骨質(zhì)疏松診療規(guī)范課件

骨質(zhì)疏松癥祁同寧WHO(世界衛(wèi)生組織)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨病。NIH（美國國立衛(wèi)生院2001）骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病，骨強度由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。學習目標了解骨質(zhì)疏松癥的定義了解骨質(zhì)疏松癥的診斷了解骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷了解骨質(zhì)疏松癥各類藥物的特點一、骨質(zhì)疏松癥的概念骨質(zhì)疏松癥的流行病學全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥--60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥--80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥我國2003-2006年調(diào)查--50歲以上的人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質(zhì)疏松總患病率女性20.7%，男性14.4%約6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，2億1千萬人存在低骨量骨質(zhì)疏松癥：定義WHO(世界衛(wèi)生組織)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨病。NIH（美國國立衛(wèi)生院2001）骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病，骨強度由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。臨床表現(xiàn)骨痛脊柱變形骨折骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形（駝背、腹部受壓）肺功能喪失生活質(zhì)量下降：喪失自信、產(chǎn)生止痛劑依賴、睡眠不良、情緒低落、喪失獨立生活能力等。危險因素固有因素人種年齡女性絕經(jīng)母系家族史骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)骨質(zhì)疏松癥遺傳因素占70%后天因素占20-30%原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見類型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由許多后天因素誘發(fā)二、骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷脆性骨折的定義：輕微外傷或無外傷史，低于身高的墜落、跌倒，發(fā)生的骨折無論骨密度的高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥發(fā)生過一次脆性骨折，再次骨折風險明顯增加BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標反映70%的骨強度可以用于：-診斷骨質(zhì)疏松癥-預測骨質(zhì)疏松性骨折風險-監(jiān)測自然病程-評價藥物干預療效骨質(zhì)疏松癥的診斷標準骨質(zhì)疏松癥低骨量正常骨量-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.500.5T值BMD與椎體骨折危險性需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素女性65歲以上和男性70歲以下，≥1項危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者定量CT可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的密度，進而可避免因脊椎退行性改變對骨礦測量的影響可用于療效和隨訪的檢測觀察輻射量和檢查費用較高定量超聲優(yōu)點：價廉、經(jīng)濟、方便、無輻射，適用于孕婦和兒童缺點：受檢測部位和超聲測量的精確性影響X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折，尤其是椎體壓縮性骨折診斷骨質(zhì)疏松，骨量已丟失30%以上排除其他疾病引起的壓縮性骨折，尤其是惡性腫瘤實驗室檢查常規(guī)生化指標骨形成標志物骨吸收標志物血清鈣血清磷25（OH）維生素D31，25（OH）2維生素D3血尿常規(guī)骨鈣素（OC）血漿堿性磷酸酶骨源性堿性磷酸酶血漿抗酒石酸酸性磷酸酶Ⅰ型膠原C端肽尿吡啶啉實驗室檢查的臨床意義值得注意的是，在生化全項檢查中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、肝腎功能、血沉等指標均在正常范圍有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病可能，如原發(fā)性甲亢、骨軟化癥、骨腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤等三、骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷鑒別診斷低骨量的鑒別骨軟化癥成骨不全癥Paget骨病骨纖維異常增殖癥骨軟化癥/佝僂病骨軟化癥是指發(fā)生在骨骺生長板已經(jīng)閉合的成人骨基質(zhì)礦化障礙兒童時期骨骺的生長板骨基質(zhì)（骨骺軟骨及骨）礦化缺陷，造成干骺端增寬，影響身高增長佝僂病的臨床表現(xiàn)骨礦化的基本條件骨細胞活性正常骨基質(zhì)的成分和合成速率均正常細胞外液供應足夠的鈣和無機磷礦化部位有合適的PH（～7.6）鈣化抑制劑的濃度被控制在正常范圍佝僂病和骨軟化癥的病因維生素D磷鈣酸堿性磷酸酶藥物及中毒成骨不全癥Ⅰ型膠原數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常所致的遺傳性疾病--嚴重：胎兒期功能骨折，甚至死亡--多數(shù)：反復多次骨折、身體畸形、生長受限--輕型：骨量減少、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、脆性骨折診治流程

骨質(zhì)疏松危險因素血常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸、腰椎正側(cè)位+酌情項目化驗指標異?；炛笜苏Ｅ懦銎渌麅?nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）有骨折無骨折骨密度測定骨密度測定治療T<-2.5-2.5<T<-1.0T>-1.0治療FARX基礎措施治療高風險治療中風險酌情治療低風險基礎措施治療鑒別診斷流程骨痛脆性骨折身材變化無癥狀骨量測量骨量正常骨量低下骨質(zhì)疏松其他骨病原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性成骨不全骨軟化佝僂病絕經(jīng)后老年性特發(fā)性疾病藥物其他四、骨質(zhì)疏松的預防和治療預防和治療策略預防目標初級預防（骨質(zhì)疏松癥危險因素者）二級預防（骨質(zhì)疏松癥）防治或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折避免發(fā)生骨折或再次骨折預防和治療策略基礎措施調(diào)整生活方式骨健康的基本補充劑藥物治療基礎措施調(diào)整生活方式富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食注意適合戶外和規(guī)律運動避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施骨健康基本補充劑鈣劑正常人：800mg/D絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg/D我國老人食物攝取約：400mg/D需額外補充元素鈣：500-600mg/D老年患者需注意的問題1、有腎結(jié)石、腎鈣化：不用鈣和維生素D，常規(guī)B超檢查（用藥前及用藥中）2、24小時尿鈣高（＞350mg/8.75mol）,調(diào)整鈣和維生素D用量，檸檬酸鈣血鈣高：不用鈣和維生素D、PTH藥物干預適應癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療1、骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折2、骨量低下患者（骨密度T）并存在一項以上的骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折3、無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需要考慮藥物治療：1）已發(fā)生過脆性骨折2）OSTA篩查為“高風險”3）FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率≥20%五、各類藥物的作用特點抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙磷酸鹽降鈣素雌激素類甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類鍶鹽活性維生素D及其類似物藥物分類骨吸收抑制劑骨形成促進劑雌激素SERM降鈣素雙磷酸鹽氟化物合成類固醇甲狀旁腺激素維生素K抑制骨吸收+促進骨形成鍶鹽維生素D及其衍生物藥物分類阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來膦酸注射液適應癥絕經(jīng)后、男性骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松藥物引起的骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用法口服70mg/周或10hg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每周二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率＜35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率＜35ml/分