，Alpha角度比K時(shí)間更全面、更易理解。 2022/10/1638Alpha角度從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平最大幅度MA描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)1、 MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；2、 MA主

21、要受纖維蛋白原及血小板兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會(huì)影響到MA值；3、 10個(gè)單位血小板可使血小板計(jì)數(shù)增加40,20031,400/mm3, MA增加了13.2mm。 2022/10/1639最大幅度MA描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)2022/1 A值任一時(shí)刻描記圖曲線兩點(diǎn)間的距離1、用來監(jiān)測(cè)任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測(cè)量血凝塊溶解的信息。2022/10/1640 A值任一時(shí)刻描記圖曲線兩點(diǎn)間的距離2022/10/1540TMA時(shí)間從凝血開始至

22、MA值確定所需用的時(shí)間1、TMA=Time To MA，血凝塊動(dòng)力學(xué)特性的綜合測(cè)量；2、TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間。 2022/10/1641TMA時(shí)間從凝血開始至MA值確定所需用的時(shí)間2022/10/G值血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度1、將A值進(jìn)行轉(zhuǎn)換使其能實(shí)際測(cè)量血凝塊強(qiáng)度（G），用單位d/sc來計(jì)量；2、G值在MA值確定后的同時(shí)也被確定。3、G = 5000A/（100-A），描述Clot firmness 2022/10/1642G值血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度2022/10/1542EPL值預(yù)測(cè)在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比1、EPL=Estimate Percent Lysis;2、EPL=100(MA-A30)/MA;2022/10/1643EPL值預(yù)測(cè)在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比2CL30值測(cè)量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的