卒中再發(fā)風險評估與預防課件

卒中再發(fā)風險評估與預防課件卒中再發(fā)風險評估與預防課件卒中再發(fā)風險評估與預防課件卒中再發(fā)風險評估與預防課件卒中再發(fā)風險評估與預防課件缺血性卒中病因分析心臟病大動脈粥樣硬化小動脈閉塞其他病因病因不明一、復發(fā)危險因素評估心源性血栓脫落導致腦血管栓塞占缺血性卒中的1/4大動脈粥樣硬化≥50%或﹤50%伴血管斑塊形成者卒中風險高﹤2.0mm小動脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因1、卒中發(fā)病因素分析缺血性卒中心臟病大動脈小動脈閉塞其他病因病因不明一、復發(fā)危險出血性卒中病因分析高血壓合并小動脈硬化動脈瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基礎上，用力過猛、情緒激動、過度勞累、飲酒、氣候變化等可誘發(fā)出血發(fā)生。1、卒中發(fā)病因素分析出血性卒中高血壓合并動脈瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基礎2、卒中風險評估—

Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet2019;348:1329-133982、卒中風險評估—Essen評分1.CAPRIESteESSEN評分的應用極高危，卒中風險≥10％高危，卒中風險≥4％中危，卒中風險<4％ESSEN評分的應用極高危，卒中風險≥10％高危，卒中風險≥10二、卒中預防分層用藥治療10二、卒中預防分層用藥治療三、腦卒中的危險因素管理卒中主要危險因素三、腦卒中的危險因素管理卒中主要危險因素收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg控制血壓是降低卒中風險的有效措施腦卒中發(fā)病相對危險46%49%腦卒中發(fā)病相對危險流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數線性關系1、血壓管理收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg控制血壓是降低血壓管理

血壓管控目標普通高血壓患者<140/90mmHg糖尿病/腎臟病/冠心病/心衰患者<130/80mmHg高血壓伴腦卒中患者<140/90mmHg老年高血壓患者<150/90mmHg根據患者個體情況確定血壓管理目標值血壓管理血壓管控目標根據患者個體情況確定血壓管理目標值ALLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管緊張素轉換酶抑制劑＋利尿劑可使TIA或卒中患者5年內卒中復發(fā)的風險下降43％。試驗顯示ACEI、利尿劑和鈣離子通道拮抗劑在預防卒中發(fā)作的療效方面存在差異，利尿劑更有優(yōu)勢。研究發(fā)現：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑依普羅沙坦與尼群地平降壓幅度相當，但總腦血管事件減少了25％。降壓藥物預防卒中再發(fā)的療效研究

ALLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管緊用藥護理AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText服藥時間：長期服藥,不能中斷

服藥劑量：從小劑量開始，逐漸加量，循序漸進，避免血壓波動藥物作用：作用溫和、緩慢、持久、副作用少藥物選擇：服用方便，耐受性好，經濟實惠安全管理：改變體位時動作應緩慢，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。用藥管理：單藥療效不佳者采用聯合用藥，血壓達標降壓藥物用藥護理用藥AddYourTextAddYourTextAd動脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個重要發(fā)病原因

血膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中風險增加25%。動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠端原位血栓栓塞2、血脂管理動脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個重要發(fā)病原因

血膽固醇每增加1血脂管理目標

①膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.59mmol/L以下或下降幅度達到30%～40%。②伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.07mmol/L以下或下降幅度>40%。③大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞患者，盡早啟動強化他汀類藥物治療，控制LDL-C<2.07mmol/L或下降幅度>40%。血脂管理目標①膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，他汀能減少中風再發(fā)機會SPARCL研究：

80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險

他汀類是目前有卒中預防證據的藥物P<0.001P=0.003抗動脈粥樣硬化其他抗血栓調整血壓調控脂蛋白穩(wěn)定斑塊神經保護他汀類藥物他汀能減少中風再發(fā)機會SPARCL研究：他汀類是目前SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2019年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風險↓31%，總卒中風險↓26%。SPARCL證實：阿托伐他汀80mg/日VS安慰劑卒中再發(fā)↓16%，冠脈事件↓35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰劑，不良神經功能預后和死亡率更低。降脂藥物預防卒中再發(fā)的療效研究

SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2019年Met需按醫(yī)囑服藥,不可隨意減量或停用用藥初期每月復查、病情平穩(wěn)者3~6個月復查定期復查肝功能及肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀，癥狀嚴重者減量或停藥；睡前服藥；進食低脂飲食，增加膳食纖維的攝入。用藥護理降脂藥物用藥護理需按醫(yī)囑服藥,不可隨意減量或停用用藥初期每月復查、病情平穩(wěn)者研究表明約9％的卒中再發(fā)與糖尿病有關糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強相關血糖控制對微血管有保護作用，可以降低卒中的發(fā)病風險，應根據患者的具體情況采取個體化控制目標。3、血糖管理研究表明約9％的卒中再發(fā)與糖尿病有關血糖控制對微血管有保護作血糖管理相關研究卒中患者應關注HbAlc水平，避免血糖波動過大，低血糖和高血糖對卒中患者同樣危險，降糖治療應采用個體化原則，嚴密監(jiān)測血糖。血糖管理相關研究卒中患者應關注HbAlc水平，避免血糖波動過血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護作用，不強調血糖完全達到正常水平或更低，血糖過低可能帶來更大的危害。血糖管理相關研究血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護作用，不強調血糖完全達到根據糖尿病的不同類型、病程、血糖水平、有無合并癥及患者的年齡、體型、對服藥的依從性選藥藥物的選擇運動療法是手段：把握好“度”飲食療法是基礎：講究“個體化”糖尿病教育是核心：提高患者依從性血糖監(jiān)測是保障：調整治療方案的“晴雨表”藥物療法是武器：控制血糖的關鍵血糖管理的“五駕馬車”根據糖尿病的不同類型、藥物的選擇運動療法是手段：飲食療法是基心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/4心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險比正常人增加5倍積極治療原發(fā)病是控制卒中風險的重要措施4、心臟病管理心源性栓塞的病因心房顫動急性心梗和左心室血栓瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/44、心臟病管理心源性栓

栓塞風險評估-CHADS2評分26總分6分，得分越高發(fā)生栓塞的風險越高栓塞風險評估-CHADS2評分26總分6分，得分越高發(fā)生CHADS2評分與卒中風險27CHADS2評分與卒中風險27根據評分及其風險程度選擇治療藥物28根據評分及其風險程度選擇治療藥物28推薦伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標INR2.5，2.0~3.0）推薦不能抗凝治療的患者單用阿司匹林治療。由于雙聯抗血小板治療（氯吡格雷聯合阿司匹林）出血風險與華法令相當，不推薦用于有華法令出血禁忌癥的患者。卒中高危風險的房顫患者（3個月內卒中或TIA史，CHADS2評分5或6分，機械瓣膜或風濕性心臟瓣膜?。┤缍虝r間內停用口服抗凝治療，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。AHA卒中預防關于房顫的推薦推薦伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標INR2美國的研究提示:65歲以上人群頸動脈狹窄>50%的檢出率男性為7%～10%、女性為5%～7%。其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%

狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為7.9%5、無癥狀頸動脈狹窄管理美國的研究提示:5、無癥狀頸動脈狹窄管理顱內外大動脈狹窄>50%的治療方案①

內科治療他汀類治療控制危險因素推薦阿司匹林50mg~325mg/天，防止血栓形成；控制膽固醇<200mg/dL，穩(wěn)定斑塊；血壓、血糖、體重、生活方式管理?？寡“逯委燂B內外大動脈狹窄>50%的治療方案①內科治療他汀類控制危險②

介入治療局部動脈內溶栓術動脈瘤栓塞術血管支架成形術經皮腔內血管成形術腦血管病介入治療類型②介入治療局部動脈動脈瘤血管支架經皮腔內腦血管病介入治療類適應癥33③

外科治療適應癥33③外科治療頸動脈狹窄-頸動脈內膜剝脫術頸動脈內膜剝脫術（CEA）切除增厚的頸動脈內膜粥樣硬化斑塊，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。頸動脈狹窄-頸動脈內膜剝脫術頸動脈內膜剝脫術（CEA）切除增ACST研究CREST研究VA研究VA研究結果顯示：接受CEA的患者腦卒中的風險為7.5％，而口服阿司匹林的患者為25.6％。ACST試驗結果提示：CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生，治療的30ｄ腦卒中和病死率為2.9％。圍術期主要終點事件CEA組為4.5％，CAS組為5.2％，CEA組與CAS組比較無顯著差異。術后隨訪4年期間同側腦卒中發(fā)生率亦無顯著差異，CEA組與CAS組分別為2.4％和2.0％，CAS療效與CEA相當。

無癥狀頸動脈狹窄治療相關研究ACST研究CREST研究VA研究VA研究結果顯示：接受CE

6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、動物內臟等高脂肪食物少食：少食多餐，控制總熱量少鹽：每日食鹽攝入少于6克合理膳食適量運動可選擇慢跑、打太極、游泳等項目。運動要量力而行，貴在堅持建議每周三到五次，每次半小時到一小時戒煙限酒心理平衡建議您從現在開始戒煙，降低心腦血管疾病風險最好不飲酒，如飲酒，盡量少量樹立健康的人生觀，時刻保持愉悅心情無論遇到什么事情，都要心態(tài)平和，泰然處之6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、動物內

01040302建立卒中患者追蹤隨訪檔案，定期隨訪；病情穩(wěn)定者，3個月門診復查1次；病情不穩(wěn)定者，1個月門診復查1次；定期復查血壓、血糖、血脂、心電圖、肝腎功能、血液流變學、神經系統(tǒng)功能。隨訪觀察四、隨訪與再發(fā)處理

01040302建立卒中患者追蹤隨訪檔案，定期隨訪；病情穩(wěn)2、掌握發(fā)病先兆癥狀突然的一側手、腳或面部麻木或伴有肢體無力，有的是一過性的；突然發(fā)生的發(fā)音困難、談話困難或不能理解別人講話，有的是一過性的；突然發(fā)生的一側或雙側眼睛發(fā)黑、視物模糊或重影；突然發(fā)生的眩暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗；突然發(fā)生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暫的神志不清。2、掌握發(fā)病先兆癥狀突然的一側手、腳或面部麻木或伴有肢體無力3、掌握發(fā)病常見癥狀3、掌握發(fā)病常見癥狀4、掌握發(fā)病急救知識發(fā)現發(fā)病，就近就醫(yī)呼吸心跳停止，立即進行急救嘔吐者清除口鼻異物，保持呼吸通暢，不進食水。平臥位轉運，保持頭部平穩(wěn)，避免劇烈搖晃和震動。抽搐者將小毛巾墊于牙齒之間防止