圍PCI手術(shù)期抗凝策略的選擇-科室會26張課件

圍PCI手術(shù)期抗凝策略的選擇_科室會11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效。——馬卡連柯14、勞動者的組織性、紀(jì)律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證。——列寧摘自名言網(wǎng)15、機(jī)會是不守紀(jì)律的?！旯麌鶳CI手術(shù)期抗凝策略的選擇_科室會圍PCI手術(shù)期抗凝策略的選擇_科室會11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀(jì)律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證。——列寧摘自名言網(wǎng)15、機(jī)會是不守紀(jì)律的?！旯荢T段抬高ACS患者圍PC手術(shù)期抗凝策略選擇ACS患者PC|術(shù)中用法用量普通肝素vs.依諾肝素普通肝素依諾肝素70-100|Ukg,根據(jù)術(shù)前末次依諾肝素<8h:無需加用抗凝藥物手術(shù)期間ACT調(diào)整(250s350s末次依諾肝素8-12h:0.3mgkg50-60U/kg(聯(lián)用GP末次依諾肝素>12小時或者未用:075-1.0mg/kgi.VIb/a受體拮抗劑根據(jù)ACT調(diào)整(200s提示:術(shù)前需按患者公斤體重計算給藥250s)患者<75歲,1mg/kgq12hsc患者≥75歲,0.75mg/kgg1單獨(dú)使用Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc根據(jù)APTT調(diào)整拔管時機(jī)ACT值降至150~180/sc.6小時后拔管(如未用血管秒不早于拔管后6-8小時再次用藥封閉裝置)2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南LovenoxLabel-FDA2008revised隨著對外開放的不斷擴(kuò)大，我國同世界各個國家和地區(qū)的商務(wù)合作與經(jīng)貿(mào)往來迅速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程日益加快。商務(wù)英語專業(yè)學(xué)生在不斷學(xué)習(xí)、掌握專業(yè)知識和不斷提高英語視、聽、說基本技能同時，還需通過模擬或真實的商務(wù)外貿(mào)情景交際實踐，培養(yǎng)學(xué)生的商務(wù)意識，掌握商務(wù)禮儀、交際技巧和商務(wù)技能，訓(xùn)練學(xué)生在各種商務(wù)外貿(mào)情景下熟練運(yùn)用英語知識與商貿(mào)技能的能力。一、創(chuàng)建商務(wù)英語視聽說課程實踐教學(xué)有效模式的必要性在我們示范校重點(diǎn)專業(yè)建設(shè)總目標(biāo)中明確指出，要深化校企合作，推進(jìn)“三融合”“兩中心”商學(xué)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式，將外貿(mào)企業(yè)真實業(yè)務(wù)、廣交會等外貿(mào)展會活動、外貿(mào)職業(yè)考證三方面與課程體系、課程內(nèi)容、教材、教學(xué)方法進(jìn)行有機(jī)融合，課程體系改革具體目標(biāo)其中之一是圍繞“三融合”特色的課程體系改革，完成體現(xiàn)崗位技能要求、促進(jìn)學(xué)生實踐操作能力培養(yǎng)的《商務(wù)英語視聽說》專業(yè)課程開發(fā)、教材編寫、網(wǎng)絡(luò)課程與多媒體課件制作，讓學(xué)生具有較強(qiáng)的外語語言運(yùn)用能力和商務(wù)實踐能力，同時增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力、提高綜合文化素養(yǎng)，使學(xué)生適應(yīng)將來個人發(fā)展、社會發(fā)展和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的需要，畢業(yè)后能立即適應(yīng)商務(wù)文員、外貿(mào)銷售、外貿(mào)業(yè)務(wù)、國際商務(wù)秘書、商務(wù)旅游與會展助理、商務(wù)英語翻譯等各種國際商務(wù)工作崗位。二、商務(wù)英語視聽說課程實踐教學(xué)的地位與作用商務(wù)英語視聽說的實踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)目的是對學(xué)生進(jìn)行商務(wù)英語視聽說技能訓(xùn)練，使學(xué)生掌握英語口語表達(dá)技巧，并逐漸適應(yīng)英語語言環(huán)境，提高英語語言表達(dá)能力和商務(wù)交際能力，熟練地運(yùn)用商務(wù)英語進(jìn)行商務(wù)外貿(mào)業(yè)務(wù)活動。商務(wù)英語視聽說實踐教學(xué)以真實交流語境為依托，構(gòu)建視聽說任務(wù)驅(qū)動的教學(xué)模式，實現(xiàn)在商務(wù)環(huán)境中學(xué)英語，在學(xué)英語中獲得商務(wù)知識、掌握商務(wù)技能、培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的多重教學(xué)目標(biāo)。三、商務(wù)英語視聽說課程實踐教學(xué)有效模式的創(chuàng)建與實施1.商務(wù)英語視聽說課程實踐教學(xué)模式在商務(wù)英語專業(yè)“三融合”“兩中心”商學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式總框架下，商務(wù)英語視聽說課程的實踐教學(xué)實施“項目任務(wù)化、內(nèi)容商貿(mào)化、環(huán)境企業(yè)化”“校內(nèi)商貿(mào)情境模擬、校外商務(wù)實地演練”的有效模式。2.商務(wù)英語視聽說實踐教學(xué)的內(nèi)容特色參考最前沿、最實用的商務(wù)英語視聽說訓(xùn)練教材，積極深化校企合作，密切與企業(yè)聯(lián)系，與企業(yè)專家共同開發(fā)實用的訓(xùn)練內(nèi)容，結(jié)合商務(wù)日?；顒印虅?wù)電話、商務(wù)旅行、商務(wù)接待、商務(wù)推介、商務(wù)會議、員工招聘和商務(wù)外貿(mào)活動——參觀工廠、參加交易會、產(chǎn)品詢價、價格與付款談判等商務(wù)情景交際實踐。3.商務(wù)英語視聽說實踐教學(xué)有效模式的實施原則與方法突出“課堂教學(xué)現(xiàn)場化、現(xiàn)場教學(xué)課堂化”的特點(diǎn)，充分利用“外語外貿(mào)綜合實訓(xùn)中心”的多媒體語音室、商務(wù)情景創(chuàng)設(shè)實訓(xùn)室和校外商貿(mào)實踐教學(xué)場所，“以任務(wù)為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”，培養(yǎng)學(xué)生的分析問題、解決問題的能力，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)及與他人協(xié)作的能力，培養(yǎng)學(xué)生用英語完成國際商務(wù)工作崗位上可能涉及的所有商務(wù)活動的能力。綜上所述，商務(wù)英語傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)的學(xué)生因缺乏實際操作本領(lǐng)，致使畢業(yè)后才急需補(bǔ)充崗位實際商務(wù)知識和技能，這樣容易出現(xiàn)所學(xué)非用的嚴(yán)重后果。我們將在上述有效模式的實踐中，不斷“完善商學(xué)”結(jié)合人才培養(yǎng)模式下的商務(wù)英語專業(yè)實踐教學(xué)有效模式，讓理論與實踐教學(xué)完美結(jié)合，真正滿足市場經(jīng)濟(jì)對商務(wù)英語人才培養(yǎng)規(guī)格的需求。英語作為一門學(xué)生層次差異通常較大的科目，在教學(xué)上學(xué)生的接受度有很大的不同。部分學(xué)生已經(jīng)在小學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)，掌握了合適的學(xué)習(xí)方法，能夠主動積極地學(xué)習(xí)，而部分學(xué)生可能接受能力較差，基礎(chǔ)不夠牢固，難以在初期就取得很好的成績，在他們的信心收到打擊的情況之下，他們可能逐漸失去學(xué)習(xí)的興趣。事實證明，面對學(xué)生們所表現(xiàn)出的差異，根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，教師們應(yīng)當(dāng)做到“以人為本”，最終學(xué)生之間的個體差異，對學(xué)生們因材施教，這對真正地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)水平和學(xué)習(xí)能力有很大的幫助。一、了解差異，對學(xué)生水平進(jìn)行分層由于學(xué)生們在曾經(jīng)的學(xué)習(xí)過程中對知識的接受程度不同，教師可以根據(jù)學(xué)生們對知識的掌握程度不同進(jìn)行分層，教師可以將學(xué)生分為三個層次，即對知識接受能力較好，成績較為優(yōu)秀的層次、對知識能力接受一般，成績中等的層次以及對知識接受能力較差，成績也稍顯不足的層次，根據(jù)學(xué)生的層次的不同對他們提出不同的要求。但教師也應(yīng)當(dāng)隨時對分層的變化作出修改，有些成績較差的學(xué)生可能因為掌握了更好的學(xué)習(xí)方法而成績有了較大的提升，教師此時應(yīng)當(dāng)將他們的層次進(jìn)行重新劃分，并對層次有所變化的同學(xué)提出新的要求。教師可以根據(jù)學(xué)期中的重要考試如期中、期末考試作為依據(jù)進(jìn)行新的層次調(diào)整，這樣既保證了學(xué)生的可發(fā)展性，也能讓教師對班級的整體水平有一個較為準(zhǔn)確的掌握。例如，教師可以在經(jīng)過某一次期末考試之后，根據(jù)學(xué)生的成績進(jìn)行分組，將80以上的學(xué)生作為一組，60至80分的學(xué)生作為一組，將60分以下的學(xué)生作為一組，但是同時教師不能僅僅根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，還要分析學(xué)生的具體卷面情況，綜合學(xué)生的平時表現(xiàn)來進(jìn)行具體的分組，才能得到更好的分層效果，保證學(xué)生們能夠切實成長起來。教師們要分析每一個層次學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)他們的不同特點(diǎn)進(jìn)行不同程度的要求。不過也要具體到每個學(xué)生的個性，根據(jù)每個學(xué)生的特點(diǎn)對不同的學(xué)生提出不同的要求，這樣才能真正做到因材施教，充分發(fā)展。二、尊重差異，對作業(yè)要求進(jìn)行分層對學(xué)生進(jìn)行分層之后，對他們的要求也應(yīng)當(dāng)不同。對第一等學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提出更高層次的要求，給他們更為廣闊的發(fā)展空間，讓他們不僅僅學(xué)習(xí)課本知識，同時還要進(jìn)行多重發(fā)展，向競賽等的方向進(jìn)軍；而對于中等程度的學(xué)生來說，教師只需要要求他們掌握基礎(chǔ)知識的同時如果學(xué)有余力的話能夠進(jìn)行拔高的練習(xí)，而對于層次較低的學(xué)生來說，教師只需保證他們掌握課堂所要求的基本知識即可。不同的要求應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在課堂開始的每一個細(xì)節(jié)上，教師在備課的時候就應(yīng)該根據(jù)學(xué)生的不同情況進(jìn)行安排，保障每個學(xué)生能夠在自己的能力范圍內(nèi)得到最大的發(fā)揮。例如，?τ誄杉?較為為拔高的學(xué)生，教師應(yīng)當(dāng)給他們適當(dāng)減少太過于簡單和基礎(chǔ)的內(nèi)容，甚至可以給他們布置一些競賽題，教師可以在這些學(xué)生中篩選出可以參加競賽的更為拔尖的學(xué)生；對于成績中等的學(xué)生，他們往往各有自己的長處，有些學(xué)生聽力很好而閱讀較差，而可能有些學(xué)生閱讀很好但寫作水平不夠，教師可以根據(jù)他們每個人的特點(diǎn)，安排適合他們的作業(yè)，這樣能夠彌補(bǔ)他們學(xué)習(xí)上的不足，同時提高他們擅長的項目，這樣能夠保證他們在保有原來程度的基礎(chǔ)上得到很大的成長，他們中很有可能產(chǎn)生新的第一等的學(xué)生；而對于成績較差的學(xué)生，教師們應(yīng)當(dāng)了解他們的不足，確保他們能夠跟上學(xué)習(xí)進(jìn)度即可。三、保證發(fā)展，對學(xué)生評價進(jìn)行分層為了保證學(xué)生的全面發(fā)展，保證學(xué)生們都有信心有決心進(jìn)行學(xué)習(xí)，對于未來的英語學(xué)習(xí)有一個切實的可以達(dá)到的目標(biāo)，教師對學(xué)生的評價也應(yīng)當(dāng)分層，充分鼓勵學(xué)生們進(jìn)行自我發(fā)展。對于成績拔高的學(xué)生，教師可以給他們提出更高的要求，比如讓他們將目標(biāo)定位為參加競賽、在競賽中獲得名次等；對于中等的學(xué)生，教師可以鼓勵他們下更多的功夫在自己的不足項目上，通過努力將自己拔高到一等學(xué)生的行列之中，同時也應(yīng)當(dāng)指出他們的不足之處以供他們改正；而對于成績較差的學(xué)生，教師一定要關(guān)注到他們的點(diǎn)滴進(jìn)步，讓他們能夠有足夠的信心學(xué)好英語這門科目，同時也能夠增強(qiáng)他們對英語的興趣，教師可以向他們提供一些關(guān)于學(xué)習(xí)方法的建議。例如，在期末結(jié)束之后，教師對學(xué)生進(jìn)行評價時，可以針對不同的學(xué)生填寫不同的內(nèi)容，不能夠所有學(xué)生都寫同樣的內(nèi)容，根據(jù)學(xué)生們的不同特點(diǎn)，來對他們進(jìn)行不同的評價，做到鼓勵和批評并存，保障他們對學(xué)習(xí)的信心和決心，讓他們能夠有動力進(jìn)行自我提升?？傊?，隨著課程改革的不斷發(fā)展，英語初期分層的情況也在逐漸出現(xiàn)，這時教師不能再像往常一樣對學(xué)生的學(xué)習(xí)水平“一視同仁”，根據(jù)學(xué)生的程度的不同，對學(xué)生們因材施教，保障學(xué)生們的發(fā)展是關(guān)鍵。通過分層的方法，讓不同層次的學(xué)生都能有所學(xué)，有所獲得，教師能夠讓學(xué)生們更為輕松的保障自己的發(fā)展，同時也提高教學(xué)效率。分層教育的核心就是減少層次差異，保障共同進(jìn)步。圍PCI手術(shù)期抗凝策略的選擇_科室會11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)非ST段抬高ACS患者圍PC手術(shù)期抗凝策略選擇非ST段抬高ACS患者ACS患者PC|術(shù)中用法用量普通肝素vs.依諾肝素普通肝素依諾肝素70-100|Ukg,根據(jù)術(shù)前末次依諾肝素<8h:無需加用抗凝藥物手術(shù)期間ACT調(diào)整(250s350s末次依諾肝素8-12h:0.3mgkg50-60U/kg(聯(lián)用GP末次依諾肝素>12小時或者未用:075-1.0mg/kgi.VIb/a受體拮抗劑根據(jù)ACT調(diào)整(200s提示:術(shù)前需按患者公斤體重計算給藥250s)患者<75歲,1mg/kgq12hsc患者≥75歲,0.75mg/kgg1單獨(dú)使用Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc根據(jù)APTT調(diào)整拔管時機(jī)ACT值降至150~180/sc.6小時后拔管(如未用血管秒不早于拔管后6-8小時再次用藥封閉裝置)2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南LovenoxLabel-FDA2008revisedACS患者PC|術(shù)中用法用量普通肝素s.依諾肝素:利與弊普通肝素依諾肝素適于高血栓風(fēng)險,擬急診PC患者循證證據(jù)眾多按照患者的體重調(diào)節(jié)方便導(dǎo)管室外療效與安全性得到臨床醫(yī)生認(rèn)可適于腎功能不全患者Ccr<2030mmin:目前使用最廣泛使用經(jīng)驗豐富價格便宜弊|需頻繁監(jiān)測患者凝血功能與UFH交叉使用,會增加出血風(fēng)險導(dǎo)管室外一般不作為常規(guī)使用與UFH交叉使用,PC術(shù)中UFH劑量缺乏循證需按患者體重,腎功能,年齡等調(diào)整劑量,臨床使用過程中很難精確調(diào)整普通肝素s.依諾肝素:利與弊AGS抗凝領(lǐng)域現(xiàn)狀的思考SYNERGY研究表明交替使LMWH是AcS患者抗凝的常用LMWH和UFH會增加出血規(guī)選擇Pc|術(shù)中使用UFH是絕大多指南指出LMWH與UFH不能數(shù)中國醫(yī)生的選擇交叉使用圍PC手術(shù)期出現(xiàn)了LMWH與UFH交叉的問題循證與指南現(xiàn)狀是否會增加出血區(qū)險AGS抗凝領(lǐng)域現(xiàn)狀的思考STACKENOX研究在標(biāo)準(zhǔn)劑量的依諾肝素基礎(chǔ)上靜脈添加υH,檢測凝血指標(biāo)研究方案檢測指標(biāo)ACT:活化凝血時間,反內(nèi)源性凝血,常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果aselinePK/PDAntiXaactivities:抗comparinmgkgsc,10mgkgs,c1.0mg'cgseⅩa因子活性,常用于評估抗凝水平ETP:內(nèi)生性凝血酶能力評估凝血酶的產(chǎn)SudydeignandsamplecollectionimesPD,Pharmacodynamic:PK,pharmacokinetiesDrouetL,etal.AmHeartJ2009Aug:158(2):177-84STACKENOX研究皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添UFH(70|U/kg)均導(dǎo)致ACT無法探查的過度抗凝Administrationof70lU/kgivuFHbolus添加UFH后抗Ⅺa水平超過治療范圍ToT1T5T6T70111T1金Dav3:TheeBAC處于治療范圍DrouetLetal.AmT10T1T12Day3:Theoreticeltime(h)皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添UFH(70|U/k內(nèi)生凝血酶的顯著下降增加患者出血風(fēng)險Administrationof70lU/kgi.v.UFHbolusUFH4hUFH6hFH10hpos1-enoxoost-en。xpost-en。x添加UFH后ETP迅速下降至零T0T1T3T4T5T6T7T8T10T11T12Day3:Theoreticaltime(h)一UFH4UFH6UFH10DrouetL,etal.AmHeartJ2009Aug:158(2):177-84內(nèi)生凝血酶的顯著下降增加患者出血風(fēng)險SYNERGY研究ACS治療中LMWH與UFH交叉使用:增加出血風(fēng)險依諾肝素(n=4993)普通肝素(n=4985)GUSTO嚴(yán)重出血T|M大出血P=0.00834ossoverCrossoverTotalNocCrossovern=9978)(=9180)=9180SYNERGY研究SYNERGY研究:AcS抗凝治療中LMWH與UFH交叉使用:死亡/梗死率增加死亡心肌梗死9595%C|0.86-1.0695%C|0.85-1.06依諾肝素凵K普通肝素(n=4985)TotalNocrossoverCrossovern=9t80=738JAMA:2004.292:45-54SYNERGY研究:Synergy研究亞組分析結(jié)論Overall,itappears◎在非ST段抬高的急thatchanging性冠脈綜合征的治療antithrombintherapy過程中,交替使用抗duringthetreatment凝藥物沒有任何療效c