急性心包炎講課幻燈片

1、關(guān)于急性心包炎講課幻燈片1第1頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三2主要內(nèi)容心包的解剖和生理病因?qū)W病理解剖病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療第2頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三3心包的解剖和生理第3頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三4病因?qū)W 特發(fā)性 感染性免疫-炎癥性 腫瘤性 放射性心臟手術(shù)后早期創(chuàng)傷儀器和操作相關(guān)其他第4頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三5病理解剖纖維蛋白性心包炎 滲出性心包炎心肌心包炎縮窄性心包炎第5頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三6病理生理學(xué)

2、 滲液急速或大量蓄積 心包腔內(nèi)壓力上升 心室舒張期充盈減少，心搏量降低 機(jī)體的代償機(jī)制（ 靜脈壓 、心肌收縮力、心率、小動(dòng)脈阻力） 心室的充盈增加，射血分?jǐn)?shù)提高，心排量增加，血壓維持 心包滲液繼續(xù)增加 心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高達(dá)到左室舒張壓水平 射血分?jǐn)?shù)下降，心排量下降，動(dòng)脈壓下降至循環(huán)衰竭第6頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三7病理生理學(xué)第7頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三8臨床表現(xiàn)癥狀 1.胸痛 ：發(fā)生機(jī)制、疼痛性質(zhì)、部位、放射、加重及減輕因素 2.呼吸困難 3.全身癥狀 第8頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三9體征

3、1.急性纖維蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體 征,具有確診價(jià)值 發(fā)生機(jī)制、性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間 第9頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三102.急性滲出性心包炎 （1）心臟 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音 心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及 心音低而遙遠(yuǎn) （2）Ewart征（左肺受壓迫征象）（3）Rotch征：胸骨右緣第36肋間出現(xiàn)實(shí)音（4）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫 第10頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三113.心臟壓塞征象 靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張 血壓下降：收縮壓下降，舒張壓不變，

4、脈壓減小甚至休克 奇脈 急性大量心包滲液體征 Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)第11頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三12輔助檢查心電圖（表1） 可表現(xiàn)為: ST段呈弓背向下抬高，T波改變； PR段移位 ； QRS波低電壓 ；電交替 ；無病理性Q波X線（圖3）超聲心動(dòng)圖 （圖4）磁共振顯像 或CT（圖6）心包穿刺 心包穿刺適應(yīng)癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎心包鏡 其他 第12頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三13表1 急性心包炎各階段心電圖動(dòng)態(tài)演變階段 持續(xù)時(shí)間 心電圖表現(xiàn) 1234數(shù)天2周 13周3周數(shù)

5、周數(shù)周3月P-R段:、aVL、aVF、 V4V6壓低, aVR 、V1導(dǎo)聯(lián)抬高ST段： 、aVL、aVF、 V2V6導(dǎo)聯(lián)抬高，aVR 、V1導(dǎo)聯(lián)壓低ST段逐漸正?；?，T波電壓降低、變平T波倒置T波逐漸正?；蚧氐降入婞c(diǎn)第13頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三14圖1 急性心包炎1例，可見廣泛 ST 段抬高和PR段壓低第14頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三15心包積液致電交替第15頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三16圖3 胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀第16頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期

6、三17圖4 二維超聲心動(dòng)圖顯示心包積液第17頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三18圖5 心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動(dòng)圖胸骨旁長軸切面，箭頭示右室前壁舒張期塌陷第18頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三19圖6 CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍 第19頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三20診斷和鑒別診斷確定有無心包炎 鑒別診斷:1.與其他原因引起的心臟擴(kuò)大的鑒別 (表2) 2.特發(fā)性心包炎與急性心肌梗死鑒別 3.與急腹癥鑒別 4.與主動(dòng)脈夾層分離鑒別 第20頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三21病情

7、嚴(yán)重程度的評(píng)估 心臟壓塞如收縮壓100mmHg，脈壓20mmHg，吸氣時(shí)收縮壓下降幅度達(dá)呼氣時(shí)脈壓的50%以上，靜脈壓20cmH2O，特別是伴有嚴(yán)重心律失常，心功能不全或休克時(shí)，均提示病情危重病因診斷 :常見的急性心包炎的鑒別診斷（表3） 第21頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三22表2 滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎 心臟增大 心尖搏動(dòng) 位于心濁音界內(nèi)或不明顯 與心濁音界左緣一致 心濁音界 隨體位變化移動(dòng)濁音 不隨體位變化 心音 低而遙遠(yuǎn)，除風(fēng)濕性者可伴有雜音外，一般無雜音 心音常清晰，常伴有雜音 奇脈 有無X線檢查 心影呈三角形或燒瓶形，肺野清晰 心影呈球

8、形或靴形，肺野淤血 心電圖 低電壓，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或平坦 有心室肥厚的圖形 超聲心動(dòng)圖 心臟外周有液性暗區(qū) 顯示房室擴(kuò)大或肥厚 收縮時(shí)間間期 正常 異常第22頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三23急性特發(fā)性 結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病 史 起病前12周可有上呼吸道感染，起病多急驟，可復(fù)發(fā) 常伴有原發(fā)性結(jié)核病灶，或與其它漿膜腔結(jié)核同時(shí)存在 常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，并可見于淋巴瘤及白血病有手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或馳張熱 低熱或無發(fā)熱高熱常無常有胸痛常極為劇烈 常無常有常無常有心包摩擦音

9、明顯，出現(xiàn)早少有常有少有少有白細(xì)胞計(jì)數(shù) 正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng) 陰性陰性可陽性陰性陰性心包滲液量 較少中等量 常大量較多大量一般中量性質(zhì)草黃色或血性 多為血性 膿性多為血性常為漿液性細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞占多數(shù)淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞占多數(shù)淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多細(xì)菌無有時(shí)找到結(jié)核分枝桿菌能找到化膿性細(xì)菌無無治療NSAIDs或激素抗結(jié)核藥抗生素原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素表3 常見的急性心包炎的鑒別診斷第23頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三24治療一般治療 臥床休息、吸氧、胸痛時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛病因治療 風(fēng)濕性心包炎：消除鏈球菌感染，抗風(fēng)濕治療 化膿性心包炎：選用足量、敏感的抗生素，心 包穿刺抽膿 ，手術(shù)治療 結(jié)核性心包炎：抗結(jié)核治療，原則：早期、聯(lián)用、足量、規(guī)律、全程 ；酌情使用糖皮質(zhì)激素 第24頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三25心包穿刺減壓 心臟壓塞時(shí)心包穿刺適應(yīng)癥：休克或收縮壓100mmHg，脈壓13cmH2O 外科手術(shù)第25頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)16分，星期三26思考題名詞解釋：奇脈簡述急性心臟壓塞的病理生