ST段抬高心肌梗死藥物治療

ST段抬高心肌梗死藥物治療(一)抗心肌缺血1．β受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。①無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高危患者(年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min)；(3)其他相對禁忌證：P-R間期>0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。②發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評價并盡早使用(Ⅰ，C)；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑(Ⅰ，C)；③STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(Ⅰ，B)。2．硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(Ⅰ，B)。①如患者收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩(<50次/min)或心動過速(>100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。②靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5～10μg/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5～10min增加5～10μg)，直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。③在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時)，如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7mg/h，初始劑量為30μg/min，如滴注30min以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。④靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。⑤如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3．鈣拮抗劑：不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；①對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱa，C)。②STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)。③STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱb，C)。4、ACEI和ARB：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。①所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(Ⅰ，A)。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ，B)。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：①STEMI急性期收縮壓<90mmHg、②嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)、③雙側(cè)腎動脈狹窄、④移植腎或孤立腎伴腎功能不全、⑤對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。5、醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5mg/dl)，女性≤177μmol/L(2.0mg/dl)、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A)。6、他