2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一含答案8

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.靜脈切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。

2.需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。

3.施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測定等。

(二)禁忌證

靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。

(三)用品

無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

(四)方法

一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。

1.患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。

2.在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長2～2.5cm。

3.用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時作牽引用。

4.牽引遠側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好的輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。

5.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定。以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。

6.不再使用時，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7天拆除皮膚縫線。

(五)注意事項

1.切口不可太深，以免損傷血管。

2.分離皮下組織時應(yīng)仔細，以免損傷靜脈。

3.剪開靜脈壁時，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。

4.靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。

5.注意無菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。

(六)質(zhì)量要求.

1.熟悉適應(yīng)證。

2.熟悉幾個部位穿刺方法。

3.切口位置選擇正確。

4.置管操作正確。

5.熟悉注意事項。2.藥品含量、劑量及數(shù)量一律用____書寫。計量用____計量單位，____以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、毫升(ml)、國際單位(U)等計量。以____計量者可免寫單位。復(fù)合型片、丸、膠囊中成藥等，有含量或重量的應(yīng)寫明，確無計量標示者，可以用劑型量詞____、____、等為計量單位，或以____為標識單位。

正確答案:阿拉伯數(shù)碼、法定、克、片、丸、粒、“#“3.心電圖運動負荷試驗的陽性標準是什么？

正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的陽性標準是：①運動中出現(xiàn)典型的心絞痛；②運動中或運動后即刻ECG出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV;原有ST段下降者，運動后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV，持續(xù)時間大于2分鐘。4.贊揚和鼓勵

正確答案:病人身患疾病必然帶來心理和情緒上的變化，如胡思亂想，情緒低落、反常，這對病情和診治都是極為不利的。在問診過程中，詢問者要注意妥善地運用一些語言行為，間斷地給予肯定和鼓勵，自然地調(diào)節(jié)病人的心理和情緒，使病人受到啟發(fā)鼓舞，而積極提供信息，促進病人的合作，這對增進與病人的關(guān)系大有益處。5.吸痰術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(一只盛無菌生理鹽水，一只盛12～14號消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內(nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備壓舌板、開口器。

2.檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

(二)操作方法

1.備齊用物，攜至患者床邊，向患者解釋。

2.將患者的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管，插入一定深度時，放松導(dǎo)管末端折疊處進行吸痰。如口腔吸痰有困難時，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。

3.吸痰時，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。

4.一次吸痰持續(xù)時間不應(yīng)超過15s，注意觀察患者面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。

5.吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。

6.用紗布擦凈患者口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事項

1.使用前檢查吸引器效能是否良好。

2.貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，以免損壞機器。

3.吸痰管每次用1根，不可重復(fù)使用，以免感染。

4.治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換1次。

5.一次吸痰時間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。

(四)質(zhì)量要求

1.吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。

2.吸痰徹底、有效，操作熟練。

3.熟悉吸痰術(shù)的注意點。

4.吸痰無菌觀念強，每次吸痰時間不超過15s。6.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。

2.操作者位于患者一側(cè)。

(二)操作方法

1.確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。

2.呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。

3.觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。

4.證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。

5.施行胸外按壓術(shù)：

(1)解開患者上衣，暴露胸部。

(2)按壓部位：在胸骨中下1/3交界處(即兩乳頭連線中點)，以劍突為定位標志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。

(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握蹺起，不接觸胸壁。

(4)按壓時雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松時手掌根部不離開胸壁定位點，以免手移位。

(5)擠壓和放松時間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。

(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)Is以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。

(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。

(8)主要有效指標：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。

6.實施人工呼吸術(shù)

(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除患者口、鼻腔的異物。

(2)開放氣道：抬(提)頦法；抬頸法；雙手抬頜法。

(3)以口對口人工呼吸法為例：

①病人平臥，操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者口打開。

②術(shù)者吸一口氣緊貼患者口部用力吹氣，直至患者胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。

③如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。

(三)注意事項

1.按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。

2.按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。

3.按壓需均勻、有節(jié)奏地進行，切忌突然急促地猛擊。

4.兩人操作時，為避免術(shù)者疲勞兩人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實施5組30：2(約2min)的按壓/吹氣后進行。核實過程所用時間不得超過10s。

5.兩次人工通氣后(每次持續(xù)Is以上)，立即實施胸外按壓。

6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第

2次通氣。第2次吹氣仍失敗時應(yīng)直接進行胸部擠壓。

7.在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)Is以上，以使患者胸部起伏。

8.避免快速或者用力吹氣。

(四)質(zhì)量要求

1.患者背部墊硬板。

2.按壓的位置正確。

3.按壓動作正確。

4.按壓頻率和胸骨下陷深度正確。

5.注意保持患者氣道通暢。

6.按壓與吹氣比例正確。

7.每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。7.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。

(二)操作方法

1.備齊用物攜至病床邊，查對并向患者解釋。

2.視病情協(xié)助患者取坐位、半臥位或平臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位(有活動假牙者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3.用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進插入到咽喉部時(14～16cm)，清醒患者囑其做吞咽動作，昏迷患者，將頭略前傾，同時將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4.在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5.插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：

①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；

②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6.松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7.整理床單位，清理用物。

8.拔管法：

①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；

②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在患者呼氣時，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；

③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項

1.插胃管動作輕柔，特別是在通過食管3個狹窄處時(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2.每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實在胃內(nèi)及無胃液貯留時，方可注食。

3.鼻飼者，須用藥物時，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時間不少于2h。

4.每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5.長期鼻飼者，應(yīng)每日進行口腔護理，每周更換胃管1次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。(四)質(zhì)量要求

1.插胃管時操作熟練、正確。

2.拔管時操作正確。

3.熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4.插管時患者的體位正確。8.肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

原因不明的肝大或肝功能異常；原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝臟。

(二)禁忌證

重度黃疸，大量腹水或有凝血功能障礙者；充血性肝大；一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥。

(三)用品

Menghini穿刺針，針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%甲醛溶液約5ml，或根據(jù)特種檢查要求另備固定液。

(四)操作方法

1.術(shù)前測定出血、凝血時間，凝血酶原時間。有異常者應(yīng)肌內(nèi)注射維生素K，4mg/d，共3d，或至上述指標接近正常時方可進行穿刺。

2.通過超聲檢查，確定穿刺點、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術(shù)前需禁食6h以上。

3.患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉至肝包膜。將穿刺點皮膚切開，然后將穿刺針沿麻醉方向推進至肝包膜，將注射器抽成負壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺入肝內(nèi)并迅速拔出，進針深度一般為2～2.5cm。將標本放入固定液后送檢。

4.穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，患者絕對臥床24h。

(五)注意事項

1.術(shù)前須備血。

2.必須預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進入肝臟后絕對不得攪動。

3.穿刺后初24h內(nèi)，每30min測脈搏、血壓1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。如有出血征象，應(yīng)考慮輸血，必要時請外科會診。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.穿刺前定位正確。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.活檢操作方法正確。

5.熟悉注意事項。9.動脈穿刺、插管及注射術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

重度休克，需經(jīng)動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等，以提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊檢查，如選擇性動脈造影及左室造影等；施行某些治療，如經(jīng)動脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療，行心血管疾病的介入治療等；需動脈采血檢驗，如血氣分析。

(二)用物準備

注射盤、無菌干燥5～10ml注射器及7號針頭、標本容器。

(三)操作方法

1.充分暴露穿刺部位，做廣泛皮膚常規(guī)消毒，依據(jù)穿刺目的鋪或不鋪消毒巾單。

2.術(shù)者戴無菌手套或用碘伏消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈走向成40°刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入動脈。此時左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。如做動脈插管，可拔出針芯，緩緩?fù)顺鎏揍樦敝烈妱用}血噴出，迅速插入導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲已進入動脈后，退出套針，并用手壓迫穿刺處，以防血液沿導(dǎo)絲周圍流出而形成皮下血腫。沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，接上三通開關(guān)并與含有肝素生理鹽水的注射器相連，抽有回血后，注入數(shù)毫升肝素溶液使導(dǎo)管肝素化，關(guān)閉三通開關(guān)，即可操縱導(dǎo)管。

3.操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5min。

(四)注意事項

1.局部嚴格消毒，嚴格無菌技術(shù)，預(yù)防感染。

2.動脈穿刺及注射術(shù)僅于必要時使用(如采血送細菌培養(yǎng)及動脈沖擊性注射療法等)。

3.穿刺點應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處，常用穿刺點為橈動脈和股動脈。如行注射，則頭面部疾病注入頸總動脈，上肢疾病注入鎖骨下動脈或肱動脈，下肢疾病注入股動脈。

(五)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.進針、插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管放置、三通開關(guān)使用正確。

5.熟悉注意事項。10.點刺試驗的注意事項包括哪些？

正確答案:答：點刺液必須十分準確地標明，以免發(fā)?；煜?。皮試前停用對皮試有干擾的藥物，如停用常規(guī)抗組胺藥3天以上、阿司咪唑21天以上、全身用長效糖皮質(zhì)激素4周以上。點刺反應(yīng)于30分鐘內(nèi)達到高峰，在此時間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常觀察反應(yīng)情況。如果試驗部位出現(xiàn)較大的反應(yīng)時，則應(yīng)以酒精拭去點刺物.以避免繼續(xù)吸收，引起全身反應(yīng)。11.氣管切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。

2.下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。

3.下頜、口腔、咽、喉等部做大手術(shù)時，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進入下呼吸道，保持手術(shù)中呼吸道的通暢，避免術(shù)后咽喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。

(二)術(shù)前準備

1.了解病情，進行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無影響手術(shù)的腫塊。必要時拍頸部正、側(cè)位X片，了解氣管位置及病變情況。

2.兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。

3.手術(shù)需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術(shù)器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴張器和弧形尖刀。

(三)操作步驟

1.體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。

2.麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部麻醉浸潤麻醉。窒息的患者可以不經(jīng)麻醉直接進行手術(shù)。

3.切口有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做4～5cm切口。

4.分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術(shù)中保證氣管的正中位置不會被牽拉移位。

5.處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部兩旁鉗夾，自中間斷開并縫扎。

6.切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入回抽為氣體時注入數(shù)滴

1%丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開2～4氣管環(huán)。

7.插入套管用氣管擴張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿擴張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。

8.創(chuàng)口處理在縫合切口時應(yīng)固定好套管，防止脫出。切口過長時可用絲線縫合上端1～2針；切口下端無須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置1～2個手指為宜。

(四)注意事項

1.對于非急?；颊撸瑧?yīng)擺好合適的體位，便于術(shù)中操作。

2.對于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時，最好在氣管插管后再行手術(shù)。

3.分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應(yīng)均勻，氣管前筋膜不應(yīng)分離過度。

4.在套管系帶未固定前，應(yīng)始終用受固定套管，防止脫出。

(五)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.患者體位正確。

3.消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.切開操作方法正確。

5.術(shù)后處理正確。

6.熟悉注意事項。12.結(jié)腸鏡檢查可能有哪些并發(fā)癥？

正確答案:答：腸穿孔、腸出血、腸系膜裂傷、心腦血管意外、氣體爆炸。13.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.用物準備

清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準備)。

2.患者準備

囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進針。

3.醫(yī)師準備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點，也可在上一個或下一個腰椎棘突間隙進行。

2.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達椎間韌帶。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進針。成人進針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進。穿過黃韌帶，及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4.立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。

5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學檢驗，必要時送細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。

6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。

7.術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項

1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進行穿刺。

3.穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4.無菌操作及消毒應(yīng)嚴格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5.腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6.椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作正確、規(guī)范。

5.術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6.熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項。14.骨髓穿刺術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.用物準備

治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片一張，需做細菌培養(yǎng)者準備細菌培養(yǎng)瓶。

2.患者準備

根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3.髂前上棘穿刺術(shù)

患者取仰臥位。

4.髂后上棘穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥位。

5.胸骨柄穿刺術(shù)

患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6.脊椎棘突穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7.醫(yī)師準備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。

2.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。

3.在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當長度處(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成角30°～40°；當針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。

5.拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做細菌培養(yǎng)，則宜取1.5ml。

6.取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min后膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項

1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2.穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3.抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時需做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4.骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1.能指出4個穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項。15.肝膿腫穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

抽膿以治療肝膿腫或協(xié)助病因診斷。

(二)禁忌證

有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。

(三)用品

清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小沙袋1只、無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等按需要準備。

(四)操作方法

1.術(shù)前應(yīng)詳細了解有無出血傾向，并測出血、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間，如有異常應(yīng)暫緩施行，待糾正后再行穿刺。送血型及必要時交叉配合并備血。

2.應(yīng)向患者解釋穿刺目的，預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動作，以配合操作。有咳嗽或不安者，術(shù)前1h給可待因或地西泮。

3.術(shù)前應(yīng)行超聲檢查，明確膿腫的位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4.患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉。

5.穿刺針栓連接短膠管，用血管鉗夾閉。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾抽吸，助手持鉗協(xié)助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按上法于屏息時更換方向進行穿刺抽吸，一般3次為限。抽到膿液應(yīng)盡量抽盡，再用抗生素反復(fù)沖洗膿腔3～4次。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進行穿刺。

6.穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應(yīng)緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小沙袋。

(五)注意事項

1.一定要在患者屏息的情況下進行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導(dǎo)致大出血。穿刺深度一般以不超過6～8cm為妥。

2.當注射器抽滿膿液須卸下時，應(yīng)先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。

3.術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腹痛或內(nèi)出血征象，必要時緊急輸血，并外科會診。

4.穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。

5.為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生素等。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺針進入、膿液抽吸正確。

5.熟悉注意事項。16.中心靜脈置管的適應(yīng)證有哪些？

正確答案:答：中心靜脈置管的適應(yīng)證包括：①體外循環(huán)下各種心m管手術(shù)；②估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)；③嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救；④需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈藥物治療（化療、高滲、刺激性）；⑤經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器；⑥血液透析、血漿置換術(shù)；⑦外周血管穿刺困難；⑧危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測；⑨心導(dǎo)管檢查明確診斷。17.洗胃術(shù)

正確答案:(一)目的

1.解毒。

2.減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。

3.為某些手術(shù)做準備。

(二)用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤、液體石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗標本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備10000～20000ml，溫度25～38℃。

(三)操作方法

1.插胃管

(1)插胃管方法見本章胃插管術(shù)。

(2)證實在胃內(nèi)后，即可洗胃。

2.洗胃法

(1)漏斗洗胃法：

①將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時留標本送檢驗。

②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。當漏斗內(nèi)尚有少量溶液時，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時，可擠壓橡皮球加壓吸引。

③胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復(fù)灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：

①用注洗器或注射器清洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液200ml左右。

②再抽出棄去，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。

(3)自動洗胃機洗胃法：

①將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內(nèi)，將洗胃機上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。

②接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動“鍵，機器開始對胃進行自動沖洗，待沖洗干凈后，按“停機“鍵。

③洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助患者漱口，洗臉，整理用物。

(四)注意事項

1.吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃；

2.當中毒物性質(zhì)不明時，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃；

3.每次灌入量不能過多，以300～500ml為限，以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)；

4.洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃；洗胃過程中隨時觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化，并做好詳細的記錄。

(五)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.插胃管時操作熟練、正確。

3.熟練掌握各種洗胃方法。

4.熟悉注意事項。18.環(huán)甲膜穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；緩解喉梗阻；濕化痰液。

(二)禁忌證

有出血傾向。

(三)用品

7～9號注射針頭或用做通氣的粗針頭，無菌注射器，1%丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時準備支氣管留置給藥管。

(四)操作方法

1.術(shù)前準備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。

2.穿刺步驟

(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。

(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)消毒。

(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的進行其他操作。

(6)穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻。

(7)若經(jīng)針頭導(dǎo)入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。

(五)注意事項

1.穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。

2.必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。

3.注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出前應(yīng)防止喉部上下運動，否則容易扭傷喉部的黏膜。

4.注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管黏膜的刺激。

5.如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當延長。

6.術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2d即消失。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.患者體位正確。

3.消毒正確。

4.穿刺進針正確。

5.熟悉注意事項。19.處方書寫

正確答案:（一）要求

1．必須用藍黑墨水、碳素墨水或指定型號的圓珠筆筆芯，用中文或拉丁文書寫，字跡端正，清晰易認。中文與拉丁文不能混寫。處方不得涂改，必須修改時，在錯字上劃雙線，并在修改處近旁重新簽名或蓋規(guī)定的印章。

2．應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡（成人寫實足年齡，嬰幼兒寫實足月齡）、門診號及處方日期，住院病人還應(yīng)填寫病區(qū)、床號和住院號。

3．處方格式以每藥“兩行全量書寫法“為準，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格（含量、濃度）、數(shù)量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐（如皮內(nèi)試驗）等。

4．藥品及制劑名稱應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品通用名為準，原則上不得使用帶有藥廠標志的商品名，不得使用化學元素符號或縮寫。劑量應(yīng)參照藥典或藥品說明書進行處置。

5．藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫，計量單位符合國家規(guī)定：固體以g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、U（國際單位）為單位，液體以ml（毫升）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、栓劑、顆粒劑以片、丸、粒、包為單位，或在阿拉伯數(shù)字右上角標“#“為標識單位；注射劑以g（克）、毫克(mg)等為單位，部分液體制劑采用在藥名前標注百分濃度、藥名后標注容積的方式（如：10%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液1OOml等），復(fù)方制劑可不寫含量，標以支、安瓿、瓶或毫升(ml)。劑量中有“單位“時不得以“U“表示。

6．用法應(yīng)先注明“用法“二字，后寫肌內(nèi)注射、靜脈滴入或口服等。外用藥必須注明用藥部位；粉劑應(yīng)注明藥品與水的配制比例。

7．每張?zhí)幏介_藥一般不超過3種，口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張?zhí)幏?。處方中每一藥名須另起一行，藥物按主藥、輔藥、矯正藥及賦形的先后次序排列。

8．毒性藥、麻醉藥品（含成癮藥品）應(yīng)用紅色專用處方，精神藥品使用單獨處方，處方劑量按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9．普通內(nèi)服藥一般開3d量，慢性病不得超7d量（另有規(guī)定者除外）；毒麻藥品不得超過2d劑量。急診處方須在處方右上角注明“急“字或加蓋急字章，藥量以3d為限。

10.醫(yī)師、藥劑人員均要簽全名；無處方權(quán)的進修生或?qū)嵙曖t(yī)師開的處方，應(yīng)由帶教的醫(yī)師審簽后方能生效。

（二）處方書寫示范

例1

例220.醫(yī)囑的書寫規(guī)范

正確答案:醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達方式，是由經(jīng)主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上；現(xiàn)在國內(nèi)許多醫(yī)院、特別是軍隊醫(yī)院在采用計算機寫作醫(yī)療文書的同時，也應(yīng)用計算機下達臨床醫(yī)囑，然后由護士在醫(yī)院局域網(wǎng)上處理醫(yī)生下達的醫(yī)囑，并打印成執(zhí)行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計算機醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運行的。

1．凡有關(guān)住院病人的醫(yī)療護理等任何工作，所有一舉一動，必須先開醫(yī)囑．爾后方能執(zhí)行（搶救情況除外）。

2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間均應(yīng)由醫(yī)師下達。

3．開醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內(nèi)容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。

4．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，書寫醫(yī)囑要求字跡清晰，不得潦草。

5．每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。

6．下達醫(yī)囑時，按時間先后順序連續(xù)書寫，不能留空行。如頁尾空間不足以開出復(fù)合醫(yī)囑，應(yīng)以斜貫藍線將頁尾空間劃去，在次頁另開。

7．手寫醫(yī)囑寫好后不得涂改或增補；必須取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時間。

8．一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達頭口醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一篇。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即時據(jù)實補記醫(yī)囑。

9．醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)類別，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療。

10．長期醫(yī)囑：有效時間24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

11．臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。

12.備用醫(yī)囑：分為臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）與長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）兩類；前者僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效；后者有效時間在24h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。

13.醫(yī)囑中對藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無適當譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學分子式或元素符號。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時間等必須交代清楚，不得半點含糊，以免執(zhí)行時發(fā)生差錯，釀成惡果。

14.在停止包含多種藥物的復(fù)合醫(yī)囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項。

15.開好醫(yī)囑后，必須認真地自行審查1遍，嚴防差錯。

16.凡屬臨時醫(yī)囑，如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢，必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時間并簽名，同時向護士聲明，以免重復(fù)執(zhí)行。

17.無處方權(quán)醫(yī)師所開醫(yī)囑，必須經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽字，否則護士不予執(zhí)行。

18.凡遇手術(shù)以后、分娩以后、轉(zhuǎn)科以后，應(yīng)將術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前的醫(yī)囑全部停止，重新另開術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。21.阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化有哪些異同？

正確答案:答：阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化特征見表3-4-2。22.儀表和禮節(jié)

正確答案:醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，也能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢的態(tài)度，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔憂或恐懼。23.顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)

正確答案:1.適應(yīng)證

對腦功能的選擇性監(jiān)測。

2.用品

壓力換能器，數(shù)字顯示儀，連接裝置。

3.操作方法

(1)開放測壓法：用針頭直接穿刺腦室或腦池測定顱內(nèi)壓。此方法因?qū)⒛X脊液引流到顱外，故有一定誤差。

(2)閉合測壓法：應(yīng)用壓力換能器測壓，可以不使腦脊液流出，此類方法比較準確，依據(jù)換能器放置的位置不同可測得不同的壓力，如腦室內(nèi)壓、硬腦膜下壓、硬腦膜外壓、腦脊液壓和腦組織壓。臨床多用硬腦膜外壓，即在硬腦膜表面放置換能器測壓，感染機會少可以長期使用。

4.質(zhì)量要求

(1)正確連接換能器和顯示儀。

(2)操作要規(guī)范。24.問診的內(nèi)容

正確答案:（一）一般項目

包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。

（二）主訴

是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！?/p>

（三）現(xiàn)病史

是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程?？稍诓∪酥髟V的基礎(chǔ)上進一步詳細詢問。主要內(nèi)容有以下幾個方面：

1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急?；疾r間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計。

2．主要癥狀的特點要詳細詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。

3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。

4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。

5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問。

6．診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應(yīng)等。

7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對全面估計預(yù)后及制訂輔助治療是十分有用的。

（四）既往史

1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。

（五）系統(tǒng)回顧

1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。

（六）個人史

1．社會經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟狀況及業(yè)余愛好。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

3．習慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎等。

（七）婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。

（八）月經(jīng)史

包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

（九）生育史

包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況。

（十）家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。25.24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義是什么？

正確答案:答：24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義：①診斷患者有無高血壓，有助于篩選臨界高血壓及輕度高血壓；②診斷“白大衣高血壓”；③預(yù)測高血壓患者有無靶器官損害；④評價高血壓患者降壓治療的療效，指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇。26.問題類型

正確答案:1．一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服？“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再側(cè)重地追問一些具體問題。

2．特殊問題用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)。如“你何時開始腹痛呢？““你腹痛有多久了？““你的疼痛是銳痛還是鈍痛？“提示特殊問題要求獲得的信息更有針對性。

為了系統(tǒng)有效地獲得準確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。

詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“（一般提問）

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒（指痛的地方），在肚臍的上方?！?/p>

詢問者：“請告訴我，你痛的情況?！埃ㄒ话闾釂枺?/p>

病人：“哦，太糟了?！?/p>

詢問者：“疼痛像什么樣？“（直接提問）

病人：“燒灼樣“。

詢問者：“痛在深處還是在表面？“（直接選擇提問）

病人：“相當深?！?/p>

詢問者：“痛的部位有變動嗎？“（直接提問）

病人：“不“。

詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害？“（直接提問）

病人：“吃飯后疼痛加重?！?/p>

詢問者：“哪些情況使疼痛減輕？“（直接提問）

病人：“空肚子時“。

開始提問時，應(yīng)避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費時。27.哪些情況下不適合行胃鏡檢查？

正確答案:答：①休克、昏迷等危重狀態(tài)。②神志不清、精神失常，不能合作者。③食管、胃、十二指腸穿孔急性期。④嚴重咽喉疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主動脈瘤及嚴重頸胸段脊柱畸形者。⑤急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病一般暫緩檢查；慢性乙、丙型肝炎或病原攜帶者、AIDS患者應(yīng)具備特殊的消毒措施。⑥嚴重心肺疾患，如嚴重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、嚴重呼吸衰竭及支氣管哮喘發(fā)作期等。輕癥心肺功能不全不屬禁忌，必要時酌情在監(jiān)護條件下進行，以策安全。28.骨骼檢查

正確答案:（一）脊柱

受檢者取坐位或立位。

1．脊柱彎曲度

(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于類風濕脊椎炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。

2．頸椎活動度

(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。

(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。

(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。

(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。

3．腰椎活動度

(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。

(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。

(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。

(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。

(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進行被動運動以判斷頸椎、腰椎活動度。

(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈、后伸及左右側(cè)彎各45°，旋轉(zhuǎn)60°；腰椎在臀部固定時，可前屈45°、后伸35°、左右側(cè)彎各30°、旋轉(zhuǎn)45°；胸椎活動度很小；骶椎幾乎不活動。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤，脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。

4．脊椎壓痛與叩擊痛

(1)壓痛：檢查者用右手拇指自上而下逐個按壓每一脊椎棘突。正常人脊椎無壓痛。

(2)叩擊痛：①直接叩診法：用叩診錘或手指（右手中指）直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎；②間接叩擊法：受檢者取端正的坐位．檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛；③正常人脊椎無叩擊痛。脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤突出時，可有壓痛、叩擊痛。

（二）四肢

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。

1．形態(tài)

(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指（趾）、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。

(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風濕關(guān)節(jié)炎，也見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。杵狀指（趾）多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌；手掌魚際處深部毛細血管擴張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲乐厣n白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。

2．浮髕試驗若膝關(guān)節(jié)腫脹時應(yīng)做此試驗，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余4個手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。

(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。

（三）運動功能

囑受檢者主動進行以下運動，如不能完成，則協(xié)助其進行被動運動。

1．指關(guān)節(jié)運動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屆時可以緊握成拳。

2．腕關(guān)節(jié)運動

(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運動。

(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運動。正常腕關(guān)節(jié)伸約40°。屈50°～60°。

3．肘關(guān)節(jié)運動囑受檢者盡量主動屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運動。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。

4．肩關(guān)節(jié)運動囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。

5．髖關(guān)節(jié)運動

(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運動。

(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運動。

(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。

6．膝關(guān)節(jié)運動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達180°，屈時小腿后部可與股后部相貼。

7．踝關(guān)節(jié)運動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻（足底朝向人體中線運動）和外翻（足底離開人體中線的運動）運動。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當以上各關(guān)節(jié)不能達到各自的活動幅度時，為關(guān)節(jié)運動受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。29.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.急性膿胸。

2.胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3.張力性氣胸。

(二)禁忌證

1.結(jié)核性膿胸。

2.有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置、瓶座1個、胸腔閉式引流包、手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，需同時作準備。

(四)操作方法

1.患者取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標記。

2.常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3.先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

(五)注意事項

1.術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2.每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3.如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4.定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2.患者體位擺放正確。

3.引流前穿刺確定最低引流位置。

4.引流管伸入胸腔之長度及固定正確。30.鼓勵病人提問

正確答案:問診時，讓病人有機會提問是非常重要的，因為病人常有些疑問需要再解釋，同時，也會想起一些在詢問者特殊提問前不曾想到的新問題。

詢問者應(yīng)明確地給病人機會，鼓勵他提問或討論問題。例如：詢問者應(yīng)對病人說明，如有疑問或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問題有關(guān)的更多信息，就請大膽地談，通常是在每個主要項目交談結(jié)束時進行，問診末了再重復(fù)。31.戰(zhàn)地救護五大技術(shù)

正確答案:(一)通氣技術(shù)

通氣障礙的主要表現(xiàn)有：早期傷員出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼扇動，出汗，呼吸呈吸氣時間大于呼氣時間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時出現(xiàn)三凹征。此時。呼吸呈淺快樣改變。隨后出現(xiàn)脈搏細弱，血壓下降以至于測不到，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失等。如不及時搶救，可出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致死亡。通氣障礙發(fā)生后應(yīng)依據(jù)氣道阻塞的不同原因用相應(yīng)的方法以恢復(fù)呼吸道的通氣。

1.異物阻塞咽喉部

對于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內(nèi)積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時，立即改變體位，采取端坐前傾位，側(cè)臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復(fù)位固定，將舌向前拉，對昏迷的傷員應(yīng)將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。

2.血腫、組織水腫壓迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通氣導(dǎo)管通氣。

(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內(nèi)，仍覺通氣不足時可同時插入多個粗針頭，隨后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

(3)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)：因通氣障礙而瀕死的傷員可行此術(shù)，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。

(4)緊急氣管切開術(shù)：僅在非常緊急的情況下使用，即使用當前可以使用的物品切開氣管，維持暫時的通氣。具備條件時及時更換正規(guī)套管。

(5)快速氣管切開術(shù)：采用快速氣管切開器完成手術(shù)。為了傷員的安全運送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預(yù)防性氣管切開術(shù)。

3.呼吸道誤吸

及時吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對昏迷、休克之誤吸者應(yīng)迅速做氣管切開。對于昏迷傷員，有條件時應(yīng)留置胃管，吸出胃內(nèi)容物。

4.呼吸道燒傷水腫

應(yīng)迅速做氣管切開，通過氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。

5.質(zhì)量要求

(1)掌握通氣障礙的表現(xiàn)。

(2)對異物阻塞的傷員首先應(yīng)解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉緊急通氣術(shù)及氣管切開術(shù)。

(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。

(二)止血技術(shù)

肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時間內(nèi)將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，因此及時、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法有以下幾種：

1.指壓止血法

主要是用手指壓住搏動性出血傷口近側(cè)的動脈，將動脈壓在深部的骨骼上，以達到止血的目的，此方法主要適用于短時間內(nèi)控制動脈血流，但因四肢動脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無法持久，故隨即應(yīng)采用其他的止血方法。

2.壓迫包扎止血法

一般中小動脈、靜脈和毛細血管損傷出血可用這種方法止血，把急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無急救包時也可以用清潔的布類織物適當?shù)匕７罅弦獕|厚，血管表淺的部位，也應(yīng)有敷料的保護，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應(yīng)。包扎壓力適當，均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠側(cè)淺動脈正常搏動為原則，同時應(yīng)該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現(xiàn)象。

3.填塞止血法

用于肌肉、骨端等滲血，用無菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。

4.屈曲關(guān)節(jié)止血法

多在肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，并且證實無骨關(guān)節(jié)損傷時才能采用此法，在肘窩或胴窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動脈達到止血的目的。

5.簡易綁扎止血法

(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當勒緊止血。

(2)絞棒止血法：緊急情況沒有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結(jié)，絞棒插在圈內(nèi)并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。

6.止血粉、止血紙、止血栓止血法

依據(jù)創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。

7.止血帶法

(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時不能松脫尾端，否則將導(dǎo)致止血過程失敗。

(2)應(yīng)用指征：應(yīng)嚴格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。

(3)注意事項：

①必須做出顯著的標志，注明和計算時間，優(yōu)先后送傷員；

②連續(xù)阻斷血流一般不得超過一個小時，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔一個小時放松1～2min；

③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應(yīng)墊有襯墊；

④止血帶應(yīng)靠近傷口。

8.質(zhì)量要求

(1)對出血能正確選擇合適的止血方法。

(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。

(3)熟悉止血帶止血法的注意事項。

(三)包扎技術(shù)

1.包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進行包扎。

2.包扎方法主要有繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時要注意繃帶的起點、止點、著力點和走行方向順序。三角巾包扎使用時應(yīng)先撕開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來。

3.注意事項

(1)包扎前要充分暴露傷口，動作要輕快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎傷口位置要準確。打結(jié)時要注意避開傷口。

(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。

(4)包扎時動作要輕柔，壓力適當，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。

(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內(nèi)臟，不可輕易還納。

4.質(zhì)量要求

(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事項。

(四)固定技術(shù)

1.固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標準的預(yù)制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。

2.固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當?shù)奈恢?，固定于夾板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠和近的兩個關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。如無固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。

3.注意事項

(1)臨時固定只要求大體復(fù)位，不必追求完全復(fù)位。

(2)傷口有出血的應(yīng)該先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊柱骨折時應(yīng)就地固定，四肢骨折應(yīng)先固定近端，再固定遠端。

(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應(yīng)直接接觸皮膚，應(yīng)在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。

(5)對開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內(nèi)，以免增加污染。

(6)固定后，應(yīng)給予標志，迅速后送。

4.質(zhì)量要求

(1)能夠正確合理選擇合適的材料。

(2)固定前盡可能對傷肢進行復(fù)位。

(3)掌握固定范圍。

(4)熟悉注意事項。

(五)搬運技術(shù)

1.搬運方法

(1)單人徒手搬運：主要包括單人匍匐搬運法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。

(2)雙人徒手搬運：坐椅式搬運法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運及多人徒手搬運，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運法。

(3)擔架搬運法：應(yīng)用制式擔架或臨時做成擔架對傷員進行轉(zhuǎn)移。

2.注意事項

(1)搬運傷員動作要輕快，搬運前盡可能地做好初步急救處理。

(2)搬運過程中要隨時注意傷員的傷情變化，出現(xiàn)緊急情況要處理后待傷情好轉(zhuǎn)再繼續(xù)轉(zhuǎn)移。

(3)擔架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時則頭在前，腳在后，下坡時頭部應(yīng)在后；盡可能保持擔架平穩(wěn)。

(4)遇有火力威脅或敵人空襲時，應(yīng)妥善保護傷員的安全。

3.質(zhì)量要求

(1)掌握單人、雙人及擔架搬運方法。

(2)對不同的傷員能選擇正確的搬運方法。

(3)熟悉注意事項。

(六)脊柱損傷人員的搬運

1.原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應(yīng)平穩(wěn)置于硬板上抬運，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。

2.操作方法

(1)使傷員兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側(cè)。

(2)由3～4人分別托傷員的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調(diào)動作，使傷員成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將傷員固定在硬板上，避免其左右轉(zhuǎn)動或移動。

(4)疑有頸椎骨折或脫位時，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置傷員于硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或布團以限制頭頸活動。

3.質(zhì)量要求

(1)搬運操作方法正確。

(2)能就地取材(木板床、硬質(zhì)平板擔架)。32.特殊檢查申請單的書寫

正確答案:特殊檢查包括應(yīng)用X線的各種檢查、超聲檢查、CT、MRI、放射性核素檢查、內(nèi)鏡檢查、心電圖、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等。

（一）書寫一般要求

1．各項檢查申請單應(yīng)依照表格規(guī)定項目逐項填寫；眉欄項目應(yīng)包括病人姓名、性別、年齡、門診號、聯(lián)系方式等內(nèi)容，住院病人還應(yīng)填寫病區(qū)、床號和住院號，復(fù)查者應(yīng)將前次檢查的編號和結(jié)果寫出，如心電圖號、X線號或CT檢查號等。

2．填寫一律使用藍黑墨水或規(guī)定型號的圓珠筆芯，字跡清楚，不得潦草、涂改，不應(yīng)出現(xiàn)杜撰字或錯別字。

3．申請X線、CT、MRI、超聲波、腦電圖、核素、病理等檢查項目，應(yīng)提供相關(guān)病史、陽性體征及相關(guān)的輔助檢查資料，列出檢查項目或部位（臟器），并陳述檢查目的及要求。

4．在臨床診斷欄目里，應(yīng)列出臨床診斷或提出待排除的診斷名稱，以供檢查者參考。

5．申請人簽全名或蓋印章，進修及實習醫(yī)師填寫的申請單應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名；同時應(yīng)正確標注申請日期。

6．急癥或病情危重者，須在申請單右上角注明“急“字；

7．特殊檢查要求，如X線檢查需要特定體位攝片，或患者行動不便、需要做床邊檢查等，應(yīng)在申請單上特別注明。

8．注意事項，即要求患者注意的問題，包括檢查前如何準備、檢查中如何配合、檢查后須注意的問題，均須在檢查申請單下方加以注明。

（二）常用特殊檢查申請單書寫要求及示范

1．心電檢查申請單書寫要求

(1)注意填寫簡要病史、陽性體征、有關(guān)化驗檢查結(jié)果及診斷；

(2)概要說明以下情況供心電圖檢查人員診斷時參考：①病史方面：有無高血壓病、冠心病、心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂、心律失常；②心臟用藥情況：有無應(yīng)用洋地黃、胺碘酮、β受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥；③介入手術(shù)史：有無接受PTCA+支架置入術(shù)、心臟永久起搏器安置術(shù)、射頻消融術(shù)等。

(3)急診或緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急“字；危重或不便活動者，可在申請單上注明“床邊檢查“，如有特殊要求可另注明。

(4)書寫示范：

①心電圖常規(guī)檢查申請單：

②動態(tài)心電圖檢查申請單：

2．X線檢查申請單書寫要求

(1)檢查申請者應(yīng)依照表格規(guī)定項目逐項填寫。

(2)再次檢查者須填寫前次X線片號，復(fù)查者應(yīng)簡要寫明前次檢查所見及病情變化，以供放射科醫(yī)師參考。

(3)特殊情況，如患者不能站立、敷料不能除去、患者不能移動、需要特定體位者等，應(yīng)加以注明。

(4)書寫示范：

①X線胸部平片申請單：

②上消化道氣鋇雙重造影檢查申請單

③結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查申請單

3．超聲檢查申請單書寫要求及示范

(1)簡要填寫與超聲檢查有關(guān)的癥狀、體征、檢驗及其他檢查結(jié)果。

(2)確切填寫臨床診斷，并說明申請檢查的目的。

(3)如系做胸腔或腹腔穿刺前的定位，宜說明穿刺擬采取的體位。

(4)B型超聲檢查申請單書寫示范：

4．影像檢查申請單書寫要求及示范

(1)簡要填寫與影像檢查(CT、MRI、DSA)有關(guān)的癥狀、體征、檢驗、超聲檢查等結(jié)果。

(2)如實提供既往影像檢查或院外檢查報告中的關(guān)鍵性描述，包括腫塊部位、大小、數(shù)目等信息。

(3)對于擬安排CT及DSA檢查的患者，應(yīng)注明下列情況：①患者有無腎衰竭、高血壓病、過敏體質(zhì)、心力衰竭、凝血功能障礙；②碘過敏試驗結(jié)果。

(4)對于擬安排MRI檢查的患者，應(yīng)注明下列情況：有無體內(nèi)金屬異物、心臟