mn風濕性疾病共38張課件

mn風濕性疾病mn風濕性疾病mn風濕性疾病風濕性疾病第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院趙學智

總論

風濕性疾病(rheumaticdisease)歸稱結(jié)締組織疾病(connectivetissuedisease)泛指結(jié)締組織本身或以結(jié)締組織為主要病變的一類疾病。

mn風濕性疾病mn風濕性疾病mn風濕性疾病風濕性疾病1mn風濕性疾病共38張課件2mn風濕性疾病共38張課件3mn風濕性疾病共38張課件4mn風濕性疾病共38張課件5類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎6

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis.RA)是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病，病因未明。類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis7

發(fā)病率：1%

疾病特點：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)

節(jié)起病，呈對稱性。

病理特點：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。發(fā)病率：1%

疾病特點：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)

8病因一、遺傳因素：

RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國人為42-43%(對照14-18%)，嚴重的RA病人，特別是具有全身損害如血管炎者，與DR4的相關(guān)更顯著。

病因一、遺傳因素：

RA有輕微的家族聚集趨向和9二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細胞產(chǎn)生包括類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。

其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。

病因二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清10

細菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細菌在尿路中的持續(xù)存在為機體提供了持久的免疫原，最后導致RA的發(fā)生。

細菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋11三、其它

性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏

受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的而非病因。

三、其它

性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺12發(fā)病機理激發(fā)免疫反應及炎癥反應

溶酶體酶蛋白水解酶金屬蛋白酶超氧陰離子吞噬細胞增殖補體活化系統(tǒng)激活T細胞巨噬細胞滑膜細胞釋放淋巴因子，炎性物質(zhì)(IL-1,PGS,破骨細胞活化因子)免疫復合物形成B細胞激活致病抗原組織損傷發(fā)病機理激發(fā)免疫反應及炎癥反應13病理主要病理改變：滑膜關(guān)節(jié)炎、類風濕結(jié)節(jié)和類風濕性血管炎

滑膜關(guān)節(jié)炎：滑膜充血水腫,間質(zhì)中有單核、多形及淋巴細胞浸潤,小血管與周圍炎細胞及血管翳覆蓋軟骨表面、影響營養(yǎng)及酶對關(guān)節(jié)破壞使功能喪失

病理主要病理改變：滑膜關(guān)節(jié)炎、類風濕結(jié)節(jié)和類風濕14病理類風濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞。外周單核淋巴及漿細胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可見于內(nèi)臟。類風濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。

病理類風濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞15臨床表現(xiàn)

青壯年多見，20-45歲占80%，男:女=1:2.4

前驅(qū)癥狀：乏力、納差、體重減輕、低熱及手足麻木

單或多關(guān)節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對稱性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)痛以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動時為重，發(fā)作期關(guān)節(jié)腫脹、皮膚微紅、關(guān)節(jié)積液

臨床表現(xiàn)青壯年多見，20-45歲占8016臨床表現(xiàn)晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性組織中，是反映全身炎癥嚴重程度的指標。遷延不愈或反復發(fā)作者，侵犯至關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織致關(guān)節(jié)脫位畸形，典型的指間關(guān)節(jié)屈曲呈“鈕扣花”樣。臨床表現(xiàn)晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性組織中，17mn風濕性疾病共38張課件18mn風濕性疾病共38張課件19mn風濕性疾病共38張課件20關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%，RF常陽性，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶髂、偶見于脊柱、頭皮、足跟等部位。單個或多個，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，質(zhì)地如橡皮樣，無壓痛。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%，R21mn風濕性疾病共38張課件22(二)肺部表現(xiàn)

RA的胸膜肺表現(xiàn)

上呼吸道功能障礙：繼發(fā)于環(huán)杓軟骨關(guān)節(jié)炎

胸膜病變：干性或滲出性胸膜炎，無菌性或細菌性膿胸，漸進性壞死性類風濕結(jié)節(jié)，支氣管胸膜痿、膿氣胸。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(二)肺部表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)23關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)

呼吸道感染：特別是結(jié)核和非典型分枝桿肺血管病和肺動脈高壓

閉塞性細支氣管炎：合并或不合并機化性肺炎

肺尖纖維性大泡病

胸廓活動受限

肺間質(zhì)纖維化

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)

呼吸道感染：特別是結(jié)24(三)心臟表現(xiàn)

心包炎：心包積液、滲出性、類風濕結(jié)節(jié)

心內(nèi)膜炎：心臟瓣膜炎、主要是關(guān)閉不全狹窄少見、侵犯部位依次為主動脈瓣二尖瓣。

心肌炎：心律失常

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(三)心臟表現(xiàn)

心包炎：心包積液、滲出性、類風濕結(jié)節(jié)

心25關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、眼底血管炎(五)神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病

嵌壓式周圍神經(jīng)病

植物神經(jīng)病

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、26實驗室檢查貧血：程度不等

ESR：活動時增快，可作為療效判斷指標

CRP：與病情活動密切相關(guān)

RF：陽性率70-80%，滴度>1：32有意義，在

一些感染及其它風濕性疾病中亦可陽性

多克隆高球蛋白血癥：10-20%ANA陽性

(均質(zhì)型)，活動期CH50及C3下降。

滑液檢查：與化膿性及痛風性關(guān)節(jié)炎鑒別

滑膜活檢：無特異性

實驗室檢查貧血：程度不等

ESR：活動時增快，可作為27X線檢查I期：正常或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，伴關(guān)節(jié)軟骨下囊

樣破壞及骨浸蝕

III期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，關(guān)節(jié)

間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位

Ⅳ期：除II、III期改變外，并纖維性或骨

性強直

X線檢查I期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)28診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷29診斷RA診斷標準(ARA,1987)

晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

皮下結(jié)節(jié)

手X線平片改變

RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

診斷RA診斷標準(ARA,1987)

晨僵至少1h(30鑒別診斷(一)血清(RF)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強直性關(guān)節(jié)炎，銀學屑病性關(guān)節(jié)炎及賴特綜合征

(二)骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上老年人，進

行性關(guān)節(jié)軟骨退行變及骨質(zhì)增生，以負

重關(guān)節(jié)為主。

(三)痛風性關(guān)節(jié)炎：突發(fā)趾關(guān)節(jié)或其它關(guān)節(jié)

疼痛為特點，耳廓等處見痛風性結(jié)節(jié)，

血尿酸增高。

鑒別診斷(一)血清(RF)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強直性關(guān)31治療一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。

主要副作用：胃腸反應，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應。

治療一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalant32治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療

治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以33三、病情緩解用藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：對病情有一定緩解作用。

(一)抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。

治療三、病情緩解用藥(diseasemodifyingant34治療（二)金制劑：藥物可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細胞及血小板減少，應定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。

治療（二)金制劑：藥物可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓35五、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，副作用：月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、精子數(shù)量減少、胃腸反應、粒細胞減少等。

治療方案多選取用NSAIDS+DMARDS方法。

六、手術(shù)治療治療五、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，治療36

小結(jié)

重點掌握類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及診斷標準，了解鑒別診斷、常用治療藥物及副作用。小結(jié)3741、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認識自己?！聡?/p>

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜38mn風濕性疾病mn風濕性疾病mn風濕性疾病風濕性疾病第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院趙學智

總論

風濕性疾病(rheumaticdisease)歸稱結(jié)締組織疾病(connectivetissuedisease)泛指結(jié)締組織本身或以結(jié)締組織為主要病變的一類疾病。

mn風濕性疾病mn風濕性疾病mn風濕性疾病風濕性疾病39mn風濕性疾病共38張課件40mn風濕性疾病共38張課件41mn風濕性疾病共38張課件42mn風濕性疾病共38張課件43類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎44

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis.RA)是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病，病因未明。類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis45

發(fā)病率：1%

疾病特點：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)

節(jié)起病，呈對稱性。

病理特點：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。發(fā)病率：1%

疾病特點：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)

46病因一、遺傳因素：

RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國人為42-43%(對照14-18%)，嚴重的RA病人，特別是具有全身損害如血管炎者，與DR4的相關(guān)更顯著。

病因一、遺傳因素：

RA有輕微的家族聚集趨向和47二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細胞產(chǎn)生包括類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。

其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。

病因二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清48

細菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細菌在尿路中的持續(xù)存在為機體提供了持久的免疫原，最后導致RA的發(fā)生。

細菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋49三、其它

性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏

受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的而非病因。

三、其它

性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺50發(fā)病機理激發(fā)免疫反應及炎癥反應

溶酶體酶蛋白水解酶金屬蛋白酶超氧陰離子吞噬細胞增殖補體活化系統(tǒng)激活T細胞巨噬細胞滑膜細胞釋放淋巴因子，炎性物質(zhì)(IL-1,PGS,破骨細胞活化因子)免疫復合物形成B細胞激活致病抗原組織損傷發(fā)病機理激發(fā)免疫反應及炎癥反應51病理主要病理改變：滑膜關(guān)節(jié)炎、類風濕結(jié)節(jié)和類風濕性血管炎

滑膜關(guān)節(jié)炎：滑膜充血水腫,間質(zhì)中有單核、多形及淋巴細胞浸潤,小血管與周圍炎細胞及血管翳覆蓋軟骨表面、影響營養(yǎng)及酶對關(guān)節(jié)破壞使功能喪失

病理主要病理改變：滑膜關(guān)節(jié)炎、類風濕結(jié)節(jié)和類風濕52病理類風濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞。外周單核淋巴及漿細胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可見于內(nèi)臟。類風濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。

病理類風濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞53臨床表現(xiàn)

青壯年多見，20-45歲占80%，男:女=1:2.4

前驅(qū)癥狀：乏力、納差、體重減輕、低熱及手足麻木

單或多關(guān)節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對稱性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)痛以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動時為重，發(fā)作期關(guān)節(jié)腫脹、皮膚微紅、關(guān)節(jié)積液

臨床表現(xiàn)青壯年多見，20-45歲占8054臨床表現(xiàn)晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性組織中，是反映全身炎癥嚴重程度的指標。遷延不愈或反復發(fā)作者，侵犯至關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織致關(guān)節(jié)脫位畸形，典型的指間關(guān)節(jié)屈曲呈“鈕扣花”樣。臨床表現(xiàn)晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性組織中，55mn風濕性疾病共38張課件56mn風濕性疾病共38張課件57mn風濕性疾病共38張課件58關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%，RF常陽性，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶髂、偶見于脊柱、頭皮、足跟等部位。單個或多個，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，質(zhì)地如橡皮樣，無壓痛。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%，R59mn風濕性疾病共38張課件60(二)肺部表現(xiàn)

RA的胸膜肺表現(xiàn)

上呼吸道功能障礙：繼發(fā)于環(huán)杓軟骨關(guān)節(jié)炎

胸膜病變：干性或滲出性胸膜炎，無菌性或細菌性膿胸，漸進性壞死性類風濕結(jié)節(jié)，支氣管胸膜痿、膿氣胸。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(二)肺部表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)61關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)

呼吸道感染：特別是結(jié)核和非典型分枝桿肺血管病和肺動脈高壓

閉塞性細支氣管炎：合并或不合并機化性肺炎

肺尖纖維性大泡病

胸廓活動受限

肺間質(zhì)纖維化

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)

呼吸道感染：特別是結(jié)62(三)心臟表現(xiàn)

心包炎：心包積液、滲出性、類風濕結(jié)節(jié)

心內(nèi)膜炎：心臟瓣膜炎、主要是關(guān)閉不全狹窄少見、侵犯部位依次為主動脈瓣二尖瓣。

心肌炎：心律失常

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(三)心臟表現(xiàn)

心包炎：心包積液、滲出性、類風濕結(jié)節(jié)

心63關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、眼底血管炎(五)神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病

嵌壓式周圍神經(jīng)病

植物神經(jīng)病

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、64實驗室檢查貧血：程度不等

ESR：活動時增快，可作為療效判斷指標

CRP：與病情活動密切相關(guān)

RF：陽性率70-80%，滴度>1：32有意義，在

一些感染及其它風濕性疾病中亦可陽性

多克隆高球蛋白血癥：10-20%ANA陽性

(均質(zhì)型)，活動期CH50及C3下降。

滑液檢查：與化膿性及痛風性關(guān)節(jié)炎鑒別

滑膜活檢：無特異性

實驗室檢查貧血：程度不等

ESR：活動時增快，可作為65X線檢查I期：正常或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，伴關(guān)節(jié)軟骨下囊

樣破壞及骨浸蝕

III期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，關(guān)節(jié)

間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位

Ⅳ期：除II、III期改變外，并纖維性或骨

性強直

X線檢查I期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)66診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷67診斷RA診斷標準(ARA,1987)

晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

皮下結(jié)節(jié)

手X線平片改變

RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

診斷RA診斷標準(ARA,1987)

晨僵至少1h(68鑒別診斷(一)血清(RF)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強直性關(guān)節(jié)炎，銀學屑病性關(guān)節(jié)炎及賴特綜合征

(二)骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上老年人，進

行性關(guān)節(jié)軟骨退行變及骨質(zhì)增生，以負

重關(guān)節(jié)為主。

(三)痛風性關(guān)節(jié)炎：突發(fā)趾關(guān)節(jié)或其它關(guān)節(jié)

疼痛為特點，耳廓等處見痛風性結(jié)節(jié)，

血尿酸增高。

鑒別診斷(一)血清(RF)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強直性關(guān)69治療一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消