基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技-課件

基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試基本內(nèi)容護(hù)理程序醫(yī)院和住院環(huán)境入院和出院病人的護(hù)理臥位和安全的護(hù)理醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制病人的清潔護(hù)理生命體征的評(píng)估病人飲食的護(hù)理冷熱療法排泄護(hù)理藥物療法和過(guò)敏試驗(yàn)法靜脈輸液和輸血法標(biāo)本采集病情觀察和危重病人的搶救臨終病人的護(hù)理醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫考點(diǎn)：生命體征的評(píng)估

體溫的評(píng)估及護(hù)理

脈搏的評(píng)估及護(hù)理

呼吸的評(píng)估及護(hù)理

血壓的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理

–體溫的評(píng)估體溫的生理變化（★）（1）年齡：新生兒因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng)；兒童體溫可略高于成人；老年人體溫偏低。（2）性別：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。（3）晝夜時(shí)間：一般清晨2~6時(shí)體溫最低，下午2~8時(shí)體溫最高，變化范圍約在0.5~1℃之間。（4）其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫升高。而安靜、睡眠等可使體溫下降。發(fā)熱的臨床過(guò)程（★★★）（1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。病人表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗、寒戰(zhàn)。（2）高熱持續(xù)期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸深快、脈搏加快、尿量減少。（3）退熱期：特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常的調(diào)節(jié)水平。此期病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低。體溫下降時(shí)，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢闕冷等。體溫的評(píng)估及護(hù)理

–體溫的評(píng)估總結(jié)提示：考生如能聯(lián)系發(fā)熱的經(jīng)歷就不難理解和記憶發(fā)熱的過(guò)程和表現(xiàn)。生活中發(fā)熱的過(guò)程是：畏寒、寒戰(zhàn)（全身發(fā)抖，需增加蓋被）——全身發(fā)燙、皮膚潮紅——出一身虛汗，熱退。其機(jī)制是：體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱，散熱減少，外周血管收縮，血流量減少，病人畏寒、寒戰(zhàn)；高熱持續(xù)期，產(chǎn)熱和散熱位維持在較高水平，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血流量增多，熱量增加，病人出現(xiàn)面色潮紅，皮膚灼熱；退熱期，散熱大于產(chǎn)熱，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，大量出汗，帶走熱量，體溫隨之下降。體溫的評(píng)估及護(hù)理

–測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫方法：凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難、不能合作的病人，不宜用口腔測(cè)溫。凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫。凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法。病人進(jìn)食、飲水或進(jìn)行蒸氣吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)量口腔溫度。測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬碎體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑（★★），以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道的粘膜；口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量。脈搏的評(píng)估及護(hù)理

–異常脈搏頻率異常（★）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)了100次/分，稱為速脈。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。節(jié)律異常（★★★）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（即代償性間歇）。多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒等病人。脈搏短絀（絀脈）：是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。常見(jiàn)于心房纖顫病人。脈搏強(qiáng)弱的異常洪脈：當(dāng)心排血量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大事，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等病人。絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排血量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克等病人?？偨Y(jié)提示：顱內(nèi)壓增高病人生命體征的特點(diǎn)是“兩慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血壓高。呼吸的評(píng)估及護(hù)理

–異常呼吸頻率異常呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過(guò)24次/分，成為呼吸增快。常見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下成人呼吸頻率少于10次/分，稱為呼吸緩慢。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。節(jié)律異常（★★★）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，特點(diǎn)表現(xiàn)為開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5~30秒之后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔一定時(shí)間長(zhǎng)短不同，隨后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人。呼吸的評(píng)估及護(hù)理

–異常呼吸深淺度異常深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見(jiàn)于瀕死病人。音響異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，聲音似蟬鳴。見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。鼾聲呼吸：呼吸時(shí)發(fā)生粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物積蓄。多見(jiàn)于深度昏迷病人。總結(jié)提示：代謝性酸中毒時(shí)PaCO2升高

呼吸中樞興奮

呼吸加深、加快。呼吸的評(píng)估及護(hù)理

–呼吸測(cè)量的方法操作方法（★★）：護(hù)士在測(cè)量脈搏后，手仍按在手腕處保持診脈手勢(shì)，以避免因病人緊張而影響檢查結(jié)果。觀察病人胸部或腹部的起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般情況測(cè)30秒，將測(cè)得數(shù)值乘以2即為呼吸頻率，呼吸異常病人觀察1分鐘。危重病人或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。血壓的評(píng)估及護(hù)理

–異常血壓的觀察脈壓增大（★★）

見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人；脈壓減少

見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人?？偨Y(jié)提示：脈壓=收縮壓-舒張壓，在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟在舒張時(shí)有部分血液通過(guò)瓣膜反流回左心室，導(dǎo)致舒張壓降低，而收縮壓基本不變，因此脈壓增大。主動(dòng)脈狹窄時(shí)，收縮壓下降，導(dǎo)致脈壓減少。血壓的評(píng)估及護(hù)理–血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)（★★）測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，符合要求方可使用。如水銀不足，可使測(cè)量血壓偏低。需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)做到“四定”，即定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)。測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)應(yīng)與心臟、肱動(dòng)脈在同一水平上。坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平。排除袖帶因素干擾

根據(jù)所測(cè)部位選擇合適的袖帶，袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得的血壓值偏低，袖帶過(guò)窄時(shí)測(cè)得值偏高；所纏袖帶應(yīng)松緊合適，過(guò)緊測(cè)得的血壓值偏低；過(guò)松測(cè)得的血壓值偏高。醫(yī)院飲食

–治療飲食高熱量飲食

用于熱能消耗較高的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、大面積燒傷、產(chǎn)婦以及需要增加體重的病人。高蛋白飲食

用于高代謝性疾病如結(jié)核、大面積燒傷、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、大手術(shù)后及癌癥晚期等病人。低蛋白飲食（★★）

用于限制蛋白質(zhì)攝入的病人，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等。成人每日蛋白質(zhì)攝入量在40g以下，病情需要時(shí)可酌減至每日20~30g。低脂肪飲食

用于肝、膽、胰疾病的病人以及高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、肥胖、腹瀉病人。成人脂肪攝入量低于50g/d，肝、膽、胰病病人低于40g/d，尤其避免動(dòng)物脂肪的攝入。低鹽飲食（★★）

用于急慢性腎炎、心臟病、肝硬化伴腹水、重度高血壓但水腫較輕的病人。飲食中應(yīng)限制食鹽的攝入，成人攝入食鹽量不超過(guò)2g/d。禁食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香腸、火腿、皮蛋等。醫(yī)院飲食

–治療飲食低膽固醇飲食

用于高膽固醇血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病人。成人膽固醇攝入量低于300g/d，禁用或少用含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦、蛋黃、魚(yú)子、飽和脂肪等。要素飲食適用范圍：低蛋白血癥、嚴(yán)重?zé)齻⑽改c道萎、大手術(shù)后胃腸道功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短腸綜合征、晚期癌癥等病人。飲食原則：溫度保持在38~40℃。滴速40~60滴/分，最快不宜超過(guò)150ml/h?？偨Y(jié)提示：腎臟疾病除腎病綜合征為高蛋白飲食外，其余均為低蛋白、低鹽飲食；心血管疾病多為低鹽、低熱量、低脂、低膽固醇飲食；消化系統(tǒng)疾病為少渣飲食。醫(yī)院飲食

–試驗(yàn)飲食膽囊造影飲食（1）目的：用于需要進(jìn)行造影檢查有無(wú)膽囊、膽管、肝膽管疾病的病人。（2）方法1）造影前一日午餐進(jìn)高脂肪食物，使膽囊收縮、膽汁排空，有助于造影劑進(jìn)入膽囊。2）造影前一日晚餐進(jìn)無(wú)脂肪、低蛋白、高糖類、清淡飲食，以減少膽汁分泌。晚餐后口服造影劑，禁食、禁煙至次日上午。3）造影檢查當(dāng)日，禁食早餐，第一次X線攝片，如果膽囊顯影良好，再讓病人進(jìn)食高脂肪餐，待30分鐘后第二次攝X線片，觀察膽囊的收縮情況。醫(yī)院飲食

–治療飲食隱血試驗(yàn)飲食（★★★）

試驗(yàn)前3天禁食肉類、動(dòng)物血、肝臟、含鐵劑藥物及綠色蔬菜，以免產(chǎn)生假陽(yáng)性?？墒秤门Ｄ?、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉絲、馬鈴薯等。含碘試驗(yàn)飲食

檢查或治療前7~60天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海帶、海蜇、紫菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜓、毛蚶、干貝等；需禁食7天的食物包括：帶魚(yú)、鯧魚(yú)、黃魚(yú)、目魚(yú)、蝦等?？偨Y(jié)提示：隱血試驗(yàn)飲食需禁食的食物不需考生記憶，均為暗紅色或綠色。總結(jié)提示：吸碘試驗(yàn)飲食需禁食的食物不需記憶，均為含碘高的海產(chǎn)品。草鼻飼法

–操作步驟（重要步驟）測(cè)量插管長(zhǎng)度并做標(biāo)記。測(cè)量方法有兩種：從發(fā)際至劍突的距離；從鼻尖至耳垂至劍突的距離。成人插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度一般為45~55cm。當(dāng)導(dǎo)管插至咽喉部（14~16cm）,囑病人做吞咽動(dòng)作，以利于插管。插管過(guò)程中，如病人出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停插管，囑病人做深呼吸或吞咽動(dòng)作；如插入不暢，應(yīng)檢查口腔，觀察胃管是否盤在口中；如出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出（★★★），休息片刻后重新插入。鼻飼法

–操作步驟（重要步驟）為昏迷病人插管時(shí)應(yīng)注意

協(xié)助病人去枕，將頭后仰；當(dāng)胃管插至14~16cm時(shí)，用左手將病人頭部托起，使下額靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度（★★★），便于胃管通過(guò)。證實(shí)胃管在胃內(nèi)的三種方法（★）

抽吸胃液；用無(wú)菌注射器朝胃內(nèi)迅速注入10ml空氣，聽(tīng)到有氣過(guò)水聲；將導(dǎo)管末端放入水中，無(wú)氣泡溢出。灌注食物及藥物

先注入少量溫開(kāi)水，再緩慢注入流質(zhì)食物或藥物，注入后再注入適量溫開(kāi)水沖洗胃管（★）?？键c(diǎn)：冷熱療法

冷療法

熱療法冷療法

–冷療的作用（★）控制炎癥擴(kuò)散

適用炎癥早期。減輕疼痛

冷可抑制細(xì)胞活動(dòng)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛。減輕局部充血或出血

常用于扁桃體摘除術(shù)后、鼻出血、局部軟組織損傷早期的病人。降低體溫

通過(guò)傳導(dǎo)、蒸發(fā)等物理作用來(lái)降低體溫。冷療法

–冷療的方法乙醇拭浴的操作方法（★★）

將冰袋置于頭部，以輔助降溫，并可防止引起頭部充血；將熱水袋置于足底，使病人感覺(jué)舒適，并有利于散熱；以離心方向進(jìn)行拍拭，順序?yàn)殡p側(cè)上肢、腰背部、雙側(cè)下肢?？偨Y(jié)提示：考生應(yīng)解為什么溫水擦浴時(shí)腳底放熱水袋、頭部放冰袋。腳底放熱水袋有利于腳部血管擴(kuò)張，提高了散熱的效果。頭部置冰袋是為了防止頭部充血。冷療法

–冷療的方法注意事項(xiàng)（★★）

拭浴中如有面色蒼白、寒戰(zhàn)或脈搏、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止拭浴。

禁忌擦拭后頸部、心前區(qū)、腹部和足底。

新生兒、血液病病人禁忌使用。

拭浴后30分鐘測(cè)量并記錄體溫，如體溫降致39℃以下，應(yīng)取下冰袋。總結(jié)提示：新生兒、血液病病人、小兒傳染病出現(xiàn)皮疹時(shí)均不能用乙醇拭浴降溫。熱療法

–熱療的禁忌證（★★）未明確診斷的急腹癥

熱療能減輕疼痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。面部危險(xiǎn)三角區(qū)感