一例膽囊結(jié)石患者的護(hù)理查房課件

1、一例膽囊結(jié)石患者的護(hù)理查房 *大學(xué)*外科 * 1一例膽囊結(jié)石患者的護(hù)理查房 一、病情介紹二、膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)三、術(shù)前和術(shù)后護(hù)理診斷及措施四、健康教育2一、病情介紹2一、病情介紹 基本資料姓名：王*床號(hào)：101性別：男年齡： 55歲住院號(hào)：*入院時(shí)間：2015-10-05 15:363一、病情介紹 基本資料3主訴：間斷腹痛一月，再發(fā)腹痛一天現(xiàn)病史：患者一月前于凌晨2點(diǎn)無(wú)明顯誘因突發(fā)腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予抗感染解痙治療后疼痛緩解，后間斷腹痛發(fā)作2次，經(jīng)治療后均可緩解，一日前患者再次突發(fā)腹痛，以右上腹疼痛明顯，不伴發(fā)熱黃疸等不適，于我院急診門診就診，行腹部CT示：膽囊頸部結(jié)石，膽汁淤積，現(xiàn)為求進(jìn)一

2、步診治，門診以“膽囊結(jié)石”收治入院。家族史：父親已故，母親已故，姐姐胃癌。4主訴：間斷腹痛一月，再發(fā)腹痛一天4 檢查結(jié)果體格檢查步入病房，神清精神差，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸部無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹

3、部未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)液波震顫，無(wú)振水聲，移動(dòng)性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肌張力正常，肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛(+)，無(wú)反跳痛，Murphy征(-)，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。5 檢查結(jié)果5輔助檢查2015.10.05入院時(shí)上腹部CT平掃，急診報(bào)告：肝臟多發(fā)小囊腫，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張；膽囊頸部結(jié)石，膽汁淤積；十二指腸降部憩室；左腎囊腫。2015.10.10膽囊病理檢查報(bào)告，病理診斷：急性膽囊炎，部分膽囊壁呈壞疽樣改變。20

4、15.10.12腹部彩色多普勒超聲檢查，腹腔見(jiàn)大量腸氣反射，膽囊窩區(qū)見(jiàn)范圍約3.8*2.5cm的液性暗區(qū)，余處可顯示區(qū)域未見(jiàn)明顯腫塊回聲，超聲提示：膽囊窩積液。6輔助檢查6胸部X線檢查報(bào)告示：雙側(cè)支氣管炎，右中肺野少許纖維灶，外帶可疑結(jié)片影，硬結(jié)灶可疑，建議復(fù)查或CT復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞10.57x109/L，中性粒細(xì)胞9.59G/L，中性粒細(xì)胞百分比90.7%；總膽紅素19.3umol/L，直接膽紅素8.3umol/L，鉀3.2mmol/l； 7胸部X線檢查報(bào)告示：雙側(cè)支氣管炎，右中肺野少許纖維灶，外帶可病情動(dòng)態(tài)患者入院時(shí)生命體征：體溫36.8，脈搏95次/分，呼吸20次/

5、分，血壓157/87mmHg，體重73kg .指導(dǎo)其臥床休息，暫禁食禁飲10.6日上午測(cè)得體溫38.7，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉一粒塞肛，給藥后下午14：00復(fù)測(cè)體溫降至正常36.7?；颊邤M10.08日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前給予宣教，講解，指導(dǎo)其臥床休息，同時(shí)加強(qiáng)疼痛的觀察，消除患者緊張心理。8病情動(dòng)態(tài)8患者于2015.10.08在全麻下行膽囊切除術(shù)，于13：00安返病房,麻醉清醒，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，禁食，胃腸減壓。測(cè)生命體征T:37.2 P:76 R:17 BP:113/76 SO%100 ?；颊邘敫骨灰鞴埽腹?，尿管，腹腔引流管通暢且引出淡血性液體。該日患者總?cè)肓?

6、590ml,總出量2350ml,其中尿管1800ml，胃管400ml,失血量50ml,腹腔引流100ml。同時(shí)給予泮衛(wèi)平，康瑞欣，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，抗炎、止痛、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，10.13日指導(dǎo)患者可進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食9患者于2015.10.08在全麻下行膽囊切除術(shù)，于13：00二、膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)定義 膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合型結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。多見(jiàn)于成年人，男女比例約為1:3.10二、膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)定義 膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二

7、指腸內(nèi) 11解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面11解剖生理12解剖生理12病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因13病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵13臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀: T、P、WBC 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸體征Murphy征陽(yáng)性，腹膜刺激征，可捫及腫大膽囊，黃疸14臨床表現(xiàn)癥狀14手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）1.

8、適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能，長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能非手術(shù)治療禁食,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法1515三、術(shù)前護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)體溫過(guò)高 與膽囊結(jié)石并繼發(fā)感染有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)16三、術(shù)前護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷16 疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控

9、制 護(hù)理措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥 評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕17 疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組體溫過(guò)高 與膽囊結(jié)石并繼發(fā)感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施遵醫(yī)囑使用雙氯芬酸鈉一粒塞肛，或使用毛巾敷額部，擦拭身體，并安慰患者緊張焦慮的心理遵醫(yī)囑給予抗炎藥物并密切監(jiān)測(cè)生命體征 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫降至正常18體溫過(guò)高 與膽囊結(jié)石并繼發(fā)感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正知識(shí)缺乏 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)

10、知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，護(hù)理措施向患者介紹疾病的發(fā)生發(fā)展，手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的基本過(guò)程等，讓患者了解相關(guān)知識(shí)，消除恐懼心理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者積極配合治療和護(hù)理，平穩(wěn)接受手術(shù)治療。19知識(shí)缺乏 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患四、術(shù)后護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷有發(fā)生體液不足的危險(xiǎn) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后都需要禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān)20四、術(shù)后護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷20有發(fā)生

11、體液不足的危險(xiǎn) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后都需要禁食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后保持體液平衡護(hù)理措施術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)及維持酸堿平衡?；謴?fù)進(jìn)食后，給予清淡易消化流質(zhì)飲食，忌油膩食物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恢復(fù)流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)平衡21有發(fā)生體液不足的危險(xiǎn) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后都需要禁食有關(guān)護(hù)潛在并發(fā)癥：有出血、感染、膽瘺的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥護(hù)理措施： 加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理 及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥22潛在并發(fā)癥：有出血、感

12、染、膽瘺的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息護(hù)理措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足23舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的需求得到滿足護(hù)理措施： 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿足。 24自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)護(hù)理有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人住院期間皮膚完整護(hù)理措施： 向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整25有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有五、健康教育飲食宜少食多餐，每天以45餐