纖維肌痛綜合征1課件

纖維(xiānwéi)肌痛綜合征

(Fibromyalgiasyndrome,FMS)第一頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第二頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1概述(ɡàishù)非關節(jié)性風濕病,主要表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點,并伴有疲勞(píláo)、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經障礙等。按照ACR診斷標準，3%-7%人群患有FMS80%-90%為女性。任何年齡，主要見于成人，發(fā)病年齡多在25～45歲。在美國的患病率為2%第四頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼(gǔgé)肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數的6%。列類風關(27.5%)、系統性紅斑狼瘡(16%)、系統性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

第五頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1纖維(xiānwéi)肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性(nǚxìng)男性(nánxìng)18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分數Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.第六頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.第七頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

第八頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FMS可與其他(qítā)疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維(xiānwéi)肌痛綜合征暴露(bàolù)綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙第九頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1發(fā)病(fābìng)機制睡眠障礙

見于60%-90%的患者，表現為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經遞質分泌異常

血清素(serotonin,5-HT)和P物質(substanceP)等神經遞質在本病的發(fā)病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障(píngzhàng)進入腦組織。然后，在5-HT能神經元中經羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經末梢重攝取，部分經線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。第十頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征15-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5-HT分屬兩個系統。經研究發(fā)現：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉(jīròu)骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調節(jié)非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

第十一頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1P物質(wùzhì)

增加神經元對興奮性神經遞質的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質水平相關

Littlejohn發(fā)現，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經末梢釋放病理量的P物質，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經末梢釋放P物質后，背根神經節(jié)的初級感覺神經無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經系統的P物質含量增高。由于它的緩慢(huǎnmàn)但持久而強烈的興奮作用，中樞神經系統必會受到一定影響。

此外還發(fā)現在正常或高水平的5-HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發(fā)放有一個阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。

第十二頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1P物質(wùzhì)

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質(wùzhì)水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維(xiānwéi)肌痛綜合癥患者對照42.816.3P<0.001第十三頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征15-羥色胺抑制下行傳導(chuándǎo)系統含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內白介素-2（IL-2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調節(jié)有關第十四頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。

此外，初步研究發(fā)現，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療(zhìliáo)的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現壓痛點等。還發(fā)現α干擾素可引起疲乏。上述現象提示免疫調節(jié)紊亂。體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關。第十五頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經(shénjīng)生長因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維(xiānwéi)肌痛綜合癥患者健康(jiànkāng)對照41.89.1P<0.0516.3疼痛對照第十六頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第十七頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第十八頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1纖維(xiānwéi)肌痛綜合征的發(fā)病機制中樞敏感化中樞神經系統內神經可塑性改變，造成感覺沖動的放大后角是神經元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結構調節(jié)變化的部位痛覺(tòngjié)過敏/痛閾減低軀體感覺電位增加功能MRI顯示中樞神經系統活動增加第二次疼痛的時間疊加現象神經源性炎癥第十九頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1神經內分泌異常和自主神經系統異常睡眠結構改變：50%：－相異常軀體癥狀，睡眠時間(shíjiān)縮短生長激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓第二十頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第二十一頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第二十二頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第二十三頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)第二十四頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings第二十五頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

第二十六頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第二十七頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FMS患者(huànzhě)臨床表現往往不典型，可出現如圖所示的多種異常表現第二十八頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1常與纖維肌痛綜合癥合并(hébìng)存在的其他疾病風濕病

狼瘡(lángchuāng)

(SLE)：30%

類風濕關節(jié)炎：25%

干燥綜合癥

骨關節(jié)炎

感染和炎癥(yánzhèng)

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細小病毒感染第二十九頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三十頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三十一頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1中樞(zhōngshū)敏感化的臨床表現痛覺過敏將非疼痛刺激轉化成疼痛覺觸覺內臟覺邊緣系統被激活(jīhuó)心理壓力逃避行為/恐懼認知障礙第三十二頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三十三頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三十四頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1實驗室檢查(jiǎnchá)一般(yībān)無實驗室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查：血常規(guī)、血沉、CRPENA抗體以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片第三十五頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysis第三十六頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-Musclebiopsy第三十七頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三十八頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第三十九頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1診斷(zhěnduàn)標準目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準(biāozhǔn)

（1）持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。

（2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側每一點，壓力為4kg／cm2）18個壓痛點中至少有11個疼痛。

同時符合以上2個條件，并排除其他風濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。

第四十頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征118個壓痛(yātòng)點

1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處；

2）雙側斜方肌上緣的中點；

3）雙側下頸部：C5～7頸椎橫突間隙的前面；

4）雙側岡上肌起點處，肩胛上近中線處；

5）雙側第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于(wèiyú)連接處外側上緣；

6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上髁遠端2cm處；

7）雙側臀?。和尾客馍舷嘞尥渭∏鞍欛尢帲?/p>

8）雙側大轉子：轉子粗隆后方；

9）雙側膝部：中間的脂肪墊關節(jié)皺褶線近端。第四十一頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1第四十二頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1鑒別(jiànbié)診斷類風濕關節(jié)炎風濕性多肌痛精神性風濕痛慢性(mànxìng)疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征第四十三頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1與類風濕關節(jié)炎(RA)的鑒別(jiànbié)相似之處:

均有全身(quánshēn)廣泛性疼痛發(fā)僵及關節(jié)腫脹的感覺與RA的不同之處：FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關節(jié)無腫脹的客觀證據FMS晨僵時間比RA短FMS實驗室檢查(如RF、ESR等)正常第四十四頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1與風濕性多肌痛的鑒別(jiànbié)以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備：多見于60歲以上老人疼痛主要(zhǔyào)表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點血沉快滑膜活檢示炎性改變對激素敏感第四十五頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1與精神性風濕痛的鑒別(jiànbié)以下患者傾向于精神性風濕痛：有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響(yǐngxiǎng)患者常有精神或情感紊亂如精神神經病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病第四十六頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1與慢性(mànxìng)疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：臨床表現為疲勞乏力，但缺少基礎病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定(cèdìng)抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥第四十七頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1與肌筋膜(jīnmó)痛綜合征的鑒別以下表現傾向于肌筋膜痛綜合征：按壓壓痛點（也叫激發(fā)(jīfā)點）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)(jīfā)點在何處肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發(fā)點，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點可暫時消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好第四十八頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1治療(zhìliáo)非藥物治療方面：文獻報道心血管適應訓練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibiltyexercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體(zǒngtǐ)評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數目及壓痛程度方面均有改善。第四十九頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1藥物(yàowù)治療較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁小劑量三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯

作用機制：通過增加大腦和脊髓中多種有廣泛活性的神經遞質（如5羥色胺、P物質）含量，達到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物(yàowù)用法：阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環(huán)庚烯10～30mg，睡前一次服

第五十頁，共五十六頁。纖維肌痛綜合征1調節(jié)(tiáojié)谷氨酸的釋放1.鴉片：減少(jiǎnshǎo)谷氨酸的釋放2.Pregabalin3.拉莫三嗪