慢性心力衰竭診斷治療12.29課件

1、慢性心力衰竭藥物治療韓曉丹分類一、利尿劑二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))三、血管緊張素受體拮抗劑四、受體阻滯劑(I類，A級(jí))五、地高辛(a類，A級(jí)) 六、醛固酮受體拮抗劑(I類，B級(jí)) 七、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用八、其他藥物 利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)1、利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。2、所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無液體潴留。不需應(yīng)用利尿劑。5、襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級(jí))。6、利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25m

2、g/d，呋塞米20mg/d，托拉塞米10 mg/d)，逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。8、在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留。則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。9、出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對(duì)

3、策：呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10 40 mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100250ug/min)ACEI應(yīng)用要點(diǎn)1、全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF5.5 mmoL/L，應(yīng)停用ACEI。ARB應(yīng)用要點(diǎn)1、ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者。替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療(包括Ac)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB。2、各種AIm均可考慮使用。其中坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘

4、率的證據(jù)較為明確。3、ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。1、所有慢性收縮性心衰、NYHA一級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級(jí)的患者(LVEF40)，均必須應(yīng)用受體阻滯劑。且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。2、NYHA級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。受體阻滯劑3、應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。4、禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率低

5、于60次/min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安置起搏器)患者。有明顯液體潴留。需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。5、起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)。利尿劑已維持在最合適劑量。7、以用藥后的清晨靜息心率55一60次/min為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測(1)低血壓：一般在首劑或加量的24一48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。(3)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率55次/min、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量。地高辛應(yīng)用要點(diǎn)1、應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床

6、狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。2、地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者。但加用受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效。3、地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用。因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAI級(jí)患者。4、急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房頗。5、急性心肌梗死后患者。特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。應(yīng)慎用或不用地高辛。6、地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房窒結(jié)功能的藥物(如胺

7、碘酮、受體阻滯劑)合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。7、地高辛需采用維持量療(0.25mg/d)；70歲以上，腎功能減退者宜用O.125mg、1次/d或隔日1次。8、與傳統(tǒng)觀念相反。地高辛是安全的。耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)。但治療心衰并不需要大劑量。 醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)1、適用于NYHA一級(jí)的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40的患者亦可應(yīng)用2、螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10 mg/d。最大劑量20 mg/d，酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)一221.O(男性)umoL/L(2.02.5mg/dl)以下，血鉀

8、低于5.0mmoL/L。3、一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用:2ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：3ACEI加用ARB：4ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用： 5ACEI、ARB與受體阻滯劑三藥合用： 八、其他藥物(一)血管擴(kuò)張劑(二)鈣拮抗劑(類，c級(jí))由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CcB時(shí)。可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的CCB(如維拉帕米和地爾硫卓對(duì)心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害。不宜應(yīng)用。 (三)正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用(類，A級(jí)) (四)抗凝和抗血小板藥心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林(I類。C級(jí))。其劑量應(yīng)在每天75一150 mg之間，低劑量出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小(I類，B級(jí))。心衰伴房顫的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療。并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在23之間(I類。A級(jí))。有抗凝治療合并癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療(b類。C級(jí))。竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療。但明確有心室內(nèi)血