有關(guān)心律失常

1、有關(guān)心律失常二測(cè)試方向：1臨床特點(diǎn)-心電圖特點(diǎn)2治療方法-心律失常藥物使用三學(xué)習(xí)方法：-理解電路系統(tǒng)，心電圖，心律失常藥物的基本知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)準(zhǔn)備1,認(rèn)識(shí)心臟電路系統(tǒng)2,認(rèn)識(shí)心電圖3,心律失常藥物基礎(chǔ)電路系統(tǒng)竇房結(jié)心房房室結(jié)心室小結(jié)：心臟電路系統(tǒng)竇房結(jié)：起點(diǎn)心房：效應(yīng)器房室結(jié)：關(guān)卡心室：最重要的效應(yīng)器分類快慢之分：快（早，速，撲，顫）慢（傳導(dǎo)阻滯）部位之分：竇，房，交界區(qū)，室室上性心律失常室性心律失常心電圖心電圖波形、波段的命名及測(cè)量P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。*(房室傳導(dǎo)總時(shí)間)1時(shí)間：正常成人心率在正常范圍0.120.20s2臨床意義：延長(zhǎng)-房室傳導(dǎo)阻滯 縮短-預(yù)激綜合征

2、小結(jié)：心電圖重要波段意義P波：心房QRS：心室收縮T波：心室舒張P-R間期：房室傳導(dǎo)時(shí)間針對(duì)快速心律失常的藥物針對(duì)慢速心律失常的藥物抗心律失常藥物使心率 ：阿托品，異丙腎使心率 ：利多卡因普羅帕酮（心律平）美托洛爾胺碘酮（可達(dá)龍）維拉帕米（異搏定）地爾硫卓IA類 中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉用于：只適用于室性心律失常窄譜抗心律失常藥物分類【例題】男性，55歲，診斷冠心病,近2周治療后心悸，脈律不齊，心電示竇率78次分，頻發(fā)房性早搏，短陣房速，除下列哪一藥物外，均適用于治療此心律失常

3、 A胺碘酮 B利多卡因 C普萘洛爾 D普羅帕酮 E維拉帕米IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：普羅帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常 廣譜II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：普萘洛爾、美托洛爾主要用于：室上性心律失常 窄譜非常適用于冠心病基礎(chǔ)上的心律失常 【例題】急性心肌梗死后竇速，優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是 A美西律（慢心律） B普魯帕酮（心律平） C普萘洛爾（心得安） D奎尼丁 E維拉帕米類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮（可達(dá)龍）、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常 廣譜類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕

4、米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失常窄譜抗心律失常藥物分類只用于室性-利多卡因只用于室上性-鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）阻滯劑用于室上性，室性-胺碘酮， 普羅帕酮（心律平）小結(jié)心律失常藥窄譜廣譜提問(wèn)心臟電活動(dòng)的開關(guān)是什么？效應(yīng)器是什么？P波代表誰(shuí)的電活動(dòng)？QRS波代表誰(shuí)？P-R間期代表什么？廣譜抗心律失常藥物包括？窄譜針對(duì)室性的是？針對(duì)室上性的是？對(duì)冠心病有額外好處的是？心律失常各論緩慢型：房室傳導(dǎo)阻滯快速型：室上速，房早房顫，室速，室顫向山頂沖鋒加油！房性期前收縮病因心電圖表現(xiàn)治療心電圖表現(xiàn)1P波的事2QRS波的事3代償間歇的事心電圖表現(xiàn)-P波房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同

5、 提前；形態(tài)略不同房早QRS波房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常 亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 通常正常房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)代償間歇房早出現(xiàn)不完全代償間歇34多休息會(huì)兒！ 期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇完全與不完全代償間歇期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇不完全代償間歇房早不完全代償間歇的實(shí)質(zhì)房早：干擾了竇房結(jié)-不完全室早：沒(méi)干擾竇房結(jié)-完全代償間歇小結(jié)：房早P波：提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同QRS 波：形態(tài)一般正常代償間歇：不完全代償間歇關(guān)于房早錯(cuò)誤的是：A，P波提前發(fā)生B，P波形態(tài)與竇性P波略有不同C，QRS波群形態(tài)

6、大致正常D，完全代償間歇E，不完全代償間歇評(píng)：干擾竇房結(jié)-不完全房早 不干擾完全室早提問(wèn)房早P波怎么了？QRS?房早代償間歇完全嗎？心房顫動(dòng)病因及分類臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)治療一、病因 1，器質(zhì)性心臟病患者。最常見的是風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓。此外還見于預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、肺心病等 2，甲狀腺功能亢進(jìn)。3，洋地黃中毒。 4，特發(fā)性房顫：發(fā)生原因不明。房顫最常見病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄房顫分類：急性，慢性慢性中再分：陣發(fā),持續(xù),永久48h！永久慢性：48h急性：2448H內(nèi)陣發(fā)持續(xù)難自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)不能轉(zhuǎn)可自轉(zhuǎn) 【例題】持續(xù)性房顫是指難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的房顫，發(fā)作持續(xù) A48小時(shí)以上

7、 B72小時(shí)以上 C1個(gè)月以上 D3個(gè)月以上 E6個(gè)月以上二、臨床特點(diǎn)之癥狀心室率超過(guò)150次/min，心悸，氣短，心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時(shí)，甚至不覺察其存在。體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。二尖瓣狹窄左房、左心耳血栓房顫的臨床特點(diǎn)之體征心律絕對(duì)不規(guī)則第心音強(qiáng)弱變化不定 脈搏短絀太亂了 1.P波消失，代之以“f”波（“f”波頻率在350600bpm 。）2.RR絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等心電圖特征心房顫動(dòng)【例題】男，36歲，心悸 3 年，既往體健，查體：BP13080mmHg，雙肺未聞及濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心律不齊，心電圖示心室率140次分，P波消失，代之大小不

8、等的f波,該患者最可能出現(xiàn)的體正是A.發(fā)紺B.二尖瓣面容C.脈短拙D.A2亢進(jìn)E.雙下肢水腫三、治療目標(biāo) 1，將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律2，不能恢復(fù)并維持竇性心律時(shí)控制心室率 預(yù)防血栓栓塞打得贏就打，打不贏就跑。轉(zhuǎn)得了就轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)不了控制室率！+方案一轉(zhuǎn)復(fù)：藥物心律平（普羅帕酮），胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（昏厥，血壓下降明顯，休克）射頻消融所有房顫都適合直接轉(zhuǎn)復(fù)嗎？NO!48h!復(fù)律時(shí)抗凝：AF48h不能馬上轉(zhuǎn)復(fù)，需要先抗凝復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。前三后四【例題】女性，38歲，診斷風(fēng)心病二尖瓣狹窄（中度），突發(fā)心悸3天，伴呼吸困難，不能平臥。查體：BP 95/75mmHg，口唇發(fā)紺

9、，雙肺較多濕啰音，心率150次分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，心尖部舒張期隆隆樣雜音，肝不大，下肢無(wú)水腫。首選何種治療措施 A利多卡因靜注、靜點(diǎn) B多巴胺靜點(diǎn) C電復(fù)律 D靜注毛花苷丙 E靜注普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)前需抗凝治療的心房顫動(dòng)是指其發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò) A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.2周E.4周此患者轉(zhuǎn)復(fù)前需抗凝治療的時(shí)間A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.2周E.3周控制目標(biāo)：靜止80次分輕微活動(dòng) 100次分平均心室率90次分控制心室率：洋地黃（地高辛，西地蘭）鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）方案二：控制心室率+抗凝抗凝治療 有栓塞的高危因素：(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、

10、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林INR:2.03.0 無(wú)栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日【例題】心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）應(yīng)控制在1.93.03.54.0E.4.0提問(wèn)房顫最常見病因？分類？房顫心電圖表現(xiàn)？房顫會(huì)有什么脈？心律齊嗎？心音強(qiáng)弱等嗎？房顫抗凝用什么？監(jiān)測(cè)什么？房顫轉(zhuǎn)復(fù)用什么？什么時(shí)間內(nèi)可以直接轉(zhuǎn)復(fù)？陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)治療一、病因患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物等誘發(fā)其主要發(fā)病機(jī)制為折返。 二、臨床表現(xiàn)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可突

11、然中止。突發(fā)突止心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)心電圖 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【例題】男性，30歲，陣發(fā)性心悸2年,每次突然發(fā)生，持續(xù)30分鐘1小時(shí)不等。查體：心率200次分，律齊，ECG：QRS波形正常，P波不能明確查見，診斷為 A.心房顫動(dòng) B.竇性心動(dòng)過(guò)速 C.心房撲動(dòng) D.陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速 E.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：一、終止急性期發(fā)作可先嘗試刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi) 腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑心律平，胺碘

12、酮直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙根治：射頻消融廣譜室上性【例題】男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時(shí)心電圖示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動(dòng)B竇性心動(dòng)過(guò)速C房性期前收縮D陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速E陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【例題】男性，1 8歲，既往健康，突發(fā)心悸1小時(shí)，心率180次分，心律規(guī)整，無(wú)雜音，心界正常，首選措施 A毛花苷丙靜注 B普萘洛爾靜注 C維拉帕米靜注 D甲氧胺靜注 E刺激迷走神經(jīng)方法評(píng)：給一次不用藥的機(jī)會(huì)。能不用藥就不用藥，能吃藥就不手術(shù)【例題】為根治折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)首選A外科手術(shù)B射頻消融治療

13、C抗心動(dòng)過(guò)速起搏器D長(zhǎng)期服用有效藥物E自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器提問(wèn)室上速最核心特點(diǎn)？室上速最特色的治療？室上速根治的方法？室性期前收縮一、常見病因室性期前收縮可見于正常人 也可由冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等心內(nèi)、心外疾患、藥物不良反應(yīng)或中毒(如洋地黃、抗腫瘤藥、抗精神病藥)和電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥等)引起。二、心電圖1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形,時(shí)限通常超過(guò).12秒。 T波方向與QRS主波方向相反2.其前、后無(wú)相關(guān)P波。3.代償間期完全。4. 存在室性融合波。異常QRS前無(wú)相關(guān)P波代償間期完全（相隔太遠(yuǎn)，鞭長(zhǎng)莫及）室性融合波：形態(tài)介于室早和正常之間。中間地帶室早

14、最特征表現(xiàn)【例題】男性，19歲，腹瀉2周后出現(xiàn)心悸，ECG:頻發(fā)室性早搏，下述哪項(xiàng)不符合室早心電圖改變 A提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波 BT波方向與QRS主波方向相反 CQRS波群前出現(xiàn)倒置P波 D代償間歇完全 E室性融合波治療 （1）無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，原則上不用抗心律失常藥物治療。 （2）器質(zhì)性心臟病患者 主要選用I b類和類抗心律失常藥物。常用的藥物有利多卡因、美西律、胺碘酮室速常見病因以冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高，也可見于心肌病、二尖瓣脫垂和心臟瓣膜病伴心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 先天性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導(dǎo)性室速、短QT綜合征等遺傳性疾病也常

15、出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速。臨床表現(xiàn) 癥狀主要取決于心室率快慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)器質(zhì)性心臟疾患等。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（發(fā)作時(shí)間短于30秒）通常無(wú)明顯癥狀。 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，或雖然發(fā)作短于30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常）易促發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、氣促、心絞痛和暈厥癥狀。心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間0.12S，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A.QRS波群寬大畸形的程度B.是否存在房室分離C.心室率的快慢D.靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終

16、止E.對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)治療 治療原則：非器質(zhì)性心臟病患者：非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速如無(wú)暈厥及其他癥狀發(fā)作時(shí)無(wú)須治療；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)論有無(wú)癥狀，均應(yīng)積極治療；器質(zhì)性心臟病患者：無(wú)論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。 終止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者：立即拳擊心前區(qū)，直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和（或）心室起搏治療；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮【例題】下列哪項(xiàng)有利于室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 A心室率160次分 B心電圖QRS波寬大畸形 C過(guò)去發(fā)現(xiàn)室早 D心臟增大 E心電圖有心室奪獲及室性融合波評(píng)：心室奪獲及室性融合波為室速最重要特點(diǎn)心室

17、撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。除顫 電除顫1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)立即用2只有室顫用非同步3室顫 360J非同步無(wú)法跟蹤QRS,非同步洋地黃中毒不適于除顫【例題】心室顫動(dòng)電除顫應(yīng)首選直流電 A150J非同步除顫 B200300J同步除顫 C200300J非同步除顫 D360J同步除顫 E360J非同步除顫以下哪種情況不適合于應(yīng)用電擊復(fù)律治療A.室性心動(dòng)過(guò)速伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙B.急性心肌梗死，合并室性心動(dòng)過(guò)

18、速C.擴(kuò)張型心肌病合升室性心動(dòng)過(guò)速D.洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速E.心臟手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速提問(wèn)室早QRS情況怎么樣？室早QRS前有P嗎？室早代償間歇是完全的嗎？室早最特色的表現(xiàn)是什么？何時(shí)用電除顫室顫電除顫是同步還是非同步？多大電量？房室傳導(dǎo)阻滯一度二度一型二度二型三度度房室傳導(dǎo)阻滯正常P-R間期：0.120.20s。 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)0.20S 每個(gè)竇性P波后均有QRS波 還能維持1度AVB：p-R延長(zhǎng)，但總能傳下去-無(wú)QRS脫落慢，但總會(huì)到達(dá)的【例題】女性，38歲，患上呼吸道感染一周后，感心悸,氣短，乏力，心率68 次/分，心電圖示，P-R 間期為0.22s，應(yīng)診斷為A竇性心動(dòng)過(guò)速B竇性心率不齊C度型房室傳導(dǎo)阻滯D度型房室傳導(dǎo)阻滯E度房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏R-R漸短 漸行漸遠(yuǎn)前長(zhǎng)后短5.24.2孤帆遠(yuǎn)影碧空盡P-R漸長(zhǎng)【例題】二度型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征是A.P-R間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室B.相鄰RR間距進(jìn)行性延長(zhǎng),直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室C.P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室D.P-R間期0.20秒，P波無(wú)受阻E.P-R