室性心律失常的危險分層及評價方法課件

室性心律失常的危險分層及評價方法浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院陶謙民編輯課件室性心律失常的危險分層及評價方法浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院背景對于個人和家庭而言，因惡性室性心律失常導致的心臟性猝死完全可以稱之是一次“地震”！目前對于心臟性猝死的預測，雖然經(jīng)過了四十多年的努力，仍然沒有實質性的、確切有效的方法。我們只是通過檢出高危人群，預防性應用ICD，盡力去避免不幸的發(fā)生。編輯課件背景對于個人和家庭而言，因惡性室性心律失常導致的心臟性猝死完其實，在我們的身邊，經(jīng)常在出現(xiàn)……編輯課件其實，在我們的身邊，經(jīng)常在出現(xiàn)……編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件圖動態(tài)心電圖記錄的心臟性猝死編輯課件圖動態(tài)心電圖記錄的心臟性猝死編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件非侵入性檢查評估方法心電學及相關檢查是對室性心律失常危險分層的常用方法。常規(guī)12導聯(lián)心電圖、心電圖運動試驗、動態(tài)心電圖用以確定心律失常的診斷，QT間期的改變、ST改變、T波電交替等反映復極的影響，對某些狀況下的危險分層具有重要意義。T波電交替是唯一能判斷是否發(fā)展到致命性室性心律失常的危險分層指標（IIa類推薦、A級證據(jù)）；信號平均心電圖、心率變異、壓力反射敏感性及心率紊亂僅能作為不十分可靠的檢測技術指標推薦（IIb類推薦、B級證據(jù)）編輯課件非侵入性檢查評估方法心電學及相關檢查是對室性心律失常危險分層MicrovoltT-wavealternanstestingforventriculararrhythmiariskstratification

T-wavealternanstest'sprognostichorizonexceedstwoyearsinanalysis

Thefindingaddressesapersistingquestionaboutthetestusedtoscreencandidatesforprimary-preventionICDs:ifit'snegative,howsoonshoulditberepeated?(ChanPSetal.AmJCardiol2008;102:280-284.)Coulditbethateasy?Clinical-riskscoremayfurtherstratifylow-LVEFICDcandidatesAretrospectiveanalysisofnoneotherthantheMADIT-2trialidentifiedfivefamiliarmarkersthatcouldpotentiallybeusedtoscreenoutpost-MI,low-LVEFpatientsunlikelytoneedthedevices.(GoldenbergIetal.JAmCollCardiol2008:51:288-296.)Markersofautonomictoneadvanceinpost-MIriskassessmentsIntwostudies,long-termprognosticmeasuresincludedbaroreflexsensitivity,heart-ratevariability,andheart-rateturbulence.Onefoundthattheriskassessmentdidn'tpredictCVeventsunlessitwasperformedlaterthanusual,10to14weeksaftertheMI.(DeFerrariGMetal.ExnerDVetal.JAmCollCardiol2007;50:2285-2290,2275-2284.)Trial'smixedmessagechallengesTWAtest'simageforpredictingsudden-deathriskAmountainofdatasupportsarisk-stratificationroleformicrovoltTWAtestingincandidatesforprimary-preventionICDs,sohowcouldtheMASTER1trialsuggestthatitdoesn'tpredictlife-threateningventriculararrhythmiasinpost-MIpatientswithpoorLVfunction?(AmericanHeartAssociation2007ScientificSessions.)MASTERI:DisappointmentforT-wavealternanstestingThetestdidnotpredictlife-threateningventriculartachyarrhythmiceventsinpatientswithMADIT-2criteriaforICDimplantationandthereforeshouldnotbeusedtostratifyICDuseinthisgroup,researcherssaid.(AmericanHeartAssociation2007ScientificSessions.)ALPHAstrengthenscaseforTWAriskstratificationinnonischemicHFTherandomizedtrialaddstolimiteddatasuggestingthattheT-wave-alternanstestcansharpentheselectionofpatientsmostlikelytoneedICDsforprimaryprevention.(Salerno-UriarteJAetal.JAmCollCardiol;publishedonlinebeforeprintOctober29,2007.)編輯課件MicrovoltT-wavealternanstes侵入性檢查評估方法心臟電生理檢查（EP）是通過記錄基礎狀態(tài)和應用藥物時心內(nèi)電刺激對心律的影響，用以評估室性心律失常并對SCD進行危險分層，用以記錄VT是否可誘發(fā)、指導射頻消融治療、評價藥物療效、VT再發(fā)及SCD的發(fā)生風險、評估心律失常是否是暈厥的原因及ICD治療的適應證。編輯課件侵入性檢查評估方法心臟電生理檢查（EP）是通過記錄基礎狀態(tài)和左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素1

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..

LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高LVEF與SCA編輯課件左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險SCA的高危因素包括：LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征任何上述因素的疊加將增加SCA的危險編輯課件SCA的高危因素包括：編輯課件CHF并發(fā)室性心律失常的危險分層基礎心臟病對室性心律失常危險分層的影響，在沒有器質性心臟病的患者中，盡管有室性早搏或非持續(xù)性室速，但總的來說預后良好。有研究顯示，頻發(fā)室性早搏與非持續(xù)性室速是冠心病猝死的獨立預測因素，肥厚型或擴張型心肌病伴有非持續(xù)性室速患者SCD發(fā)生率高，小于40歲的肥厚型心肌病患者，如有異常血壓反應，則易發(fā)生SCD，如肥厚型心肌病患者經(jīng)電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常，則易發(fā)生SCD。心功能不全對室性心律失常危險分層的影響室性心律失常發(fā)生猝死風險與左室功能不全程度相關，若患者伴有心功能不全，尤其是LVEF<0.30~0.40者，其長期預后很差。各種原因的心功能不全患者中，頻發(fā)、多源性室性早搏、非持續(xù)性室速都是SCD獨立危險因素。編輯課件CHF并發(fā)室性心律失常的危險分層基礎心臟病對室性心律失常危險CHF并發(fā)室性心律失常的危險分層(續(xù))類型不同的室性心律失常對危險分層的影響室性早搏最初的危險分層采用LOWN分級，但其過多強調(diào)了室性早搏本身，忽略了基礎心臟病變情況，導致了臨床醫(yī)生對室性早搏的過度治療。因此，室性早搏在危險分層中的價值需要結合基礎心臟病才有意義。心臟驟停幸存者及心肌梗死后的復雜室性早搏、心肌梗死后左室功能不全患者的無癥狀的非持續(xù)性室速及信號平均心電圖晚電位陽性均是預測SCD的獨立危險因子。自主神經(jīng)功能對室性心律失常危險分層的影響自主神經(jīng)功能紊亂是反映室性心律失常危險度的因素之一。檢測方法以心率變異、壓力反射敏感性表示，其特異性較低，需要與LVEF結合以提高陽性預測價值。編輯課件CHF并發(fā)室性心律失常的危險分層(續(xù))類型不同的室性心律失常編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.編輯課件盡管給予理想的藥物治療，1MERIT-HFStudyG編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件Casereports

——ICD一級預防病例介紹編輯課件Casereports

——ICD一級預防病例介紹編輯課件背景心臟性猝死的一級預防是指患者有發(fā)生持續(xù)性室速或室顫的危險，但尚未發(fā)生室速或室顫，也未曾發(fā)生心臟驟停復蘇，此時給患者植入ICD，以預防心臟性猝死的發(fā)生。根據(jù)ACC/AHA/HRS2008年指南，針對人群主要有心肌梗死病史的患者，以及冠心病心衰和非缺血性擴張型心肌病心衰的患者。在其他人群中，還包括HCM，ARVD/C和長QT綜合征等離子通道病的患者編輯課件背景心臟性猝死的一級預防是指患者有發(fā)生持續(xù)性室速或室顫我們的初步認識在國內(nèi)，因為眾所知曉的原因，ICD雖然得到了作用上的廣泛認可，但臨床應用的病例數(shù)一直與需要的情況有相當大的差距，即便是二級預防，也有相當大的阻力存在，對于一級預防的ICD應用，經(jīng)驗更顯得相對不足。我們在一級預防的應用中，對于合適的病例選擇，適應征的掌握，與病人和家屬的溝通，對病人的嚴密隨訪，有自己的粗淺的體會，結合病例的介紹，與同道一起分享。編輯課件我們的初步認識在國內(nèi)，因為眾所知曉的原因，ICD雖然得到了作病例1男性，63歲，尼日利亞人。因反復發(fā)作的胸悶、氣急，經(jīng)人介紹，不遠萬里來到我院求診。在當?shù)匕l(fā)現(xiàn)心臟增大，二尖瓣和主動脈瓣返流，以為可進行換瓣治療，收住我院心胸外科，檢查發(fā)現(xiàn)心臟明顯增大，左室彌漫性運動減弱，EF<25%，以擴張型心肌病轉入心內(nèi)科。編輯課件病例1男性，63歲，尼日利亞人。編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件病例2男性，51歲，浙江諸暨人。因反復發(fā)作胸悶、心悸、活動時氣急，在當?shù)卦\斷為擴張型心肌病，同時在24小時動態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（多源性），短陣室速，轉入我院心內(nèi)科。編輯課件病例2男性，51歲，浙江諸暨人。編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課