圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀共35張課件

圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。——查·科爾頓10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來?！轮円怂箛中g期營養(yǎng)支持指南解讀圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來?！轮円怂箛中g期營養(yǎng)支持指南解讀中華外科雜志2016年9月第54卷第9期ChinjSurg,September2016,Vl4,No9指南與規(guī)范成人圍手術期營養(yǎng)支持指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會o指南制定方法學o相關名詞定義o圍手術期營養(yǎng)不良及其后果,以及營養(yǎng)支持的作用推薦意見徐州是中國古代九州之一，已有四千多年的文明歷史。在歷史上，徐州籍人士就出了11位開國皇帝。影響最大的要數漢朝了，因為它是中國漢文化的發(fā)祥地，是漢高祖劉邦的故里。漢畫像石是漢代文化最有代表性的藝術作品，它是漢代人們刻劃在墓室、祠堂上帶有鮮明主題的裝飾石刻畫。漢畫像石如此瑰美，怎能不去傳承呢？創(chuàng)意漢畫教學由此而產生：通過多種不同的材料和方法進行創(chuàng)造性的表現。一、點線面素描表現，漢畫像石神韻洋溢用鉛筆、鋼筆、毛筆等工具畫的單色畫都稱之為素描。創(chuàng)意漢畫素描可用線條畫，可用色塊畫，也可用線和色塊結合在一起畫，這樣的創(chuàng)意味更濃。如在《建鼓舞》一課中，先是欣賞，感受漢畫像石人物的動態(tài)和肌理效果。而后教師演示線條表現方法：人物是正形，空當（背景）為負形。利用各種點線，為背景創(chuàng)造各種紋理圖案。點有方、圓、尖、鈍等變化，線有網狀線、樹皮線、波浪線、指紋線、雜草線。師生互動，在愉快練習線條肌理的同時，漢畫像石的神韻洋溢在教室之中。二、點勾涂水粉表現，傳統色彩神奇瑰麗水分顏料具有很強的覆蓋力，可層層疊加，易于調整修改畫面。如多用于水調和，可變化出透明、豐富的效果，像水彩畫一樣淡雅。學畫之前首先要學習色彩知識：三原色、間色、復色的調制方法?？梢赃\用調色公式，容易記住并加以練習，學生興趣高漲，顏色就像變魔術似的神奇。“三原色”具有強烈的對比關系，所謂“紅花還要綠葉配”，是一種民間常用的色彩?！伴g色”能使畫面非常豐富，它易于調和而華美，在運用過程中常常滲透作者的情感。紅灰、黃灰、藍灰稱為“復色”，在生活中應用很廣，創(chuàng)意色彩中可較大面積使用。較多的“復色”使畫面有安靜感，在畫面中適當的運用黑與白，可以起到調和的作用。紅、黃、藍、白、黑稱之為“中國色”。如果加入金色和銀色，畫面會更加富麗堂皇。如在《家居安樂圖》一課中，首先是欣賞畫面的內容，中間房屋中有三人，媽媽、嬰兒、爸爸，三口團聚其樂融融，安樂祥和。一時天上地下鳥獸呈祥。畫面的周圍裝飾了很多花紋，有三角形、半圓形和長方形，為畫面錦上添花。而后欣賞馬王堆T形帛畫，體會漢代運用中國色的技巧，最后學生在表現時，通過點勾涂，理解古人刻畫中獨特的構成和豐富的想象力，學習古人的用色方法，大膽用色，體會紅、黃、藍、白、黑、金、銀創(chuàng)造的渾厚、沉著、對比協調的畫面，感受民族傳統色彩的神奇瑰麗。三、多種水墨技法表現，國畫筆墨神韻奇特水墨即用水用墨的技巧。水和墨的多少，筆的快與慢、輕與重都將變化出多樣的特殊效果。漢畫像石里的動物紋樣極其豐富，造型雄厚古樸，非常適合課堂教學。用“S”線方法畫動物，可以使學生在很短的時間內把握造型規(guī)律，創(chuàng)造出各具特色、栩栩如生的不同的水墨動物。如在《雙頭鷲》一課中，“雙頭鷲”是徐州漢畫像石館館標，抓住特點，身體中鋒用筆雙“S”線表現，翅膀側鋒用筆，一邊四筆，簡潔大方，整個形象為寫之。在教學中，還可以運用濃破淡或淡破濃的筆墨技巧來完成作品。當然，筆墨的技巧是多種多樣的，實際教學中可以根據不同的作品加以拓展創(chuàng)造，加強水墨的表現力，讓學生在玩中掌握水墨的語言，從喜愛玩到會玩，處處感受到中國畫筆墨的神韻，潛移默化地進入審美自覺。四、泥板水印表現，版畫韻味天真拙樸泥板水印，就是通過泥板制作淺浮雕，用水粉、墨汁印刷的版畫。在教學中，先欣賞漢畫像石拓片。拓片是先把宣紙浸染濕，覆于畫面，然后用毛刷把紙刷平，使其完全與石頭相貼合，等到紙上的水分揮發(fā)到適宜的濕度時，用拓包蘸墨把石頭上的物象拓印下來，拓完后，從畫像石上揭下來的紙就稱之為漢畫像石拓片。石頭上的美通過拓印顯現出來，拓片上的黑白美是藝術的再創(chuàng)造。水印美是通過凸凹不平的版面來表現的，所以制版是最重要的第一步。泥板作底板，要比木板簡單易操作。制版時可以運用鉛筆、塑料刀、手指等多種工具，運用線刻、塊面、挖留、添加、印模等方法，陰刻、陽刻相結合，印色時主要是單色印制，要掌握好水分的多少。學生在學習時，興趣濃厚，印制作品豐富多彩。感受水印版畫的刀味、水味和韻味。五、剪刻紙表現，藝術作品率意神韻“暖水濯我足，剪紙招我魂?！倍鸥Φ倪@句名言深刻地揭示了剪紙藝術的魅力。徐州剪紙具有北方剪紙藝術渾厚、樸拙的特點，剪紙藝人不須起稿、參照，大多根據生活感受及印象，胸有成竹地直接剪出，有大刀闊斧的率意神韻，有精細繁密隨心所欲，作品栩栩如生，充滿生機。徐州剪紙像漢畫像石一樣豐滿而富有神韻，可以說是漢代精神的再現，體現我們民族在兩千年前就具有的積極進取、蓬勃向上的樂觀主義精神。它氣魄宏大，勇于開拓，是一種崇尚陽剛之美的大氣磅礴的時代精神，漢畫像石剪紙正滲透了這種精神。如在《雷神出行圖》一課中，圖中雷神生羽，雷車的馭者也生一羽，牽引雷車的又是生羽之虎，雷神所乘之車是漢代人獨創(chuàng)的可以“辟惡鬼”用以升仙的交通工具“云氣車”。整幅畫像充滿了飛仙的氣氛。圖中有很多形象：人、魚、虎、云氣等。剪時抓住主要特點，魚的造型像一片樹葉，虎的造型較復雜，但仔細觀察，頭和身體像一個“S”形，中間裝飾一些鏤空的線，尾巴是細“S”形，四條腿向前曲。同學們剪出的漢畫動物栩栩如生！好像我們回到了兩千年前。民間剪紙是歷史文化內涵最豐富的民間美術之一，它與漢畫像石的結合豐富了剪紙的藝術語言，呈現出漢畫像石藝術的新形式，其價值遠遠超過了剪紙本身。學生通過剪貼，能從中領會到豐富的哲學、歷史學、考古學、社會學等學科的內涵，為將來的藝術發(fā)展打下良好基礎。創(chuàng)意漢畫教學多樣化，豐富了鄉(xiāng)土美術教育的內容，大大激發(fā)了學生學習漢畫的興趣，拓展了學生的視野，培養(yǎng)了學生的多種能力和審美情趣，感受到了兩漢四百年漢畫像石藝術在歷史長河中無窮的魅力。漢畫像石藝術奠定了中華民族性的基礎，開創(chuàng)了中國審美文化的嶄新篇章。摘?要：英語是一門實用性與交際性很強的學科，它應以應用為目的，主要培養(yǎng)學生聽、說、讀、寫能力，教學方式尤為關鍵。因此，作為中學英語教師，我們要開動腦筋，大膽創(chuàng)新，從激發(fā)學生學習英語的興趣入手，創(chuàng)設語言情境，開發(fā)潛能，使學習的過程成為學生生命成長的歷程。課堂教學是中學英語教學的主要途徑，是提高教學質量的關鍵所在，如何真正地在英語教學中體現創(chuàng)新，特別在課堂教學過程中如何使教與學的雙邊活動的構思和安排達到最優(yōu)化，是值得廣大英語教師思考的問題。筆者認為可以從以下幾個方面入手：一、轉變角色，創(chuàng)新教學模式真正轉變師生在課堂上的角色，是創(chuàng)新教學的關鍵之一。傳統的教學就是一言堂，只注重知識的機械式傳授，而忽視了學生自身能力的培養(yǎng)，讓學習變成了一種負擔。例如，有教師在教學do和does的用法時，不是引導學生通過讀句、比較，總結規(guī)律，而是直接出示，并白話講解兩者區(qū)別，再出題練習。這種機械性的傳授大大地限制了學生思維。相反，教師先出示帶有do和does的句型，引導學生觀察、思考，并發(fā)現規(guī)律以至運用，還學生一個學習的過程，這樣學生對新知的認識將會更深刻。目前，隨著中學英語教學的逐步開展，圍繞“以學生為主體”而創(chuàng)建的教學模式也如雨后春筍般涌現出來，如情境教學法、交際教學法、游戲教學法以及任務型教學法等。在教學中教師要以學生實際為標準，有選擇地創(chuàng)新教學模式。二、聯系實際，創(chuàng)新使用教學內容新的教學理念告訴我們，教師在教學中可根據學生的實際情況，創(chuàng)造性地使用材料。對于當前所用的《牛津中學英語》，筆者曾聽到有些英語老師抱怨各板塊設計不合理，不利于教學的開展。如現在的《牛津中學英語》教材編排特點為，將每個單元分為A、B、C、D、E、F等板塊，通常A板塊為話題教學，其間同時包含了大量的生詞句型，按正常教學思路此部分第一課時必完成，但是真正教起來卻非常艱難，在這一課中，學生既要學習新的單詞，又要操練新的句型，往往被教得不知所措，不要說消化，根本就無法去體會語境，效果往往很差。而B板塊為純單詞教學，相比較A板塊，B板塊教學顯得輕松有余，但一節(jié)課只是學習幾個單詞，又顯枯燥。其余的板塊為練習鞏固類，重在操練句型。因此，要想達到理想的教學效果，我們完全可以打破常規(guī)，創(chuàng)造性地進行教學設計。這樣能減輕教學負擔，分解教學難點，從而為后面的教學起到搭橋鋪路作用。三、創(chuàng)新語言環(huán)境，創(chuàng)造妙趣橫生的學習機會英語是一門實踐性很強的課程，離不開聽說讀寫。由于受母語及東西方文化差異的影響，學生的英語表達常趨向于漢語表達方式，因此，教學中教師可創(chuàng)造性地給學生創(chuàng)設一個寬松、和諧的英語環(huán)境，讓學生體驗到英語學習的樂趣。可以借助多媒體制作，展示語言情境，讓學生感受語言，學會運用語言，較大限度地鍛煉學生的聽說能力。另外，創(chuàng)新教師的語言教學，可為英語課堂增添不少生命活力，課堂中，教師活潑幽默的語言，能緩和緊張的學習氣氛，拉近師生間的距離，使教學變得輕松有意義。四、創(chuàng)新情境教學，培養(yǎng)學生綜合語言能力語言是交際與思維的工具。長期以來，英語教學重語法、重形式，往往是教什么便說什么，心里想的反而不能說，造成交際與思維的不同步。創(chuàng)新能力的培養(yǎng)則提倡想說什么便說什么，讓學生在真實語境中去理解、去表達。將“以課本為中心”的活動向“以生活為中心”的活動轉化。同時，要創(chuàng)設問題情境，培養(yǎng)創(chuàng)新機制。教師應充分相信學生構建知識的能力，適時變換提問角色，讓學生獨立提問。此外，還要充分發(fā)揮電教媒體的優(yōu)勢，在合作交往中拓展思維。教師要善于創(chuàng)設輕松愉快的學習氛圍，充分發(fā)揮電教媒體集聲、光、影、音于一體且有良好的交互性的特點。這樣使每個學生都能各得其所，各顯其能。總之，教學有法，教無定法，教要得法。只要我們中學英語教師以激發(fā)學生興趣、培養(yǎng)學生綜合語言能力為出發(fā)點，開放思維、大膽創(chuàng)新，一定能讓學生在充滿活力的課堂中真正體會到成功學習英語的喜悅！圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個…圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀中華外科雜志2016年9月第54卷第9期ChinjSurg,September2016,Vl4,No9指南與規(guī)范成人圍手術期營養(yǎng)支持指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會o指南制定方法學o相關名詞定義o圍手術期營養(yǎng)不良及其后果,以及營養(yǎng)支持的作用推薦意見中華外科雜志2016年9月第54卷第9期ChinjSu指南制定方法學0本指南主要采用德國醫(yī)學科學委員會、蘇格蘭學院指南協作網及牛津大學循證醫(yī)學中心所提供的分級系統,并根據GRADE系統對證據質量和推薦強度作出評定o根據Po系統構建合適的臨床問題,一級文獻檢索數據庫包括MEDLINE、PubmedEmbase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫;二級文獻數據庫包括CochraneDatabaseofSystemicReviews、theNationalGuidelineClearinghouse,再利用Goge學術搜索進行檢索,搜索時間截至2016年3月29日表1《成人圍手術期營養(yǎng)支持指南》采用的證據分級證據級別定義研究類型高我們非常確信真實的效應值接近效應估計無限制、一致性好、精確、可直接應用、無發(fā)表偏倚的RCT;效應量很大的觀察性研究中南值由在中大的值有可按有重存支表正有蛋反次是上不建生圖低我們對效應估計值的確信程度有限:真實值可能與估計有極其嚴重限制、結果極其嚴重不一致、精癰度板其嚴重不足、大部值大不相同分不能直接應用、很可能存在發(fā)表偏倚的FCT;觀察性研究極低我們對效應估計值幾平沒有信心:真實值很可能與估計有非常嚴重限制、結果非常嚴重不一致的RCT;結果不一致的觀察性值大不相同研完;非系統的觀察性研究(病例系列研究、病例報告注:RCT為隨機對照試驗指南制定方法學圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀共35張課件圍手術期營養(yǎng)支持指南解讀共35張課件圍手術期營養(yǎng)不良及其后果,以及營養(yǎng)支持的作用o營養(yǎng)不良及其后果營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥(包括感染、吻合口瘺等)發(fā)生率、病死率升高,ICU停留時間及住院時間延長,醫(yī)療費用增加,影響患者的臨床結局與生活質量o營養(yǎng)支持的作用減輕患者分解狀態(tài)和受體組織丟失,降低術后并發(fā)癥發(fā)病率,縮短住院時間及ICU停留時間,改善臨床結局ongJX,KangK,ShuXL.Effectofnutritionalsupportclinicaloutcomesinperioperativemalnourishedpatients:ameta-analysis[J].AsiaPacJClinNutr,2015,24(3):367-378圍手術期營養(yǎng)不良及其后果,以及營養(yǎng)支持的作用推薦意見主要內容具體問題營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定外科住院患者如何進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定?、術前處理及營養(yǎng)支持手術患者術前是否需要長時間禁食哪些患者需要接受圍手術期營養(yǎng)支持?如何確定手術患者能量及蛋白質的目標需要量?圍手術期如何選擇營養(yǎng)支持方式?、手術后營養(yǎng)支持術后應該何時開始營養(yǎng)支持?營養(yǎng)支持方式如何?四、EN和N制劑的選擇哪些患者需要特殊類型營養(yǎng)制劑或藥理營養(yǎng)素?五、特殊類型手術圍手術期處器官移植患者如何進行合理的營養(yǎng)支持減重手術患者是否需要實施營養(yǎng)支持推薦意見外科住院患者如何進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定?推薦1,外科大手術或重癥疾病患者應進行營0NRs202作為篩查工具,其效力在在128項旨在常養(yǎng)風險或堂養(yǎng)不良的惠者制定營養(yǎng)支特計劃在研究營養(yǎng)支持是否改善臨床結局的RC研究證據級別:中;強烈推薦)。中進行了驗證推薦2:營養(yǎng)風險篩查2002(nutritionalriskr0101可作為營養(yǎng)風驗篩查工o術前NRS2002°查出的有營養(yǎng)風險患者其并具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數、去脂肪體重指數、主觀綜合評價法(subjectivegloba發(fā)癥發(fā)生率病死率和住院時間均增加assessment,SGA)、患者提供的SGA、通用工具maLnutritionuniversalscreeningtool簡0NRS2002與其他營養(yǎng)評價工具相比,預測營易營養(yǎng)評定(mininutritionalassessment,Nt、養(yǎng)不良相關臨床預后的靈敏度和特異度更高營養(yǎng)風險指數(nutritionalriskindex,NRI等,血生化指標(如清蛋白)可作為輞助的評價指標(證據級別中;有條件推薦)。1.SunJingI,eta.rLs⑩h·,20152蔣朱明,陳偉,朱賽,等中國臨床營養(yǎng)雜志,203外科住院患者如何進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定?手術患者術前是否需要長時間禁食?推薦3a:大多數外科手術患者無需從手術前夜開始禁食無誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2h0術前進食對臨床結局無影響可攝入適量的碳水化合物,無法進食或術前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖(證據級別:高;有條件隹薦o術前飲用含碳水化合物飲料改推薦3b,木前碳水化合物負荷糠尿病者除外善預后能有效減輕患者術后胰島素抵抗和蛋白質分解代謝,減少患者術前不適感,縮短腹部手術患者住院時間(證據級別:高;有條件推薦]。PerioperatiefastinginadultsandchildrenguidelinesfromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.202.Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspirationapplicationtohealthy手術患者術前是否需要長時間禁食?ontertslistsavlableatSkivers豆Clinicalnutrit呂日:溫〓ELSEVIERjournalhomepageelseMeta-analysesAmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrialstreatmentinelectivesurgery"SherifAwadad,KrishnaK.Varadhanad,OlleLjunggvistbc21%P“emn5whe如idrsoreneeso質S日ARTICLEINFOw時2:1HecktheefesoapoToperMer術前飲用含碳水化合物飲料較傳統禁食能減少大型腹部手術患者的住院時間anentunhsarywihanexpecteTeetteeal=37P:00002beasciatedwifi2d比efnufdespatieaarthurteetor如n由dhoptauinpaersudendeea四