護理不良事件風險與防范措施

關于護理不良事件風險與防范措施第1頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四背景：《醫(yī)療事故處理條例》《舉證倒置》病人維權意識的提高病人和家屬提出“專業(yè)化”問題多渠道獲取醫(yī)學知識途徑護理安全高要求與護理風險低意識的反差第2頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四概念第3頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四概念：

護理風險：是指可能會發(fā)生的護理危險。風險管理：是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風險進行

識別、評估，并采取正確行動的

過程。發(fā)現(xiàn)、教育和干預的過程第4頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四

明確護理風險所在掌握風險發(fā)生規(guī)律

提高風險防范能力有效回避護理風險

為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質護理。

目的：第5頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四1.護理差錯事故

責任心不強工作疏忽

不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度

違反技術操作規(guī)程

不良事件類型第6頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不良事件類型2.意外事件

由于無法抗拒的因素，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果。 例如：過敏性休克跌傷燙傷自殺第7頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不良事件類型3.護理糾紛

是指護理人員在護理服務過程中，護患雙方出現(xiàn)的爭執(zhí)。如：患者及其家屬對護理人員態(tài)度、工作責任心、技術操作的不滿意而引發(fā)的投訴。

第8頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不良事件類型4.并發(fā)癥

是指在診療護理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學事件能夠預見但卻不能避免和防范的不良后果。例如：難免性壓瘡羊水栓塞……第9頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不良事件類型除了上述幾類護理風險外，護理病案記錄的不完善或錯誤、儀器故障也是較常見的護理風險。第10頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不良事件分級0級事件在執(zhí)行前被阻止

Ⅰ級事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害

Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理

Ⅲ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理

Ⅳ級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理

Ⅴ級永久性功能喪失

Ⅵ級死亡。

第11頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四原因1.客觀原因

(1)患者個體差異與病情的復雜性：患者的個體差異和疾病的復雜性與嚴重程度決定了護理質量的不確定性和相應的風險性。人體是一個復雜的系統(tǒng)，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸在每個人身上是不同的。在臨床上經(jīng)?？吹剑嗤募膊∮胁煌陌Y狀，不同的疾病卻有相同的癥狀，疾病的發(fā)展轉歸也呈現(xiàn)出多樣性和復雜性，因疾病的自然過程或發(fā)展而導致不幸的情況時有發(fā)生，而這些情況有時會被患者或其他非醫(yī)療人員誤認為醫(yī)療事故，比如患有急性心肌梗死的患者，可能會因與疾病有直接關系的心律失常而導致死亡?；颊邆€體的不確定性也易造成護理風險，如高度過敏體質的患者，有應用藥物時發(fā)生過敏反應的危險。第12頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四

(2)護理人員經(jīng)驗和技術水平的局限：護士的護理行為經(jīng)常受許多因素的影響和條件制約，隨著醫(yī)學科學和技術的飛速發(fā)展，學科專業(yè)不斷細化，護理人員雖然掌握了護理專業(yè)的基本理論與基本技能，但是其?？频呐R床經(jīng)驗和技術水平難免存在著一定的局限性。另一方面，護理人員之間的理論水平與技術能力也存在個體差異，客觀上可能會帶來護理風險。第13頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四2.主觀原因

(1)護理技術常規(guī)不健全或不完善：醫(yī)院各項護理技術操作常規(guī)是醫(yī)院對護理人員護理行為的科學規(guī)范，它不僅可以保證護理技術質量，而且還起到規(guī)避護理風險的作用。如果一個醫(yī)院缺乏護理技術操作常規(guī)要求，就會導致臨床科室護理人員的護理行為出現(xiàn)盲目性和隨意性，使出現(xiàn)護理風險的機會增加。第14頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四(2)醫(yī)療管理制度不健全或有缺陷：醫(yī)療管理制度是保證醫(yī)療護理服務運作質量、規(guī)避醫(yī)療護理風險的基礎。醫(yī)療管理制度包括各種衛(wèi)生法律、法規(guī)，以及醫(yī)院的各種規(guī)章制度，任何一種制度不健全或缺陷都會帶來護理風險。如沒有護理人員從業(yè)的準入制度，在治療、手術配合、基礎護理等護理行為中，必然造成因護理人員水平不合格的護理風險;同樣沒有醫(yī)療護理用物的審批、準入制度，也有造成護理風險的可能。美國杜克大學附屬醫(yī)院3個月內連續(xù)發(fā)生了6起胃管脫落事件，醫(yī)院把脫落的胃管拿到醫(yī)療質量委員會去鑒定，結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院購買的這批新型胃管設計上存在缺陷，這一起風險問題與胃管的質量有關。醫(yī)院工作的重點在于找出體制上存在的缺陷和漏洞。第15頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四

(3)醫(yī)療器械和設備出現(xiàn)故障：醫(yī)療檢查設備、治療設備、輔助運行設備等也是保證醫(yī)療護理服務質量的基礎。醫(yī)院應該加強醫(yī)療設備運行管理，始終保持這些器械設備處于正常運行狀態(tài)，尤其是醫(yī)院的搶救設備，如呼吸機、除顫儀、麻醉機、吸痰器等一旦出現(xiàn)故障，可能導致急救患者搶救失敗，錯過搶救時機，造成患者死亡;如果醫(yī)院的消毒滅菌器械出現(xiàn)故障，可導致消毒滅菌衛(wèi)生材料不合格，造成大面積的醫(yī)院感染發(fā)生;如果醫(yī)院的計算機系統(tǒng)末建立可靠的后備系統(tǒng)，也可能導致醫(yī)療運作信息的失敗，造成運行事故的發(fā)生。第16頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四

(4)護理人員的個人過失：主要是護理人員的注意力不集中、疏忽大意或過于自信等而違背了醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、護理規(guī)范等醫(yī)院的規(guī)章制度，從而導致護理服務工作出現(xiàn)失誤，增加護理風險的機會，造成不應出現(xiàn)的護理差錯、糾紛和事故。第17頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四(5)患者的不合作態(tài)度和行為：護理工作是一項護患雙方共同參與的活動，護理活動的正常進行有賴于患者的密切配合和支持，患者的就醫(yī)動機和行為對疾病轉歸有著重要影響。如若患者有冒險的行為、不健康的生活方式或采取不合作的態(tài)度，護理過程的風險將會上升。比如心肌梗死的患者住院期間在行動與飲食方面都有嚴格的要求，如需要臥床休息、飲食不宜過飽、不宜過勞累、不宜情緒激動等，如果患者及其家屬不能遵照醫(yī)護人員的囑咐，則有可能誘發(fā)再次心肌梗死的發(fā)生，或加重病情等風險的發(fā)生。另外，老年患者及嬰幼兒因視、聽、觸覺等感知能力差也會產(chǎn)生不安全因素，使護理過程風險加大。第18頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四（6）醫(yī)患溝通問題：醫(yī)護人員與患者保持有效的溝通，是醫(yī)療程序中極為重要的一環(huán)?；颊呋疾〉淖匀贿^程或治療、檢查過程的風險都可使病情出現(xiàn)反復或加重。醫(yī)患之間的信息不對等以及患者及家屬對治療的期望值過高，醫(yī)護人員溝通技巧不夠全面，對病情和診治風險解釋不足或患者及其家人在哀傷失意之余未能明白、理解或接納醫(yī)護人員的解釋，都會導致溝通不暢的問題;有時，患者家屬往往對導致患者病情變化的每個細節(jié)都十分關注，甚至會因此遷怒于護理人員。第19頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四另外，還有許多研究表明，系統(tǒng)性因素是醫(yī)療護理風險產(chǎn)生的主要原因。醫(yī)學研究所的報告認為，一半以上的醫(yī)療護理不良事件是可以預防的，大多數(shù)醫(yī)療護理錯誤的發(fā)生不是一位醫(yī)務人員自身的問題，而是醫(yī)院運行系統(tǒng)出現(xiàn)了偏差。例如：護理人員缺乏必要的培訓、人員配備不足、管理監(jiān)督不嚴等。研究者認為，改進醫(yī)院系統(tǒng)及流程可以預防不良事件的發(fā)生，保證患者的安全。第20頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四特點

多樣性和廣泛性在護理服務過程中，可能涉及上百種藥物、數(shù)十項技術操作程序，每個患者的病情和身體特征不一樣，因此，護理風險的種類是非常多樣的，且廣泛存在于患者人院至出院護理的全過程。這一點也決定了醫(yī)院風險管理工作應該是階段式和成長式的，首先從本醫(yī)院發(fā)生最頻繁、導致?lián)p失最嚴重的護理風險抓起，然后一步步地完善整個護理風險管理體系。第21頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四累積性患者方提起醫(yī)療爭議或訴訟的原因往往是多方面的，是多種風險事件累積的結果。例如，一個患者住院時，在辦理入院手續(xù)可能就對護理人員的態(tài)度不滿意;然后在治療過程中詢問醫(yī)護人員的時候，醫(yī)護人員態(tài)度也很差;但如果最后醫(yī)療結局低于期望值，甚至出現(xiàn)了差錯，所有這些不滿累加在一起可能就促使患方提起爭議。而如果治療過程中這些不滿都盡可能地消除了，那么即使最后醫(yī)療結局低于期望值，患者方提起爭議的可能性也會大大降低。第22頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四情感性醫(yī)院風險與其他風險很大的不同在于醫(yī)院風險往往包含情感沖擊性。現(xiàn)代醫(yī)院和醫(yī)務人員可能過分重視了技術的作用，卻忽視了醫(yī)患關系本身是一種人文關懷的關系，而不僅僅是機械修理工與機器之間的關系。因此，如果患者及家屬覺得自己沒有得到應該得到的關懷，那么不管醫(yī)療處理有沒有問題，他們在情感上的不滿仍然可能會導致他們提起醫(yī)療訴訟。醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員必須充分重視醫(yī)患關系的人文特征。第23頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四難以歸因性醫(yī)院的醫(yī)療護理服務是由多專業(yè)、多部門、多名醫(yī)護人員溝通協(xié)作完成的，具有一定的特殊性，醫(yī)療護理服務的后果與醫(yī)療護理服務技術措施之間的因果關系往往是很難建立的。因此，這就要求護理人員在我國現(xiàn)有的文化傳統(tǒng)和司法環(huán)境下，嚴格遵守醫(yī)療護理指南，按照邏輯順序詳細地撰寫醫(yī)療護理記錄，并按法律要求在必要的條件下獲得患者及其家屬的知情同意，以規(guī)避各種風險第24頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四護理不良事件主要表現(xiàn)查對制度不嚴

不認真執(zhí)行各種查對制度，而在理論護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。第25頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。第26頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。第27頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程不嚴格執(zhí)行護理分級制度表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起部分組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第28頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四護士不嚴于職守、責任心不強、年輕護士缺乏護理經(jīng)驗

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。第29頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四護士消極倦怠心理由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第30頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四不良事件高發(fā)時段一周之內以周三、周四為不良事件發(fā)生的高峰,而在一天之內,以8:00、15:00和22:00為不良事件發(fā)生的三大高峰。第31頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四法律風險最大的不良事件類型為用藥錯誤、藥敏差錯、實習生單獨操作錯誤

第32頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四我院護理不良事件分析責任性不強3交接班制度不落實3查對制度2分級護理制度不落實2溝通不到位2服務態(tài)度2帶教2突發(fā)事件2第33頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四防范不良事件管理辦法(一)建立護理風險管理制度實施良好的護理風險控制的前提是制定完善的、有執(zhí)行力的政策、制度和程序，包括護理風險管理的組織建設;護理風險的報告、分析評價和控制制度;教育制度;臨床護理常規(guī)和操作規(guī)程;護理緊急風險預案等。第34頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四[二)持續(xù)專業(yè)教育與培訓

對在職人員進行持續(xù)風險教育和風險意識培訓。護理風險教育的主要目的，首先是讓全體護理人員了解本醫(yī)院、本工作崗位和本人在工作中存在的不足之處和潛在的護理風險;其次通過護理規(guī)范、操作程序等的培訓，讓護理人員盡量采取規(guī)避護理風險的行為。事實上，護理人員的“知識—態(tài)度—行為”(KAP)的轉變不是通過一次教育項目就可以完成的，而應該是持續(xù)地、定期地進行，但每次的重點可以根據(jù)各醫(yī)院護理風險控制的具體情況而有所不同。每次的護理風險教育項目開展之后還必須對教育的效果進行考核和監(jiān)控，并有相應的獎懲措施來保障。第35頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四(三)實行督導和審核

醫(yī)院職能部門可根據(jù)醫(yī)院的大小、服務范圍、服務對象制定各自的臨床督導和審核制度，如對護理人員專業(yè)知識和水平的定期考核，對護理行為進行現(xiàn)場督查，對臨床護理人員服務態(tài)度滿意度的測評等，其目的是了解護理人員的技術水平、言行態(tài)度是否符合職業(yè)要求，是否體現(xiàn)出護理人員應該具備的素質，是否讓患者及其家屬滿意。第36頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四(四)呈報護理風險事件建立護理風險事件的呈報制度，為了確保呈報的難確性，應采取相應的措施，如鼓勵各科室如實呈報，不將風險事件作為獎懲的依據(jù)。在呈報中不涉及具體的姓名，不要求當事人書面進行自我檢查，僅呈報事件發(fā)生的客觀過程。加強對呈報的監(jiān)督，將風險事件如實呈報作為護士長考核的一項內容，以督促護士長風險呈報職責的落實。第37頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四[五)進行效果評價在風險管理措施實施之后，必須進行定期的評價，了解所采取的護理風險管理措施是否產(chǎn)生了效果，在實施中還存在哪些問題，管理制度上是否存在缺陷，下一步應該采取什么措施。第38頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四護理風險管理監(jiān)督和評價一般是采取前后對照的方法，對各個臨床科室在采取風險管理措施前后，潛在護理風險的減少情況、不良事件的發(fā)生情況、患者的滿意度等進行評價。護理風險管理不是一步到位的，而是一個不斷完善的過程?？剖业淖o理人員在不斷地更替、新的技術、新的藥物、新的設備和新的程序在不斷地出現(xiàn)，疾病譜和社會文化特征也在不斷地演變，法律環(huán)境也在不斷地發(fā)展，因此醫(yī)院和臨床各科室新的護理風險也總會在不斷地出現(xiàn)。在這個過程中，建立起護理風險監(jiān)測和預警機制是非常重要的，只有完善的管理制度和技術標準，才能保證醫(yī)院的新老護理人員都能了解護理風險知識，增強護理風險意識，才能約束其采取符合護理風險管理要求的行為，消除可預防性錯誤，降低護理風險事件的發(fā)生第39頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四護理不良事件防范措施第一步、識別護理風險查詢文獻、報道，對照《醫(yī)療事故處理條例》

反思歷年的質量問題和差錯收集院外護理糾紛的事件收集病人不滿意的信息和建議臨床巡查、工作流程與護士溝通、詢問病人和家屬考核護理人員能力確定護理風險事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程明確病人安全上存在的和潛在的危害第40頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四第二步、制定護理風險管理計劃建立風險管理組織明確風險管理職責：

護理部分析護理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題防范預案提出有針對性的防范措施。

護士長負責收集本科現(xiàn)存的和潛在的護理風險信息及情況，識別風險所在，制定本?？拼胧?，及時上報

護士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄從法律角度重新審視管理職責第41頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四第三步、建立護理風險管理機制一、重新修訂各項護理規(guī)章制度修訂各班護士工作職責、程序、重點上班第一件事？首要工作？修訂護理規(guī)章制度——可操作、有效性第42頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四二、制定病人安全管理預案患者在使用呼吸機時遇停電的應急預案預防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預案預防患者化療藥物外滲的措施和預案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預案預防患者燙傷的措施和管理預案預防病人意外傷害發(fā)生的措施和預案病人轉科、轉運護理安全管理規(guī)定第43頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四三、制定病區(qū)安全管理預案預防火災發(fā)生管理預案預防被盜預案及發(fā)生后處理程序突然停電處理預案病區(qū)門禁管理規(guī)定陪護人員的管理規(guī)定第44頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四四、規(guī)范關鍵過程管理實施：《病人皮膚管理規(guī)定》實施皮膚評估制、“壓瘡報告制”、“壓瘡預報制”《危重病人轉科交接登記表》《手術病人交接登記》《預防、處理輸血和輸液反應的方案》第45頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四五、規(guī)范護理物品、儀器的管理規(guī)范更換或新增護理物品的管理程序實行科室護理物品質量問題報告制制定各專科儀器操作程序卡。測量、監(jiān)控設備管理第46頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四六、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、安全用藥制定安全用藥管理規(guī)定規(guī)范高危藥品的存放——不得與其他藥物混放

應用特殊用藥的標識毒麻劇限藥第47頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四七、規(guī)范重點時段管理節(jié)假日

制定《節(jié)假日護理安全管理規(guī)定》

提示：護士長節(jié)假日前安全檢查的項目提醒：護士長須特別注意的關鍵環(huán)節(jié)夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時第48頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四八、規(guī)范教學安全管理1、帶教教員資格的認定、考核及標識。2、專人管理實習學員，建立實習學員個人檔案3、實習學員出科調查4、實習結束調查教員第49頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四九、規(guī)范護理技術管理新業(yè)務、新技術準入制列出護理技術操作常見問題列出呼吸機常見問題及故障排除第50頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四十、護理告知、簽字制病人拒絕治療、護理特殊護理操作前告知新入院病人帶壓瘡應用保護性約束具的告知★各科根據(jù)本科特點補充本科相關項目的內容第51頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四十一、培訓——提升護士風險防范的意識和能力1、提高護士風險防范的意識學習《醫(yī)療事故處理條例》、法律法規(guī)開展“護理安全警言”及時通報其它醫(yī)院有關安全的信息組織護理糾紛的個案分析會——法律層面2、職業(yè)道德、職業(yè)精神組織責任與誠信的討論第52頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四3、考試、提問護理規(guī)章制度護理安全預案病區(qū)安全管理規(guī)定病人安全管理預案用藥安全管理規(guī)定輸血反應處理流程第53頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四第四步、評價風險管理的成效建立多方位、多途徑、多視角的質量監(jiān)控系統(tǒng)。

評價風險管理效果：第54頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四實施專項安全檢查檢查護理核心制度的落實。二人核對到班到人，三查具體到班到人。醫(yī)囑二人核對制。病區(qū)安全管理預案。病人安全管理預案。評價風險管理的有效性和可行性第55頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四護理記錄管理修定、完善《護理記錄書寫管理規(guī)定》規(guī)范?？谱o理記錄頻次設立專人出院病歷歸檔檢查員各科設立護理記錄監(jiān)督員設計?？谱o理記錄表第56頁，共64頁，2022年，5月20日，22點27分，星期四病人安全概念性的思考強調加強系統(tǒng)管理，而不是指責個人主要放在系統(tǒng)設計、組織工作和運轉管理大多數(shù)的問題不完全是當事人因為工作疏忽或缺乏訓練所造成