急性腦梗死靜脈溶栓

1、關(guān)于急性腦梗死靜脈溶栓第1頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一. 缺血性腦卒中的概論及溶栓理論依據(jù) 二. 溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥物的選擇 三. 溶栓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及指南推薦 四. 篩選溶栓治療患者的策略 五、 溶栓的風險管理 六. 溶栓經(jīng)典病例 七. 小結(jié)和展望 第2頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一.缺血性腦卒中的概論腦卒中(Stroke)，又稱腦中風或腦血管意外，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引起的，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。腦卒中年發(fā)病率高，估計每年有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病150萬人，存活的腦卒中70

2、0萬人。腦血管病是我國人口總死亡第一位原因，腦卒中2/3的人致死或致殘，給國家和家庭造成巨大的社會經(jīng)濟負擔，估計每年腦卒中費用約120億元人民幣。第3頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三缺血半暗帶的形成、演變和臨床意義 急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復功能。保護缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三缺血半暗帶1 分鐘第5頁，共30頁，2022

3、年，5月20日，19點8分，星期三再灌注是唯一挽救半暗帶的方法腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細胞，挽救梗死腦組織溶栓治療 溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段第6頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三再灌注是唯一挽救半暗帶的方法缺血半暗帶(可逆性腦損傷) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)第7頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，

4、星期三時間對溶栓治療非常重要：未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘第8頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物AHA/ASA指南：對符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療中華醫(yī)學會指南：對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療ESO指南：推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療第9頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三溶栓率第10頁

5、，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三不溶栓的原因 2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年齡拒絕癥狀太輕病情恢復時間CT病灶第11頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三中國卒中中心建設(shè)要求卒中中心、綜合卒中中心治療技術(shù)要求：對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥物溶栓治療的目標時間應(yīng)當60min（其中到達急診至開始CT檢查的時間25min）第12頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三急性缺血性卒中靜脈溶栓治療建議流程入院到溶栓治療時間(DNT)60分鐘到達急診的疑似卒中患者醫(yī)師評估實驗室檢查神經(jīng)科醫(yī)師到位、陪同CT掃描及讀片完成實

6、驗室檢查報告及知情同意完成符合溶栓指征患者給予rt-PA第13頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第14頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三二.溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥物的選擇 第15頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1、發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rtPA)或6小時內(nèi)（尿激酶）2、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重， NIHSS評分4-25分。3、頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。4、1880歲。5、患者或者家屬簽署知情同意書。第16頁，共30頁，2022年，5月20日，19

7、點8分，星期三不可用于有高危出血傾向者，如：已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血； 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)； 近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴重的未得到控制的動脈高血壓；細菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內(nèi)有嚴重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。禁忌癥第17頁，共30頁，202

8、2年，5月20日，19點8分，星期三特殊情況第18頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三月經(jīng)期婦女相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)妊娠和哺乳期婦女絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)第19頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三當孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時，可以靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)產(chǎn)后早期（14天），靜脈溶栓的安全性和有效性 證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)第20頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三

9、口服華法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)基線NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓， 療效未知(Class IIb, Level of Evidence C)第21頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)第22頁，共30頁，

10、2022年，5月20日，19點8分，星期三既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據(jù)不確定， 可能有害(Class III, Level of Evidence C)既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊 檢測）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時（腎功正常）第23頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三急性腦梗死診斷程序 ？突發(fā)神經(jīng)功能缺損； ？臨床特點 + 頭部影像學檢查 ； ？確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴重程度； ？同時鑒別診斷 ； ？病因診斷 ； ？對因治療 ；第24頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三 確

11、定卒中發(fā)生時間 卒中發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。因為病人常常不能提供清楚的病史，也可能發(fā)作 時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護理人員提供的發(fā)作時間往往錯誤。 最常見錯誤包括： 1.按睡醒時間計算； 2.家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間； 3.癥狀加重時間。 這些患者怎么辦? 第25頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三 類卒中樣疾病 鑒別診斷 1. 慢性硬模下血腫 2. 腦腫瘤 3. 低血糖 4. 代謝性腦病 5. 癲癇發(fā)作后的神 經(jīng)功能障礙 6.癔病 .第26頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三 急性卒中患者急診診斷項目 1. 腦的影像學：CT或MRI 2. ECG 3. 實驗室檢查 血常規(guī) 凝血功能（包括INR) 血電解質(zhì)、血糖 肝腎功能 第27頁，共30頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三rtPA使用方法國際標準要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。在rt-P