危重病人的識別和評估課件

危重病人的識別和評估1危重病人的識別和評估1重癥醫(yī)學(xué)科在硬件方面，病房設(shè)施、設(shè)備明顯改善，配備呼吸機、監(jiān)護儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡等較為齊全醫(yī)療儀器2重癥醫(yī)學(xué)科在硬件方面，病房設(shè)施、設(shè)備明顯改善，配備呼吸機、監(jiān)3344什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)除外：臨終病人消耗性疾病晚期病人5什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

6ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的主要內(nèi)容早期識別重癥病人的危險程度和早期干預(yù)的重要性認識危重病的癥狀和體征討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療7主要內(nèi)容早期識別重癥病人的危險程度和早期干預(yù)的重要性7病例

患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點關(guān)注的？——還需要進行哪些檢查？8病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作早期識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

9早期識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要9院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量10院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時10心臟驟停常見原因：“6H5T”6H:Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血癥

Hydrogen酸中毒

Hyperkalemiaorhypokalemia

高或低血鉀

Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低體溫11心臟驟停常見原因：“6H5T”6H:Hypovolem心臟驟停常見原因：“6H5T5T:Toxins中毒

Tamponade心臟壓塞

Tensionpneumothorax張力性氣胸

Thrombosisofthecoronary/冠狀動脈/pulvasculature肺動脈栓塞

Trauma創(chuàng)傷12心臟驟停常見原因：“6H5T12識別高?；颊?/p>

患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認為這種惡化是突然的。存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當(dāng)時的疾病進程和生理狀態(tài)。13識別高?；颊呋颊邩O少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認為這種惡A評估嚴重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題之一需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量14A評估嚴重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題之一14B診斷糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液

精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查修正治療對經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，需要好的臨床技能和嚴謹自律的態(tài)度來完成上述任務(wù)。

15B診斷糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液15“急則治標，緩則治本”對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥”迅速控制病情進展、保護器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機、創(chuàng)造條件。先開槍，后瞄準。

16“急則治標，緩則治本”對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并危重病患者的初期評估

階段1初級調(diào)查初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？階段2次級調(diào)查接下來的審查根本原因是什么？17危重病患者的初期評估階段1階段217主要的病史特點更多的詳細信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧18主要的病史特點更多的詳細信息目擊者、醫(yī)療人員、親體格檢查視，聽，觸氣道A呼吸和氧合B循環(huán)C意識水平各系統(tǒng)逐個檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)19體格檢查視，聽，觸各系統(tǒng)逐個檢查19系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對目前病情進行文檔記錄20系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征病例記錄和做筆記20輔助檢查血氣分析（如果獲取動脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查21輔助檢查血氣分析（如果獲取動脈血困難血樣檢查可用靜治療與上述措施同時進行確保氣道通暢和足夠的給氧提供靜脈通道—液體評估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗的建議和幫助修正診斷，評估反應(yīng)，回顧趨勢提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點取得專家的建議和幫助22治療與上述措施同時進行修正診斷，評估反應(yīng)，回顧趨勢22ABCs三個步驟

呼吸急促:可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對患者進行全面的評估。23ABCs三個步驟呼吸急促:可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促A:氣道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

24危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促A:氣道24危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促看:

發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識水平的改變聽:

喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失感覺:

氣流減低或消失25危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促看:發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

呼吸驅(qū)動抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸26B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

呼吸驅(qū)動抑制:中樞神經(jīng)系B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

看:發(fā)紺，意識水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運動的對稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆27B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

看:發(fā)紺，意識水平改變，C,循環(huán)：障礙的原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

28C,循環(huán)：障礙的原因

原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失C,循環(huán)：障礙的原因

看

:外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識程度的改變，頸靜脈充盈聽

:

額外心音，心音改變，頸動脈血管雜音感覺:心前區(qū)心臟搏動，中央和外周搏動（評價：頻率，節(jié)律，對稱性）

29C,循環(huán)：障礙的原因

看:外周灌注減少（蒼白，變冷），出血迅速對患者進行詳細的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進行描述。對眼睛進行檢查時應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。30迅速對患者進行詳細的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無觸痛。腹部有觸痛時，應(yīng)確定觸痛的范圍；評價腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。31腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時，應(yīng)記錄下肝脾的大小、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估首次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運動進行評估時，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運動功能32中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估首次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運動進行評估時，

監(jiān)測的記錄與回顧

監(jiān)測數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對病人狀態(tài)的評估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗工作員和從事重癥監(jiān)護的人員來解讀。通過留置導(dǎo)管準確的測量危重病人尿量是十分必要的。33

監(jiān)測的記錄與回顧

監(jiān)測數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對病人狀態(tài)的評估輔助檢查標準的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。危重病人最為重要的指標之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。34輔助檢查標準的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。34將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?/p>

首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗的醫(yī)生進行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進行監(jiān)護治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護的地方或ICU進行監(jiān)護治療。35將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委熓紫却_保病人的生命安全，然后再針對病快速反應(yīng)小組（CCRRT）1，呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞；呼吸暫停、呼吸停止或出現(xiàn)喘鳴音；任何形式的呼吸困難；呼吸頻率<8次/分；呼吸頻率>25次/分；盡管高流量吸氧，SPO2<90%；由于低氧、氣道阻塞等到任何需要氣管插管的情況。2，循環(huán)與灌注：心搏驟停；脈搏<40次/分；脈搏>120次/分；低血壓（SBP<90mmHg);連續(xù)4小時尿量<50ml.3，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識喪失或意識狀態(tài)改變。36快速反應(yīng)小組（CCRRT）1，呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞；呼吸暫停、ICU收住標準1

心肺腦復(fù)蘇2各種類型休克3ALI/ARDS4ACS（急性冠脈綜合癥）5心衰（Ⅱ