社區(qū)發(fā)生的食品安全事故個案調(diào)查表

1、 社區(qū)發(fā)生的食品安全事故個案調(diào)查表第一部分 基本信息1.被調(diào)查對象類別（根據(jù)臨床信息調(diào)查結(jié)果進行判定）：疑似病例 可能病例 確診病例 非病例姓名： 3.性別：男性 女性 4.出生日期： 年 月（年齡： 歲） 5.職業(yè)： 6.家庭住址： 。7.電話： 。第二部分 臨床發(fā)病及治療信息8. 從病例定義中起始時間至調(diào)查之日您是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀？是 ，否（跳轉(zhuǎn)至問題15）。9.發(fā)病時間： 月 日 時（如不能確定幾時，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）10.首發(fā)癥狀： 。11.是否有以下癥狀（調(diào)查員根據(jù)附表1訪談結(jié)果設(shè)計以下癥狀，對以下列出的疾病相關(guān)癥狀進行詢問

2、，并在“”中劃，如果癥狀仍在持續(xù)，編碼填寫999）腹瀉有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 腹痛有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 惡心有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 嘔吐有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 發(fā)熱有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 頭痛有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 其他癥狀（詳細注明）：12.是否就診：否 是（門診 急診 住院，住院天數(shù)天）。13.是否采樣：否 是，采樣時間： 月 日 時。 樣本名稱： 。 檢驗指標(biāo)： 。 檢驗結(jié)果： 。14.醫(yī)院診斷： 。醫(yī)院用藥： 。藥物治療效果： 。15.是否自行服藥否 是，藥物名稱： 。第三部分 飲食暴露信息16.發(fā)病前天進餐情況及同餐者情況日期餐次進餐

3、地點食物名稱共同餐者人數(shù)同餐者發(fā)病人數(shù)發(fā)病前1天 月 日早餐中餐晚餐發(fā)病前2天 月 日早餐中餐晚餐發(fā)病前3天 月 日早餐中餐晚餐（根據(jù)致病因子的潛伏期確定需要調(diào)查的飲食史時間范圍，如需調(diào)查發(fā)病前更長時間的飲食史，可直接在該表末進行追加）17.您認為哪一個餐次或哪一種食品可能造成您這次發(fā)?。坎痛危芍苯犹顚懶蛱枺?。食品名稱： 。第四部分 其他可疑暴露信息18.發(fā)病前與已知病例接觸？無 有 如有則填寫： 18.1姓名： 18.2地址： 18.3聯(lián)系電話： 18.4接觸時間： 年 月 日 時 分19.發(fā)病前外出史： 無 有 19.1外出時間： 年 月 日。 19.2地點： 20.發(fā)病前是否參加了

4、某項或多項集體活動（集體活動包括婚禮、聚餐或宴會、野餐活動、表演、展覽會、商品交易、學(xué)校活動等等）？否 是（如“是”填寫下表）活動名稱活動時間（年/月/日）活動地點參加人數(shù)參加者中病例人數(shù)供餐方式1圍餐2自助餐3外送4自帶5其他（注明）21.發(fā)病前特殊機構(gòu)到訪史：無 有（如“有”應(yīng)注明有關(guān)情況）到訪機構(gòu) 是否有類似疾病暴發(fā)聯(lián)系人及聯(lián)系方式21.1醫(yī)療機構(gòu)是否不知道21.2看護機構(gòu)是否不知道21.3托幼機構(gòu)是否不知道21.4學(xué)校是否不知道21.5食品生產(chǎn)加工機構(gòu)是否不知道21.6其他是否不知道22.是否飼養(yǎng)寵物和家禽畜：否 是，動物名稱： 。23.發(fā)病前一周飲用水來源：23.1市政供水：否 是 處理方式：燒水 生水23.2自備井水：否 是 處理方式：燒水 生水23.3未經(jīng)處理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否 是23.4瓶裝水：否 是 品牌： 24.近期當(dāng)?shù)氐奶厥馇闆r（如集中滅四害、農(nóng)田噴灑農(nóng)藥等）：25.近期免疫