2021年糖尿病足護(hù)理技術(shù)規(guī)程

2021年糖尿病足護(hù)理技術(shù)規(guī)程一、目的制定糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)估、預(yù)防、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)和規(guī)范臨床日常工作，降低糖尿病足發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量與安全。二、 適用范圍適用于武威市人民醫(yī)院及管轄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)中糖尿病足的預(yù)防、評(píng)估和護(hù)理。三、 定義【糖尿病足】糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變所導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，又稱糖尿病足潰瘍，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。四、 引用文件DB62/T4268.1慢性傷口護(hù)理技術(shù)規(guī)程第1部分：壓力性損傷DB62/T4268.3慢性傷口護(hù)理技術(shù)規(guī)程第3部分：糖尿病足五、 糖尿病足護(hù)理技術(shù)規(guī)范（一）評(píng)估【病史】應(yīng)評(píng)估患者糖尿病持續(xù)時(shí)間、血糖控制及治療情況、營(yíng)養(yǎng)狀況及有無(wú)心血管、腎和眼部等其他并發(fā)癥。應(yīng)評(píng)估患者吸煙、飲酒及藥物使用情況和藥物過(guò)敏史。應(yīng)評(píng)估患者既往住院治療史和手術(shù)史?！鞠轮ｋU(xiǎn)因素】應(yīng)評(píng)估患者日?；顒?dòng)、工作、視力情況和化學(xué)物質(zhì)接觸情況。應(yīng)評(píng)估患者足部保暖情況、足部神經(jīng)病變、足部畸形(鷹爪足、夏科足)、胼胝體和既往足部感染及手術(shù)史。應(yīng)評(píng)估患者是否存在間歇性跛行及靜息痛。應(yīng)監(jiān)測(cè)患者踝肱指數(shù)(ABI),若ABI〉1.3,應(yīng)警惕患者出現(xiàn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化?？墒褂肅T血管造影評(píng)估患者下肢血管病變情況。可使用10g尼龍絲檢查法篩查患者周圍神經(jīng)病變情況，評(píng)估其足部保護(hù)性感覺(jué)是否喪失?！揪植吭u(píng)估】評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)依據(jù)壓力性損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期或分類評(píng)估。應(yīng)使用傷口評(píng)估及護(hù)理記錄單對(duì)患者的壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方法可使用六步評(píng)估法“一視、二嗅、三觸、四量、五攝、六錄”評(píng)估傷口特點(diǎn)，內(nèi)容如下：一視：查看傷口的顏色、滲液量及性質(zhì)；二嗅：距傷口5cm10cm處聞氣味；三觸：觸壓傷口周圍皮膚溫度及水腫情況；四量：測(cè)量傷口溫度、面積、深度及潛行方向；五攝：在同一方向、同一角度，拍攝傷口照片；六錄：記錄評(píng)估后結(jié)果。（二）預(yù)防【飲食】應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，包括但不限于以下內(nèi)容。宜根據(jù)年齡、性別、身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度和病情等因素，合理控制熱量。宜注意平衡碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和纖維素的攝入量。每日宜攝入主食200g?400g,肉蛋奶類150g,脂肪類30g,蔬菜1000g。主食宜粗細(xì)糧搭配，蛋白質(zhì)宜攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，脂肪類宜選用不飽和脂肪酸的植物油。每日定時(shí)、定量進(jìn)食，宜少食多餐，食鹽量應(yīng)V6g。應(yīng)戒煙限酒。【運(yùn)動(dòng)】應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括但不限于以下內(nèi)容。參照“一三五七”運(yùn)動(dòng)法，即餐后0.5h?lh內(nèi)運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持30min,每周運(yùn)動(dòng)5次，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在（170-年齡）次/分?？蛇x擇步行、慢跑、游泳、跳舞、打太極拳、打球等運(yùn)動(dòng)。若空腹血糖＞16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病時(shí)，不應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)仔細(xì)檢查雙足是否有紅腫、水皰和感染等?！居盟帯繎?yīng)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者合理使用降糖藥物，告知患者不得隨意增減藥量。用藥期間，應(yīng)觀察患者血糖、糖化血紅蛋白、尿糖、尿量、果糖胺和體重變化以及藥物療效和不良反應(yīng)?！咀悴孔o(hù)理】應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行足部護(hù)理指導(dǎo)，包括但不限于以下內(nèi)容。每日宜使用溫水洗足，水溫應(yīng)保持在30°C40°C之間，洗足時(shí)間應(yīng)V10min,用淺色柔軟毛巾擦干，特別是足趾間。洗足后宜涂擦潤(rùn)膚膏，不宜在足趾間涂抹。應(yīng)每日檢查足底、趾間是否有紅腫、皮膚皸裂、變色、水皰、潰瘍、足癬、雞眼、創(chuàng)傷等情況，檢查皮膚感覺(jué)是否正常、足背動(dòng)脈是否有搏動(dòng)。應(yīng)選用干燥、透氣、無(wú)接縫、無(wú)壓迫性、白色或淺色的棉襪，穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物。應(yīng)選擇輕巧柔軟、前端寬大的鞋子，不宜穿高跟鞋及過(guò)緊的鞋，不得赤腳走路和穿腳趾外露的涼鞋。足部胼胝體應(yīng)由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士處理。（三）護(hù)理【0級(jí)】應(yīng)以預(yù)防為主，嚴(yán)格按照預(yù)防要求所示執(zhí)行，應(yīng)教會(huì)患者及家屬識(shí)別糖尿病足高危因素，警惕潰瘍發(fā)生。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者全身代謝指標(biāo)，至少每年進(jìn)行1?2次雙下肢神經(jīng)、血管檢查。患者足部出現(xiàn)輕微擦傷、輕度燙傷水皰時(shí)，應(yīng)尋求專業(yè)治療?！?級(jí)】應(yīng)每日對(duì)患者進(jìn)行足部檢查1次，嚴(yán)格按照足部護(hù)理要求所示執(zhí)行。應(yīng)正確進(jìn)行非潰瘍病變（趾甲真菌感染、胼胝體等）的處理，發(fā)現(xiàn)出血、變色、水皰形成時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。傷口換藥按照壓力性損傷護(hù)理技術(shù)規(guī)程中傷口換藥要求進(jìn)行。對(duì)于小水皰（直徑Wlcm）可不必處理；對(duì)于大水皰（直徑〉lcm）,應(yīng)在全面消毒后于水皰最低點(diǎn)使用無(wú)菌針頭或刀片破開(kāi)皰皮引流皰液，應(yīng)保留皰皮；對(duì)于己經(jīng)破裂的水皰，若懷疑污染應(yīng)直接清除損傷處并消毒后用敷料包扎。潰瘍滲液少時(shí)可選用水膠體敷料，滲液多時(shí)可選用泡沫、藻酸鹽、親水性纖維類敷料?；颊咭嗣??3個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行足部檢查及糖尿病并發(fā)癥篩查?！?級(jí)】神經(jīng)性潰瘍護(hù)理應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行全身治療。若有骨骼、肌腱外露時(shí)，可使用水凝膠保護(hù)。若有竇道或潛行時(shí)，無(wú)感染者可使用生長(zhǎng)因子類敷料，有感染者可使用抗感染敷料引流條填塞，填塞應(yīng)松緊適宜，保證創(chuàng)面血供充足，換藥間隔為1d?2d。若合并感染時(shí)，應(yīng)徹底清除壞死組織?；颊吒腥緡?yán)重或血糖難以控制時(shí)，可局部使用抗感染敷料，炎癥控制后應(yīng)立即停止使用抗感染敷料，換藥間隔為1d?2d。換藥全程應(yīng)局部減壓，使用硅膠或泡沫敷料緩解足趾間壓力。必要時(shí)選擇減壓鞋及減壓鞋墊。傷口換藥應(yīng)由具有?？瀑Y質(zhì)的傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行。缺血性潰瘍護(hù)理應(yīng)由?？漆t(yī)生進(jìn)行血管重建和全身治療。應(yīng)根據(jù)患者血供情況進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)宜緩不宜急。輕、中度缺血性潰瘍以物理清創(chuàng)為主，輔以自溶性及酶學(xué)清創(chuàng)，清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)保護(hù)潰瘍邊緣，不宜將潰瘍邊緣一次去除。重度缺血性潰瘍應(yīng)由?？漆t(yī)生進(jìn)行處理。傷口換藥按照壓力性損傷護(hù)理技術(shù)規(guī)程中傷口換藥要求執(zhí)行?！?級(jí)】應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行全身治療。感染早期炎癥局限時(shí)不宜過(guò)早清創(chuàng)。有局限性膿腫、波動(dòng)感或竇道時(shí)，應(yīng)由醫(yī)生及時(shí)切開(kāi)排膿減壓。感染初步控制后，應(yīng)加強(qiáng)清創(chuàng)力度，去除失活組織。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者正常肌腱和韌帶。缺血性感染足應(yīng)避免大范圍清創(chuàng)，避開(kāi)足底血管和神經(jīng)走行。急性深部組織感染，應(yīng)由醫(yī)生切開(kāi)引流。術(shù)后傷口換藥按照壓力性損傷護(hù)理技術(shù)規(guī)程中傷口換藥要求執(zhí)行?！?級(jí)】若患者全身狀況良好，應(yīng)由醫(yī)生進(jìn)行外科手術(shù)清創(chuàng)。術(shù)后傷口換藥按照壓力性損傷護(hù)理技術(shù)規(guī)程中傷口換藥要求執(zhí)行。教育患者戒煙，若有下肢冰涼、間歇性跛行等情況應(yīng)及時(shí)前往血管外科就診。【5級(jí)】患者下肢殘端應(yīng)墊高20°?30°。截肢術(shù)后48h內(nèi)，應(yīng)密切觀察傷口有無(wú)出血現(xiàn)象，床頭備好止血帶，若發(fā)現(xiàn)殘端血腫或嚴(yán)重出血應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。應(yīng)保持傷口引流管通暢，記錄24h引流液的量、性質(zhì)和顏色變化。應(yīng)在術(shù)后24h松動(dòng)引流物，并于術(shù)后48h?72h取出；術(shù)后3d?5d可拔除傷口引流管。術(shù)后傷口換藥按照壓力性損傷護(hù)理技術(shù)規(guī)程中傷口換藥要求執(zhí)行。若判斷患者傷口難以愈合時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行肢體修整術(shù)。若出現(xiàn)幻肢覺(jué)或幻肢痛時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。對(duì)疼痛史較長(zhǎng)的患者可輕叩神經(jīng)殘端，也可遵醫(yī)囑進(jìn)行物理治療。若殘肢出現(xiàn)疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑行藥物和物理治療等。病情穩(wěn)定后，盡早指導(dǎo)殘肢功能鍛煉。應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬保持殘肢清潔，不得擅自在殘肢涂抹非醫(yī)生處方藥品。附錄A表A.1 糖尿病足Wagner分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0高危足，有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素存在，但無(wú)潰瘍1皮膚表淺潰瘍，無(wú)感染2較深的潰瘍，常合并軟組織