出生醫(yī)學證明附件表

《出生醫(yī)學證明》管理制度附件1《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)機構及印章備案表組織機構名 組織機構稱 代碼是否具有助產技術服務資質 是： 否：法人代表職分管領導姓名務聯(lián)系電話姓 聯(lián)系電名 話證件申領人身份證號碼姓 聯(lián)系電名 話簽發(fā)人身份證號碼姓 聯(lián)系電名 話印章管理人身份證號碼印章啟用時間印章終止時間頁腳內容1《出生醫(yī)學證明》管理制度《出生醫(yī)學證明》專用章式樣： 《出生醫(yī)學證明》補發(fā)專用章式樣：單位蓋章：填表日期： 年 月 日頁腳內容2《出生醫(yī)學證明》管理制度附件2年度《出生醫(yī)學證明》申領計劃表上報單位（蓋章）：第一季度計 第二季度計 第三季度計 第四季度證件名稱 年度計劃劃 劃 劃 計劃出生醫(yī)學證明負責人： 填表人： 填表日期： 年 月 日頁腳內容3《出生醫(yī)學證明》管理制度附件3《出生醫(yī)學證明》入庫登記本單位名稱：序入庫存經辦審核入庫日期起始編號號庫數(shù)終止編號人簽名人簽名（年月日）數(shù)量頁腳內容4《出生醫(yī)學證明》管理制度附件4《出生醫(yī)學證明》出庫登記本單位名稱：出庫領序日期出庫申領單證人經辦人號（年起始編號終止編號位名稱簽簽名庫數(shù)量存數(shù)月日）名頁腳內容5《出生醫(yī)學證明》管理制度頁腳內容6《出生醫(yī)學證明》管理制度附件5《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息產婦姓住院病名歷號新生兒出生時年月日時分性別間出生孕出生體克出生身長厘米周周重出生地省市縣（區(qū)）醫(yī)療機構點名稱以上內容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關信息新生兒姓名年姓名齡民母國籍族親住址信息 有效身份證件類別有效身份證件號碼姓名國籍父親住址信息 有效身份證件類別有效身份證件號碼領 姓名證有效身份證件類人別

年齡民族與新生兒關系頁腳內容7《出生醫(yī)學證明》管理制度有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。 《出生醫(yī)學證明》一經簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應變更。領證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1.在首次簽發(fā)登記表背面粘貼《出生醫(yī)學證明》存根、新生兒父母有效身份證件復印件等材料。2. 表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關信息分別由接生人員和領證人填寫， 所有項目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應內容須由接生人員或領證人簽字確認。附件6《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)要求《出生醫(yī)學證明》由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全、字跡清楚、內容準確。簽發(fā)機構審驗新生兒父母有效身份證件原件并留存復印件后，根據《出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表》簽發(fā)，如領證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領證人本人有效身份證件原件。 簽發(fā)時應當使用規(guī)范漢字和符合國家標準的數(shù)字符號打印，不得涂改，并做好簽發(fā)登記。一、新生兒信息。新生兒父母一方或雙方為外籍的，“新生兒姓名”欄可填寫中文或英文。在具有助產技術服務資質的醫(yī)療保健機構內出生的，“醫(yī)療機構名稱”欄填寫該機構名稱,其他情形填寫“∕”。二、新生兒父母信息。一方或雙方為外籍人士的，其姓名可填寫中文或英文，其他信息填寫中文?！澳挲g”欄填寫新生兒出生時其父母的年齡。新生兒父親或母親為香港、澳門特區(qū)和臺灣地區(qū)居民的，在“國籍”欄分別填寫“中國（香港）”、“中國（澳門）”和“中國（臺灣）”。未提供民族信息的，“民族”欄可填寫“/”?！白≈贰睓谔顚懫溆行矸葑C件地址或現(xiàn)住址?！坝行矸葑C件號碼”欄按照其提供的居民身份證、護照、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往內地通行證或居民戶口簿等有效身份證件的號碼填寫。頁腳內容8《出生醫(yī)學證明》管理制度未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發(fā)機構可在《出生醫(yī)學證明》上父親信息的相應欄目處填寫“/”；對于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產婦姓名等相關信息不一致的，領證人需提供戶口登記機關的相關證明，必要時需提供法定鑒定機構有關親子鑒定的證明。三、簽發(fā)機構信息。1.“簽發(fā)人員簽字”和“領證人員簽字”欄分別由簽發(fā)人員和領證人員簽字?！昂灠l(fā)日期”欄按實際簽發(fā)日期填寫。在《出生醫(yī)學證明》正頁、副頁和存根“簽發(fā)機構（蓋專用章）”處加蓋出生醫(yī)學證明專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發(fā)機構加蓋印章前應當認真核實《出生醫(yī)學證明》上的信息，嚴禁在空白《出生醫(yī)學證明》上蓋章。頁腳內容9《出生醫(yī)學證明》管理制度附件7《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)登記本領證母親新生兒姓性出生出生證領簽蓋領證人有效身份證件發(fā)人簽章人簽序號姓名名別日期編號證人簽日期號碼名名名頁腳內容10《出生醫(yī)學證明》管理制度附件8辦理《出生醫(yī)學證明》授權委托書委托人姓名（新生兒母親）：有效身份證件類別：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：受委托人姓名：性別：有效身份證件類別：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：委托人于年月日在（新生兒出生地點）分娩，特授權委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫(yī)學證明》。凡由受委托人在上述委托權利內， 代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。委托期限從 年 月 日起至年 月 日止。委托人簽字： 受委托人簽字：年 月 日 年 月 日頁腳內容11《出生醫(yī)學證明》管理制度附件9醫(yī)療保健機構外出生的嬰兒《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關信息嬰兒姓名性出生日期年月日時分別出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周良好一般出生體克出生身公分健康狀況（g）（cm）差重長姓年《出生醫(yī)學證明》存名齡根粘貼處母國民親信籍族息有效身份證件類別有效身份證件號碼姓年名齡國民父籍族親信有效身份證件類息別有效身份證件號碼家庭住址姓與嬰兒關領名系證有效身份證件人類別頁腳內容12《出生醫(yī)學證明》管理制度有效身份證件號碼領證人需提交的證明材料1.由嬰兒父母或監(jiān)護人出具的“親子關系聲明” ；嬰兒與其父母（監(jiān)護人）親子關系的旁證：⑴家庭接生員出具的接生情況證明（同時附家庭接生員考核合格證書復印件）；或⑵嬰兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地居民（村民）委員會或單位出具的證明；或⑶親子鑒定證明。以上內容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任?！冻錾t(yī)學證明》一經簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應變更。領證人簽字： 填表日期： 年 月 日注：1.填寫簽發(fā)登記表時，需提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復印件。表中的嬰兒姓名及其父母相關信息由領證人填寫，所有項目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，相應內容須由領證人簽字確認。頁腳內容13《出生醫(yī)學證明》管理制度附件10醫(yī)療保健機構外出生的《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)登記本序領證母親新生兒性出生領證人有效身份證領簽蓋出生證編證人簽發(fā)人員章人員號日期姓名姓名別日期件號名簽名簽名號碼頁腳內容14《出生醫(yī)學證明》管理制度附件11親子關系聲明（嬰兒姓名）， （性別）是（母親姓名）與 （父親姓名）親生。母親姓名 出生年月 國籍 民族現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話:父親姓名 出生年月 國籍 民族現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話出生時間: 年 月 日時出生地: 省 地 縣(市) 鄉(xiāng) 村由 (接生人員姓名)接生,與嬰兒關系-----------頁腳內容15《出生醫(yī)學證明》管理制度因原因,未在醫(yī)院出生出生時嬰兒狀況1、好2、一般3、差以上情況若不屬實，愿負法律責任。母親簽名 身份證號 日期父親簽名 身份證號 日期(或監(jiān)護人簽名 日期 )證明人簽名 日期證明人與嬰兒關系頁腳內容16《出生醫(yī)學證明》管理制度附件12《出生醫(yī)學證明》換發(fā)申請表原證編號新生兒新生兒性別姓名姓名新生兒 有效身份證件母親 類型有效身份證件號碼申請換發(fā)原因正頁□ 正頁和副原證正、副頁交回情況頁□換發(fā)后《出生醫(yī)學證明》領證人需提供和提交的證明材料存根，原證的正頁或正、副頁及相關材料粘貼處1.新生兒父母的書面申請（）2.原簽發(fā)機構提供的簽發(fā)記錄復印件（）3.新生兒父母有效身份證件原件和復印件（）4.領證人的有效身份證件原件和復印件（）5.其他一姓 與新生兒名 關系領證 有效身份證件類型人有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。領證人簽字：填表日期： 年 月 日頁腳內容17《出生醫(yī)學證明》管理制度頁腳內容18《出生醫(yī)學證明》管理制度附件13《出生醫(yī)學證明》換發(fā)登記本序領證日新性原新領簽蓋母親出生證編換發(fā)原因領證人有效身份證件發(fā)人簽章人簽號期生兒姓別證編證人簽姓名日期號號碼名名名號名頁腳內容19《出生醫(yī)學證明》管理制度頁腳內容20《出生醫(yī)學證明》管理制度附件14《出生醫(yī)學證明》補發(fā)申請表原證編號申請補發(fā)原因新生兒姓名 新生兒性別姓名有效身份證件新生兒母親類型有效身份證件號碼辦理戶口登記□已辦理戶口登記 □未辦理戶口登記情況領證人需提供和提交的證明材料

《出生醫(yī)學證明》存根粘貼處1.新生兒父母的書面申請（）2.原簽發(fā)機構提供的簽發(fā)記錄復印件（）3.新生兒父母有效身份證件原件和復印件（）4.領證人的有效身份證件原件和復印件（）5.新生兒父母戶口登記薄原件和復印件（）6.其他一姓與新生兒名關系領證人有效身份證件類型有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。領證人簽字：填表日期： 年 月 日頁腳內容21《出生醫(yī)學證明》管理制度附件15《出生醫(yī)學證明》補發(fā)登記本序領證日新性原新領簽蓋母親出生證編補發(fā)原因領證人有效身份證件發(fā)人簽章人簽號期生兒姓別證編證人簽姓名日期號號碼名名名號名頁腳內容22《出生醫(yī)學證明》管理制度附件16《出生醫(yī)學證明》廢證登記本廢證原因序號日期出生證編號審核人簽名經辦人簽名打印或填寫其他遺失錯誤頁腳內容23《出生醫(yī)學證明》管理制度頁腳內容24《出生醫(yī)學證明》管理制度附件17《出生醫(yī)學證明》真?zhèn)舞b定書（鑒定機構使用）新生兒姓證件編名號簽發(fā)機構名稱申請鑒定的戶口登記機申請日經辦人期負責人簽字簽字真?zhèn)舞b定結果載體鑒定結果：信息核實結果：結 論： 真□ 假□鑒定機構（蓋章）年 月 日注：載體鑒定結果和信息核實結果一項為假， 結論為假頁腳內容25《出生醫(yī)學證明》管理制度附件18《出生醫(yī)學證明》管理使用情況年度統(tǒng)計表當年使用情況上醫(yī)療保健機構內出生的簽發(fā)醫(yī)療保健機構外出生的簽廢證數(shù)當一年當數(shù)發(fā)數(shù)當年醫(yī)療庫存年申領家庭其他小因遺其小首合年年底保健機數(shù)數(shù)(2)計（9）打印或計（13）換補接生員接情況的簽失數(shù)他原因計（14）庫存數(shù)構內活（1）次簽小生的簽發(fā)發(fā)數(shù)（8）填寫錯（11）數(shù)（12）發(fā)數(shù)發(fā)數(shù)（15）產數(shù)發(fā)數(shù)計（6）數(shù)（7）誤數(shù)（4）（5）（16）（3）（10）注：本統(tǒng)計表的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量為內芯數(shù)量，單位均為“枚”表中邏輯關系：（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；15）=（1）+（2）—（14）頁腳內容26《出生醫(yī)學證明》管理制度單位名稱（蓋章）：負責人： 填表人： 填表日期： 年 月 日頁腳內容27《出生醫(yī)學證明》管理制度《出生醫(yī)學證明》管理使用情況年度統(tǒng)計表填報說明（按表中名次出現(xiàn)順序）1．“上一年底庫存數(shù)（1）”指截止上一年 12月31日庫存的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；2．“當年申請數(shù)（2）”指當年申領的空表《出生醫(yī)學證明》數(shù)量（本表中“當年”均指自然年度，即 1月1日至12月31日）；3．“醫(yī)療保健機構內出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產技術服務資質的醫(yī)療保健機構內出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；3.1“首次簽發(fā)數(shù)（3）”指為醫(yī)療保健機構內出生的新生兒第一次出具的 《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；3.2“換發(fā)數(shù)（4）”指原簽發(fā)機構換發(fā)的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量3.3“補發(fā)數(shù)（5）”指簽發(fā)機構所在地縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門補發(fā)的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；4．“醫(yī)療保健機構外出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產技術的服務資質的醫(yī)療保健機構外出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；4.1“家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)（ 7）”指出生地縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門指定的管理機構為家庭接生員接生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；4.2“其他情況的簽發(fā)數(shù)（8）”指為醫(yī)療保健機構外出生的新生兒簽發(fā)的 《出生醫(yī)學證明》數(shù)量，不包括家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)；5．“廢證數(shù)”指運輸、發(fā)放、存儲過程中損毀、遺失的空白《出生醫(yī)學證明》或因打印、填寫錯誤未簽發(fā)的證件數(shù)量；6．“當年年底庫存數(shù)（15）”指截止當年12月31日庫存的《出生醫(yī)學證明》數(shù)量；7．“當年醫(yī)療保健機構內活產數(shù)（ 16）”指當年在具有助產技術服務資質的醫(yī)療保健機構內出生的活產新生兒數(shù)。頁腳內容28《出生醫(yī)學證明》管理制度附件19《出生醫(yī)學證明》廢證季度統(tǒng)計表?。▍^(qū)、市） 市 縣（區(qū)） 單位名稱：序 出生醫(yī)學證明 簽發(fā)機構 組織機構代經辦人號 編號 名稱 碼單位負責人： 填表人：聯(lián)系方式： 填表日期： 年 月 日頁腳內容29《出生醫(yī)學證明》管理制度附件20《出生醫(yī)學證明》終身責任制承諾書《出生醫(yī)學證明》是依據《中華人民共和國母嬰保健法》出具、證明新生兒出生狀況和血親關系、具有法律效力的醫(yī)學證明文書，對保護新生兒合法權利具有重要意義。本人